Opfølgning efter behandling for brystkræft

At beskrive den opfølgning, der skal finde sted efter behandling af patienter med brystkræft. Indholdet i vejledningen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for brystkræft, juni 2018.

Vejledningen skal medvirke til sikring af, at alle patienter, der er behandlet for brystkræft, får tilbudt et opfølgningsprogram, der baserer sig på en individuel, faglig vurdering sammenholdt med patientens egen vurdering af behov for rehabilitering og palliation.

Denne samlede vurdering skal munde ud i en individuelt beskrevet opfølgningsplan til patienten.

Afdelinger på hospitalerne i Region Hovedstaden, som er involveret i behandling af patienter med brystkræft.

Vejledningen omhandler opfølgningsprogram for patienter, der er kirurgisk og/eller onkologisk behandlet for brystkræft, og som ikke har et kendt recidiv af sygdom.

Opfølgning: Planlagte indsatser/kontakter efter afslutning af behandling, dvs. primært operation evt. suppleret med efterbehandling (adjuverende) eller primært medicinsk behandling (neo-adjuverende). Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser, mens den individuelle plan beskriver de indsatser, det er fagligt besluttet at tilbyde den enkelte patient. 

Individuel opfølgningsplan: Plan for opfølgning, de sundhedsfaglige personer og patienten i fællesskab vedtager og som dokumenteres og gøres tilgængeligt for patienten og sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere.

Behovsvurdering: Kan varetages af alle sundhedsprofessionelle efter relevans og omfatter en vurdering af patientens individuelle behov af såvel fysisk, psykisk, social og eksistentiel karakter undervejs i forløbet. Behovsvurderingen skal således findes sted i både kirurgisk og onkologisk regi.

Opfølgningen finder sted i alle tre specialer: Diagnostik/Mammografi, Kirurgi og Onkologi.

Diagnostisk/mammaradiologisk opfølgning

Kvinder under 50 år:

Årlig klinisk mammografi indtil kvinden indgår i screeningsmålgruppen. Henvisning til undersøgelsen sendes af brystkirurger/onkologer.

Kvinder over eller lig med 50-79 år:

Indgår som hovedregel i mammografiscreeningsmålgruppen og tilbydes mammografiscreening hvert andet år.

Kvinder, der har fået brystbevarende operation:

Lumpektomerede kvinder skal 18 mdr. efter operationen have foretaget en klinisk mammografi. Her tager radiologen stilling til, om kvinden kan fortsætte i screeningsprogrammet (langt hovedparten) eller i en periode skal fortsætte med kontrol med klinisk mammografi. Dette drøftes og dokumenteres ved MDT-konference. Patienter i kirurgisk forløb afsluttes efter 12 måneder, hvorfor konklusionen på mammografien, dvs. hvordan patienten skal følges fremadrettet, skrives ind i mammografibeskrivelsen.

Henvisning til 18 mdr. klinisk mammografi og eventuelle efterfølgende kliniske mammografier fremsendes fra brystkirurgisk/onkologisk afdeling til mammaradiologisk afsnit på hhv. Herlev Hospital og Rigshospitalet i forlængelse af MDT-konferencen.

Kvinder, der har fået foretaget mastektomi:

Kvinder, der har fået foretaget unilateral mastektomi, følges som en del af mammografiscreeningsmålgruppen og håndteres på samme vis som kvinder, der ikke er behandlet for brystkræft.

Patienter, der har fået foretaget bilateral mastektomi screenes ikke.

Såfremt der ved screeningsmammografien findes tegn på recidiv/ny primær cancer, indkaldes kvinden via screeningsprogrammet efter de sædvanlige retningslinjer for klinisk mammografi på mammaradiologisk afsnit på hhv. Herlev Hospital eller Rigshospitalet og viderevisiteres til brystkirurgisk afdeling, hvis mistanken bekræftes/opretholdes eller afsluttes i radiologisk regi.

Det vil være et fåtal af kvinderne, der ikke kan følges i screeningsprogrammet, eksempelvis grundet meget tæt kirtelvæv (densitet 4) eller udtalte operations- og strålefølger, og hovedparten af disse må forventes senere at kunne indgå i screeningsprogrammet, når densiteten aftager over tid/efter kemobehandling og operations-og strålefølgerne aftager. Dette noteres i røntgenbeskrivelsen således henvisende afdeling kan være orienteret.

Der skelnes i ovenstående ikke mellem invasiv eller in situ cancer eller mellem høj- og lavrisikopatienter.

Undtagelse fra ovenstående: Kvinder med højpenetrante risikogivende genmutationer følges med årlig klinisk mammografi, også når de når screeningsalderen og må vedvarende henvises til dette.

Kirurgisk opfølgning

For alle opererede patienter.

Organisering

• 12 mdr. efter operation tages klinisk foto og patienten tilbydes en vurdering ved en enkelt samtale i kirurgisk regi. For patienter, der ikke skal have onkologisk efterbehandling, kan ansvaret for opfølgning ofte overgå til almen praksis efter 12 mdr.
• Opfølgningssamtalen varetages af opererende kirurg/kontaktlæge.
• Denne opfølgningssamtale efterfølges, såfremt patienten ikke også følges i onkologisk regi, af en samtale med sygeplejerske med udgangspunkt i patientens vurderede behov.
• Patienterne får udleveret Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft i forbindelse med svar på operation sammen med en tid til 1 års kontrol.

Opfølgningssamtale med læge

• Vurdering af patientens evt. senfølger i henhold til afsnit 3.2. Brystkræftspecifikke senfølger Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for brystkræft, juni 2018 inklusiv klinisk fotodokumentation.
• Evt. information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Ved mistanke om recidiv eller ny primær tumor: Patienten udgår af opfølgning og oprettes i nyt pakkeforløb.

Behovsvurdering ved sygeplejerske, se separat Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats ved brystkirurgisk behandling

Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft er kendt af patienten fra det indledende, kirurgiske behandlingsforløb, hvor der har været foretaget behovsvurdering i flg. situationer:

• Patienterne får udleveret Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft i forbindelse med svar på operation sammen med en tid til 1 års kontrol.
• F.eks. ved ændring af patientens tilstand, ved skift i behandling eller i det hele taget, hvor det skønnes fagligt relevant.

Opfølgningsplan til patienten med flg. forslag til obligatorisk indhold

• Dato for opfølgning.
• Dato for afslutning af kirurgisk opfølgningsforløb samt overgang til almen praksis eller fortsat opfølgning i onkologisk regi.
• Evt. udarbejdet information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Den sundhedsfaglige vurdering af behov for opfølgning sammenholdt med patientens egen behovsvurdering.
• Fælles konklusion og beslutning vedr. den fremadrettede plan.
• Henvisning til almene eller specialiserede tilbud i kommunalt regi eller hospitalsregi.
• Information om kontaktsted med telefonnummer samt træffetid ved nye/ændrede symptomer, herunder tegn på recidiv.
• Navn på den sundhedsfaglige person, der har effektueret opfølgningsplanen.

Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering

Dokumentation af opfølgningsplan og behovsvurdering sker i patientjournalen.

Såfremt patienten ikke selv medbringer det elektronisk tilgængelige materiale, får patienten udleveret et print ved fremmøde i afdelingen.

Onkologisk opfølgning

For patienter, der er:  

• Behandlet for tidlig operabel brystkræft (stadium I-II).
• Kurativt behandlet for lokalt fremskreden brystkræft (stadium III).
• Kurativt behandlet for lokalt- og/eller regionalt recidiverende brystkræft.

Patienterne vil typisk have modtaget onkologisk behandling i form af:

• Postoperativ strålebehandling (behandlingsvarighed 3-6 uger) og/eller
• (neo-)adjuverende kemoterapi (behandlingsvarighed 18-24 uger) og/eller
• (neo-)adjuverende HER2-rettet behandling (behandlingsvarighed 12 måneder) og/eller
• adjuverende antihormonel behandling (behandlingsvarighed 5-10 år).

1. Patienter, som ikke modtager adjuverende antihormonel behandling

Organisering

• Vurdering af patientens behov for rehabilitering og palliation, herunder afdækning af evt. senfølgeproblematikker varetages allerede i forbindelse med samtaler under behandlingsforløbet. Samtalerne tager afsæt i patientens behov og den faglige vurdering i henhold til Rehabilitering og Palliation ved kræft, hvor Forberedelsesskema - Støtte til livet med kræft er udleveret til patienten.
• Patienten kan overgå til opfølgningsforløbet 12 mdr. efter afsluttet behandling uanset om strålebehandling, kemoterapi eller HER2-rettet behandling er den sidst givne.
• Opfølgningssamtalen varetages efter de 12 mdr. af onkolog og/eller af sygeplejerske, afhængig af patientens behov og den faglige vurdering.

Opfølgningssamtale ved læge og/eller sygeplejerske, ud fra behov og faglig vurdering

• Vurdering af patientens evt. senfølger i henhold til afsnit 3.2. Brystkræftspecifikke senfølger i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for brystkræft, juni 2018.
• Evt. information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Ved mistanke om recidiv eller ny primær tumor: patienten udgår af opfølgning og oprettes i nyt pakkeforløb.
• Den videre opfølgningsplan drøftes med patienten og besluttes ud fra en sundhedsfaglig vurdering sammenholdt med patientens behov.
• Patienten introduceres til ’model for opfølgning’, i forbindelse med samtalen ved afslutning af behandlingsforløbet, se nedenfor.

Opfølgningsplan til patienten med flg. forslag til obligatorisk indhold       

• Evt. udarbejdet information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Den sundhedsfaglige vurdering af behov for opfølgning sammenholdt med patientens egen behovsvurdering.
• Fælles konklusion og beslutning vedr. den fremadrettede plan, herunder dato for første opfølgningssamtale og siden hen dato for første brevopfølgning.
• Henvisning til almene eller specialiserede tilbud i kommunalt regi eller hospitalsregi.
• Information om kontaktsted med tlf.nr. samt træffetid ved nye/ændrede symptomer, herunder tegn på recidiv.
• Navn på den sundhedsfaglige person, der har effektueret opfølgningsplanen.

Behovsvurdering ved sygeplejerske, se separat Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats ved onkologisk behandling

Der tages udgangspunkt i Forberedelsesskemaet - Støtte til livet med kræft, som patienten får udleveret i forbindelse med svar på operation.

Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering

Dokumentation af den samlede opfølgningsplan og behovsvurdering sker i patientjournalen.

Model for opfølgning

• Opfølgningen foregår årligt via elektronisk brev/henvendelse til patienten med udgangspunkt i behovsvurderingsskemaet.
• Patienten har til enhver tid mulighed for at kontakte den onkologiske enhed telefonisk eller elektronisk, (fremtidigt via de relevante moduler i Sundhedsplatformen, der også giver mulighed for en dialogbaseret kontakt) ved selvvurderet behov i opfølgningsforløbet m.h.p. en individuelt aftalt telefonisk eller ambulant konsultation.
• Skriftlig opfølgningsplan til patienten, se ovenfor.
• Såfremt brevopfølgning, ud fra en sundhedsfaglig vurdering, anses for utilstrækkelig, tilbydes opfølgning med opfyldelse af patientens individuelle behov i samråd med patienten.
• Varighed af brevopfølgning: 10 år fra afsluttet primærbehandling, eller til at patienten tilkendegiver ikke at have behov for yderligere opfølgning (ved ikke at ønske fortsat brevopfølgning).
• Nogle patienter tilbydes, på faglig indikation, opfølgning af længere varighed.
• Ved ophør af opfølgning skal patienten oplyses om ved nyopståede problemer at konsultere den praktiserende læge, som kan henvise til onkologisk afdeling ved behov.

2. Patienter, som modtager adjuverende antihormonel behandling

Organisering

• Opfølgningen af patienter, som ud over antihormonel behandling også modtager adjuverende kemoterapi og evt. HER2 – rettet behandling er det første år identisk med opfølgningen for patienter, som ikke modtager antihormonel behandling, det vil sige opfølgning i henhold til DBCG-retningslinier for opfølgning.
• Herefter vil patienten, i de fleste tilfælde, kunne følges ved læge- eller sygeplejerskekonsultation hver 6. måned eller et individuelt besluttet interval ud fra en sundhedsfaglig vurdering i samråd med patienten.
• Efter 5 års hhv. 10 års antihormonel behandling, drøftes og besluttes den videre opfølgningsplan med patienten på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering samt patientens behov.
• Patienten introduceres til "model for opfølgning" i forbindelse med samtalen ved afslutning af behandlingsforløbet, se afsnit under Patienter, som ikke modtager adjuverende antihormonel behandling.

Opfølgningssamtale og konsultation med evt. behovsvurdering ved sygeplejerske

• Der tages udgangspunkt i patientens egen vurdering af forekomst af bivirkninger til den antihormonelle behandling og evt. senfølger samt øvrige rehabiliterings- og/eller palliationsmæssige behov sammenholdt med den sundhedsfaglige vurdering, som er kendt af patienten fra det indledende, kirurgiske behandlingsforløb og/eller fra det onkologiske behandlingsforløb.
• Vurdering af compliance/adherence.
• Udlevering af medicin.
• Ved afslutning af 5 års hhv. 10 års antihormonel behandling, introduceres patienten til "model for opfølgning", se afsnittet ovenfor.
• Evt. information om symptomer, som patienten fremadrettet bør reagere på.
• Den videre opfølgningsplan drøftes med patienten og besluttes ud fra en sundhedsfaglig vurdering sammenholdt med patientens behov.
• Ved mistanke om recidiv eller ny primær tumor: patienten udgår af opfølgning og oprettes i nyt pakkeforløb.

Dokumentation og udlevering af patientens samlede opfølgningsplan og behovsvurdering

Der henvises til afsnittet Patienter, som ikke modtager adjuverende antihormonel behandling.

Behovsvurdering ved sygeplejerske, se separat Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats ved onkologisk behandling

Der henvises til afsnittet Patienter, som ikke modtager adjuverende antihormonel behandling.

Samarbejdet med almen praksis

Ved afslutning af et behandlingsforløb, hvor opfølgning hos praktiserende læge, i samråd med patienten, vurderes nødvendig, sendes epikrise eller korrespondancemeddelelse til den praktiserende læge.

Epikrisen indeholder oplysninger om forløbet og en beskrivelse af patientens behov for opfølgning samt hvornår i almen praksis.

Praktiserende læge kan via Sundhed.dk få oplysninger om kriterier for henvisning til hhv. almen og specialiseret rehabiliteringsforløb samt evt. symptomer på recidiv af sygdom og henvisning til pakkeforløb på ny.

Tilbage til top

• Center-, klinik- og afdelingsledelser, hvor patienter med primær brystkræft behandles er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
• Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med primær brystkræft er ansvarlige for, at vejledningen følges.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for brystkræft, juni 2018
• Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, juli 2018
• Sundhedsstyrelsen: Notat om behovsvurdering, 2014
• Danske Regioner: Skabelon for den individuelle opfølgningsplan til den enkelte patient, 2015
• Generisk model for behovsvurdering
• Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG): Kliniske retningslinjer

Patientinformation:

• Forberedelsesskema - Støtte til livet med kræft
• Bivirkninger og symptomer ved brystkræft

Tilbage til top

Bilag 1 - Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats ved onkologisk behandling

Bilag 2 - Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats ved brystkirurgisk behandling

Tilbage til top