Opfølgning efter behandling for øvre mave-tarmkræft

At beskrive opfølgningen for patienter, der skal finde sted efter den initiale behandling for kræft i øvre mave-tarm. Samt sikre at alle patienter, der er behandlet for kræft i øvre mave-tarm, som minimum får en vurdering efter den initiale behandling, der baserer sig på en individuel, faglig vurdering sammenholdt med patientens egen vurdering af behov for rehabilitering og palliation. Den individuelle plan for opfølgning udarbejdes af en læge i samarbejde med patienten og evt. pårørende. 

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden, der er involveret i behandling af patienter med kræft i øvre mave-tarm. En del af opfølgningen foregår i almen praksis og de tilbud, der er i kommunalt regi. Vejledningen beskriver ikke direkte disse tilbud.

Målgrupperne for opfølgningen omfatter følgende patientgrupper:

• Patienter med kræft i bugspytkirtel og tolvfingertarmsområdet
• Patienter med kræft i galdevejene
• Patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk
• Patienter med primær leverkræft
• Patienter med tyktarmskræftmetastaser i leveren.

Tilbage til top

Opfølgning: Planlagte indsatser eller kontakter efter afslutning af den initiale behandling. Opfølgningsprogrammet for en specifik kræftsygdom beskriver den samlede vifte af indsatser.

Individuel plan: Den individuelle plan indeholder de indsatser, det er fagligt besluttet at tilbyde den enkelte patient og som kan variere.

Behovsvurdering: Omfatter en vurdering af patientens individuelle behov for rehabilitering og palliation. Vurderingen skal tage afsæt i forberedelsesskemaet Støtte til livet med kræft jf. vejledningen Rehabilitering og palliation - vurdering af behov hos patienter med kræft

Tilbage til top

Indholdet i vejledningen er fastlagt med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Opfølgningsprogram for kræft i øvre mave-tarm. 

Samtale om individuel opfølgning ved afslutning på den initiale behandling

Ved afslutning på den initiale behandling afholdes en samtale, hvor der i dialog med patienten og evt. pårørende samtales om:

• Behandlingsforløb
• Formål med opfølgningen
• Hvem skal varetage opfølgningen
• Information om særlige alarmsymptomer, se Symptomer efter behandling for kræft i øvre mave-tarm.
• Information om mulige senfølger
• Fælles beslutningstagning om det videre forløb og dokumentation af dette i patientjournalen
• Den individuelle plan for opfølgning udleveres skriftligt, se Plan for behandling og opfølgning efter kræft i øvre mave-tarm.

Forberedelsesskemaet Støtte til livet med kræft udleveres jf. flowcharts, se bilag 1, bilag 2, bilag 3 og bilag 4. Skemaet skal bruges i forbindelse med opfølgningssamtaler på hospitalet; kirurgisk eller onkologisk afdeling og kan bruges som forberedelse til samtaler hos praktiserende læge. Den videre opfølgning består, afhængig af diagnose, dels af kontrol for evt. recidiv, og dels af individuelt planlagte opfølgningssamtaler. Opfølgningen tilrettelægges tværfagligt og sammenhængende med udgangspunkt i de nedenfor opridsede rammer og patientens præferencer og ønsker.

Recidivkontrol, metoder og hyppighed for patienter, der er radikalt opereret

Patienter med kræft i bugspytkirtlen

Patientgruppen ses til klinisk undersøgelse 9, 12, 18, 24 måneder efter operationen, dvs. når adjuverende kemoterapi er afsluttet, på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet. Patienterne bliver endvidere fulgt tæt i perioden mellem operation og adjuverende kemoterapi i kirurgisk regi, hvor sygeplejeambulatoriet kontakter patienten mindst én gang ugentligt, og patienten får 1-3 samtaler med en diætist. Patienten kommer til svar på histologi i lægeambulatoriet.

Der er i opfølgningsforløbene fokus på kirurgiske senfølger, undervisning i alarmsymptomer og overgangen fra aktiv behandling til opfølgning efter kræftbehandling. Når opfølgningsprogrammet er afsluttet, eller patienten får konstateret recidiv, så kan patienten tilbagehenvises til stamafdeling, dvs. gastroenhed eller kirurgisk afdeling i Region Hovedstaden eller Region Sjælland.

Ved klinisk mistanke om recidiv tages blodprøver og CT-scanning. Hvis recidiv opdages, henvises til stamafdeling og evt. til Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital eller afdeling i Region Sjælland til pallierende kemoterapi. Stamafdeling foretager fornyet behovsvurdering og koordinerer det videre palliative behandlingsforløb i samarbejde med en palliativ afdeling. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 1: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (radikalt opereret og adj. forløb).

Patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk

Patientgruppen ses til klinisk undersøgelse og blodprøvekontrol 4, 8, 12, 18, 24 måneder efter afsluttet adjuverende kemoterapi. Ved klinisk mistanke om recidiv foretages henvisning til relevante undersøgelser, endoskopisk undersøgelse og billeddiagnostik (CT/UL eller PET/CT).  De kliniske kontroller foregår på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet.

I forbindelse med overgang til opfølgning planlægges etablering af patientgruppe i et samarbejde mellem kirurgiske og onkologiske sygeplejersker i regi af Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik C’s sygeplejeambulatorium med fokus på kirurgiske senfølger og erfaringsudveksling.

4, 8, 12, 18 og 24-måneders besøget foretages ligeledes i Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik C’s sygeplejeambulatorium med fokus på kirurgiske senfølger og undervisning i alarmsymptomer.

Patienter opereret i Thoraxkirurgisk Klinik på Rigshospitalet, der ikke henvises til onkologisk efterbehandling, følges i thoraxkirurgisk regi med ambulant kontrol 1, 6, 12, og 24 mdr. derefter efter behov.

Behovsvurdering foretages som en del af opfølgningsprogrammet. Den initiale behovsvurdering foretages i Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik C’s sygeplejeambulatorium ca. 3 uger efter operationen. Hos patienter, der skal have efterbehandling foretages behovsvurdering i Onkologisk Klinik på Rigshospitalet i forbindelse med den adjuverende kemoterapi. Ved afslutning af efterbehandling udføres ny behovsvurdering ved plejeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Klinik. Herefter foretages behovsvurdering i opfølgningsprogrammet ved skift af behandling/ved behov se bilag 3: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk (kurativ konkomitant kemo- og stråleterapi) og bilag 4: Flowchart– Behovsvurdering hos patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk (perioperativt forløb). For skematisk oversigt over opfølgningsforløbet se bilag 5: Oversigt over behandlings- og opfølgningsforløb ved kræft i spiserør, mavemund og mavesæk.

Patienter med kræft i tolvfingertarmen 

Patientgruppen ses efter 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 60 måneder til klinisk kontrol, blodprøver og CT-scanning af thorax og abdomen på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet.

Når opfølgningsprogrammet er afsluttet, eller hvis patienten får konstateret recidiv, så kan patienten henvises til stamafdelingen. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 1: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (radikalt opereret og adj. forløb).

Patienter med kræft i galdeveje

Patientgruppen ses efter 3, 6, 9, 12, 18, 24 måneder til klinisk kontrol på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet. Herefter henvises til stamafdeling, dvs. gastroenhed eller kirurgisk afdeling i Region Hovedstaden eller Region Sjælland.

Ved klinisk recidiv mistanke tages blodprøver og CT-scanning på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet. Hvis recidiv opdages, henvises til stamafdeling og evt. Onkologisk Afdeling på Herlev Hospital eller i Region Sjælland til pallierende kemoterapi. Stamafdeling foretager fornyet behovsvurdering og koordinerer det videre palliative behandlingsforløb i samarbejde med en palliativ afdeling. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 1: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (radikalt opereret og adj. forløb).

Patienter med primær leverkræft

Patientgruppen ses efter 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 60 måneder til klinisk kontrol, blodprøver, CT- eller MR-scanning af lever. Første kontrol foregår på Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet og for patienter fra Region Hovedstaden med afsluttet onkologisk og kirurgisk behandlingstilbud henvises derefter til stamafdeling. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 1: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (radikalt opereret og adj. forløb). Patienter kan ved redicivfri overlevelse efter 60 måneder afsluttes.

Patienter med tyk- og endetarmskræftmetastaser i leveren

Patientgruppen ses efter 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 60 måneder til klinisk kontrol, blodprøver, CT-scanning af thorax og abdomen på onkologisk afdeling på Herlev Hospital, Rigshospitalet eller Sjællands Universitetshospital, afhængig af hvor patienten behandles for primær tumor.

Recidivkontrol, metoder og hyppighed for patienter i god almen tilstand, som ikke har modtaget kirurgi, men er onkologisk behandlet

Patienter med kræft i bugspytkirtlen, tolvfingertarmen og galdeveje

Patientgruppen følges hver 3. måned det første år, herefter opfølgning med individuel vurdering med klinisk kontrol, blodprøver og CT-scanning på onkologisk afdeling Herlev Hospital og Næstved Sygehus. Der foretages behovsvurdering såfremt ny kræftbehandling igangsættes. Behovsvurdering foretages af patientens plejeansvarlige sygeplejerske i den behandlende afdeling. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 2: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (ikke-operable).

Patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk

Patientgruppen følges hver 3. måned det første år, herefter opfølgning med individuel vurdering med klinisk kontrol, blodprøver og CT-scanning på Onkologisk Klinik på Rigshospitalet. Der foretages behovsvurdering såfremt ny kræftbehandling igangsættes. Behovsvurdering foretages af patientens plejeansvarlige sygeplejerske i den behandlende afdeling.

Patienter med primær leverkræft

Patientgruppen afsluttes til stamafdeling i gastroenhed eller kirurgisk afdeling i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Stamafdeling foretager fornyet behovsvurdering og koordinerer det videre palliative behandlingsforløb i samarbejde med palliativ afdeling. Vedr. aftaler for behovsvurdering se bilag 2: Flowchart – Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdevejene (ikke-operable).

Recidivkontrol, metoder og hyppighed for patienter i dårlig almen tilstand

Patienter med kræft i øvre mave-tarm afsluttes til stamafdeling. Stamafdeling foretager fornyet behovsvurdering og koordinerer det videre palliative behandlingsforløb i samarbejde med palliativ afdeling.

Individuelt planlagte opfølgningssamtaler og behovsvurdering

Hyppighed

Behovsvurdering foretages i forbindelse med den initiale behandling, skift/afslutning af behandling og ved opfølgning. I dette opfølgningsprogram sker behovsvurdering som illustreret i de tilhørende flowcharts. Behovsvurderingen foretages med afsæt i patientens og evt. pårørendes oplevelse af, hvad vedkommende oplever af problemer eller udfordringer i hverdagen på baggrund af de spørgsmål, som indgår i forberedelsesskemaet Støtte til livet med kræft. Patienten har forinden fået udleveret skemaet eller fået det tilsendt. Sygeplejersken tager hånd om patientens aktuelle problemer og udfordringer og iværksætter rette tiltag, som f.eks. kan være at henvise patienten til kommunal rehabilitering. Hvis patienten har komplekse rehabiliteringsbehov, skal der udarbejdes en plan for dette med angivelse af hvem, der sammen med patienten har ansvaret for rehabiliteringsforløbet.

Dokumentation

Den individuelle opfølgningsplan og de tiltag, der er aftalt med patienten iht. rehabilitering og palliation skal dokumenteres i journalen. Ved henvisning til rehabilitering og palliation i kommunerne anvendes udgående elektronisk henvisning (REF01).  

Kvalifikationskrav

Sygeplejersker skal have gennemført kursus vedrørende behovsvurdering af kræftpatienter eller have tilegnet sig tilsvarende kompetencer for at gennemføre basal behovsvurdering. Når der er tale om patienter med komplekse problemstillinger skal der ske udvidet behovsvurdering ved sygeplejersker, der har gennemført specialuddannelse i kræftsygepleje, eller har tilegnet sig tilsvarende kompetencer på området. 

Tilbage til top

• Center-, klinik- og afdelingsledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
• Den behandlende afdeling har ansvar for, at der afholdes opfølgningssamtale og at der udarbejdes en individuel plan for patienten, som kan omfatte henvisning til rehabilitering og palliation ved behov for en indsats i kommunalt regi.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen: Opfølgningsprogram for kræft i øvre mave-tarm, 2015

Regionale vejledninger

• Rehabilitering og palliation - vurdering af behov hos patienter med kræft

Patientinformation

• Forberedelsesskema - Støtte til livet med kræft
• Plan for behandling og opfølgning efter kræft i øvre mave-tarm
• Symptomer på tilbagefald efter kræft i øvre mave-tarm

Tilbage til top

Bilag 1 - Behovsvurdering hos pt. med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdeveje (radikalt opereret og adj. forløb)

Bilag 2 - Behovsvurdering hos patienter med primær leverkræft, kræft i bugspytkirtel, tolvfingertarm og galdeveje (ikke-operable)

Bilag 3 - Behovsvurdering hos patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk (kurativ konkomitant kemo- og stråleterapi)

Bilag 4 - Behovsvurdering hos patienter med kræft i spiserør, mavemund og mavesæk (perioperativt forløb)

Bilag 5 - Oversigt over behandlings- og opfølgningsforløb ved kræft mavemund og mavesæk

Bilag 6 - Sygeplejeambulatoriet Klinik C opgavevaretagelsen

Tilbage til top