Opfølgning efter behandling for kroniske myeloide sygdomme

At sikre, at alle patienter, der er behandlet for kroniske myeloide sygdomme får udarbejdet en individuel opfølgningsplan, der tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Opfølgningsprogram for kroniske myeloide sygdomme.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden, der er involveret i behandling af patienter med kroniske myeloide sygdomme.

Målgruppen for opfølgning omfatter patienter med kroniske myeloide sygdomme.

Tilbage til top

Opfølgning/opfølgningsprogram: Planlagte indsatser eller kontakter efter afslutning af behandling. Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser.

Differentieret/individuel opfølgningsplan: Planen bekriver de indsatser, de sundhedsfaglige personer og den enkelte patient i fællesskab vedtager i en individuel plan for opfølgning. Planen dokumenteres og gøres således tilgængelig for patienten og sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere.

Systematisk behovsvurdering: En systematisk, overordnet vurdering, som identificerer patientens eventuelle problemer og behov for rehabiliterende og/eller palliative indsatser initialt, under og efter kræftbehandling. Behovsvurderingen foregår i samtale mellem sundhedsprofessionelle og patient/pårørende, og baseres på patientens egne, oplevede behov jf. Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft.

Tilbage til top

Planlægning af og samtale om opfølgning ved læge eller sygeplejerske

• Beslutning om og iværksættelsen af den individuelle opfølgningsplan vil være afhængig af den initiale behandlingsplan.
• Den videre opfølgningsplan drøftes med patienten og besluttes ud fra en sundhedsfaglig vurdering sammenholdt med patientens behov.
• Opfølgningsforløbet tager udgangspunkt i de vedtagne retningslinjer og indeholder således den generelle samt individuelt planlagte opfølgning efter den initiale behandling.
• Patienten inddrages i planlægningen af forløbet, og sikres information om:
  • den samlede opfølgningsplan
  • interval mellem evt. fastsatte opfølgningssamtaler
  • symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Opfølgningsplanen inkl. evt. fastsatte datoer gøres tilgængelig elektronisk i patientens journal, som patienten kan tilgå via Sundhed.dk eller Min Sundhedsplatform eller andre moduler i Sundhedsplatformen.

Skabelon for opfølgningsplan til patienten – og som epikrise til praktiserende læge (samt korrespondance til evt. hjemmesygeplejerske) med følgende obligatoriske indhold

• Dato for opfølgning.
• Dato for afslutning af opfølgningsforløb.
• Information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Vurdering af patientens evt. senfølger i henhold til 'Senfølger' i Opfølgningsprogram for kroniske myeloide sygdomme fra Sundhedsstyrelsen.
• Den sundhedsfaglige vurdering af behov for opfølgning sammenholdt med patientens egen behovsvurdering.
• Fælles konklusion og beslutning vedr. den fremadrettede plan.
• Henvisning til almene eller specialiserede tilbud i kommunalt regi eller hospitalsregi.
• Information om kontaktsted med tlf.nr. samt træffetid ved nye/ændrede symptomer, herunder tegn på recidiv.
• Navn på den sundhedsfaglige person, der har effektueret opfølgningsplanen.

Samtale om behovsvurdering ved sygeplejerske (eller anden relevant sundhedsfaglig person)

Behovsvurderingen tager udgangspunktet i Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft, som er kendt af patienten fra det initiale behandlingsforløb, hvor der har været foretaget behovsvurdering i følgende situationer:

• Ved den indledende sygeplejefaglige vurdering.
• I forbindelse med afslutning af behandling.
• Ved evt. statussamtaler, f.eks. ved ændring af patientens tilstand, ved skift i behandling eller i det hele taget, hvor det skønnes fagligt relevant.

Samtalen om behovsvurderingen udføres af en sygeplejerske eller anden relevant sundhedsfaglig person, der har gennemført uddannelsesforløb vedr. behovsvurdering under Center for HR i Region Hovedstaden.

Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering

• Behovsvurdering og opfølgningsplan dokumenteres i Sundhedsplatformen.
• Patienten får udleveret et print ved fremmøde i afdelingen.

Tilbage til top

• Center-, klinik- og afdelingsledelser, hvor patienter med kroniske myeloide sygdomme behandles, er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
• Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med kroniske myeloide sygdomme er ansvarlige for, at vejledningen følges.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen: Opfølgningsprogram for kroniske myeloide sygdomme, 2015
• Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft – del af samlet forløbsprogram for kræft, 2018
• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for kroniske myeloide sygdomme, 2016
• Danske Regioner: Skabelon fra Danske Regioner for den individuelle opfølgningsplan til den enkelte patient, 2015
• Region Hovedstaden: Rehabilitering og palliation ved kræft, 2014
• Danske Regioner: Notat om behovsvurdering, april 2015
• Dansk Selskab for Kronisk Myeloide Sygdomme. Kliniske vejledninger for diagnostik og behandling af kroniske myeloide sygdomme

Patientinformation:

• Forberedelsesskema - Støtte til livet med/efter kræft
• Bivirkninger og symptomer ved essentiel trombocytose (ET)
• Bivirkninger og symptomer ved kronisk myeloid leukæmi (CML)
• Bivirkninger og symptomer ved primær myelofibrose (PMF)
• Bivirkninger og symptomer ved polycytæmia vera (PV)

Tværregional vejledning:

• Min Sundhedsplatform - patientinvolvering, herunder videokonsultation via

Regional vejledning:

• Rehabilitering og palliation - vurdering af behov hos patienter med kræft

Tilbage til top

Bilag 1 - Opfølgning af patienter med kroniske myeloide sygdomme

Tilbage til top