Vejledningen skal understøtte, at alle patienter, der er behandlet for nyrekræft, får tilbudt et opfølgningsprogram, der baserer sig på en individuel, faglig vurdering sammenholdt med patientens egen vurdering af behov for rehabilitering og palliation.
Sundhedsfagligt personale på hospitalerne i Region Hovedstaden, som er involveret i behandling af patienter med nyrekræft, herunder særligt personale på urologiske og onkologiske afdelinger.
Opfølgning: Planlagte indsatser/kontakter efter afslutning af egentlig kirurgisk behandling. Opfølgningsprogrammet beskriver den samlede vifte af indsatser, mens den individuelle plan beskriver de indsatser, det er fagligt besluttet at tilbyde den enkelte patient.
Individuel opfølgningsplan: Plan for opfølgning, som de sundhedsfaglige personer og patienten i fællesskab vedtager. Disse dokumenteres og gøres tilgængelige for patienten og eventuelle sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere (primært egen læge og fysioterapeuter).
Behovsvurdering: Denne kan varetages af alle sundhedsprofessionelle efter relevans og omfatter en vurdering af patientens individuelle behov af såvel fysisk, psykisk, social og eksistentiel karakter undervejs i forløbet.
Denne vejledning beskriver opfølgningsforløb for patienter med nyrekræft, som er i urologisk regi. Patienter med dissemineret sygdom overgår almindeligvis til behandling og opfølgning i onkologisk regi, som tilrettelægger forløbet.
Kirurgisk behandling af og opfølgning efter nyrekræft i Region Hovedstaden foregår på de urologiske afdelinger på Rigshospitalet samt Herlev og Gentofte Hospital. Onkologisk behandling af nyrekræft på hele Sjælland foregår på onkologisk afdeling Herlev og Gentofte Hospital.
Patienter med nyrekræft inddeles i risikogrupper jvf de nationale kliniske retningslinjer, som der henvises til - se Dansk Urologisk Cancer Gruppe, kliniske retningslinjer.
Den postoperative behandling følger ”Pakkeforløb for kræft i urinvejene” fra Sundhedsstyrelsen.
Det påhviler den behandlende afdeling at informere patienten om muligheder for støttetilbud og vurdering af behov for fysisk genoptræning og psykosocial rehabilitering i kommunalt/regionalt regi. Derudover skal der tilbydes behovsvurdering ved ændringer i patientens helbred.
Ved alle ambulante besøg udspørges patienterne om nytilkomne sygdomstegn og symptomer.
Samtalen om behovsvurderingen udføres af en sygeplejerske eller anden relevant sundhedsfaglig person. Behovsvurderingen tager udgangspunkt i Forberedelsesskemaet - ’Støtte til livet med kræft’, som er kendt af patienten fra det kirurgiske og/eller onkologiske behandlingsforløb, hvor der har været foretaget behovsvurdering i følgende situationer:
Ved de fleste senfølger kan egen læge være tovholder og henvise til relevant instans. Såfremt patienten stadig er i kontrolforløb på den urologiske afdeling, påhviler ansvar for udredning og behandling af senfølger den pågældende afdeling.
Palliativ behandling er oftest en lægeopgave, nogle symptomer kan dog håndteres i et sygepleje-ambulatorium eventuelt ved telefonisk kontakt til sygeplejerske. Ligeledes har egen læge en stor rolle. Psykosocial støtte kan varetages af sygeplejerske eller læge, i sværere tilfælde af psykiater.
Rehabilitering og palliation planlægges på grundlag af en individuel behovsvurdering eventuelt med henvisning til en regulær palliativ enhed/afdeling.