Det skal understreges, at nedenstående ikke forventes fulgt slavisk. Den enkelte behandler vurderer i løbet af undersøgelsen relevansen af de enkelte elementer. Det er dog vigtigt, at patienten skal føle sig grundigt undersøgt.
Visitation og henvisning
Langt størstedelen af patienter med nakkesygdomme kan udredes og behandles i primærsektoren.
Primært patienter med betydelige radikulære symptomer i mindst 4 uger kan henvises til de reumatologiske ambulatorier. For Region Hovedstaden gælder: Henvisning fra Sundhed.dk.
Kun ved mistanke om infektion, malignitet, svær medullær påvirkning eller progredierende parese er der lægelig indikation for indlæggelse.
Enkelte patienter kan have behov for kortvarig indlæggelse eller døgnophold i kommunalt regi pga. svære funktionsbegrænsende smerter. For Region Hovedstaden gælder: Henvisning fra Sundhed.dk.
Anamnese
Optages struktureret:
- Smerte: Opståelsesmåde (pludseligt/langsomt)
- Type (trykkende, brændende, stikkende, knugende, jagende)
- Lokalisation/radikulært/konstante/vekslende/lindrende/provokerende faktorer/døgnvariation
- Hoste/nyse eller bugpresse aggravation
- Varighed
- Tidligere nakke- og rygsygdomme/problemer/operationer
- Intensitet vurderet ved VAS/NRS (nakke og arm adskilt). Se tværregional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
- Andre bevægeapparatssmerter (specielt ryg og ben)
- Gangdistance, funktionsevne, bevægelighed
- Kyfoselindring
- Neurologiske symptomer (pareser, hovedpine, føle- og sphincterforstyrrelser)
- Behandling og effekt heraf
- Sygemelding/arbejdsskadesag/forsikringssag/pension
- Patientens egne tanker og bekymringer om tilstanden
- Arvelige dispositioner til nakke/rygsygdomme
- Medicin
- Tobaksforbrug, alkohol
- Andre sygdomme:
- Psykisk, lunge- og hjertekarsygdomme, diabetes, bevægeapparats sygdomme
- Almene symptomer, vægttab, feber (Red Flags), nattesved
- Psykosocialt: Arbejde.
Objektiv undersøgelse
Foretages systematisk:
- Generelt bemærkes:
- Forpint - besvær med at rejse sig og/eller ved af/påklædning.
- Gangfunktion, halten, hjælpemidler.
- Muskelatrofi.
- Psykisk fremtoning.
- Ernæringstilstand.
- Columna: Statik: Scoliose, kyfose, torticollis/prodruderet stilling af hovedet
- Bevægelighed: Sidebøjning, flektion, ekstension, rotation, retraktion - evt. provokation af radikulære symptomer.
- Siddende/liggende på ryg: Sensibilitetsforhold, Brachioradialis-, triceps- og bicepsreflekser, pareser (skulder, albue, håndled og fingre). Forarmen kompressionstest, Tinels tegn, Phalens test. Door bell.
- Liggende på mave: bankeømhed, fjedringstest, ømhed af facetled.
- Afhængigt af symptomer og andre fund evt. undersøgelse af skulder, springingtest, pulsforhold, hals/skjoldbruskkirtel og kranienerver.
- Skulderundersøgelser omfatter inspektion, aktiv og passiv bevægelighed (flexion og rotation), smertebue, indeklemningstest (Hawkins og Neer), test af akromioklavikulærled test (lokal ømhed, fjedringstest over klavikel, cross over test, kraft over skulderens, ultralydsscanning).
- Muskulære trigger-punkter (nakkefæster, trapzius, levator scapula, supra- og infraspinatus, subscapularis, pectoralis). Reproduceres radikulære symptomer ved tryk?
- Afhængigt af symptomer eller objektive fund evt. undersøgelse for Waddells non-organiske tegn:
- Abnorm sygdomsadfærd
- Ekstensiv ømhed (evt. fibromyalgi kriterier)
- Non dermatomal sensibilitetsudfald
- Rotation af truncus og bækken en bloc udløser nakkesmerte.
Diagnostisk konklusion
Om sygdomsmekanismer (evt. foreløbig afhængigt af foretaget billeddiagnostik):
- Nervepåvirkning (Stenose, prolaps, protrusion) eller anden perifere nervepatologi. Medullær påvirkning.
- Degenerative og strukturelle forandringer (spondylose, modic type I forandringer, facetledsartrose, listese, kompressioner). NB. Degenerative og strukturelle forandringer er kun svagt relateret til nakkesmerter med mindre der er tale om svære forandringer.
- Sekundære smerter pga. fejl/overbelastning pga. ændret bevægelsesmønster eller referred pain
- Smerter af usikker patoanatomisk årsag hvor centralnervøse og psykologiske mekanismer (inkl. generaliserede smerter) kan være medvirkende.
- Dysfunktion af bevægesegment, primære muskulære triggerpunkter, sener/ligamenter
- Andre klinisk relevante bevægeapparats diagnoser, medicinske eller psykiatriske diagnoser.
Foreløbig vurdering af behov for billeddiagnostik eller anden paraklinik mhp. belysning af ovenstående. Dette især indiceret hvis kirurgi overvejes eller ved mistanke om andre klinisk relevante diagnoser eller evt. af håndteringsmæssige årsager.
Vurdering af årsager
- Arvelige forhold
- Tobak
- Evt. fysisk/psykisk arbejdsmiljø, psykosociale forhold hvis relevant.
Samtale og information
Patienten informeres om konklusion om vurdering af sygdomsmekanismer og årsager. Det er vigtigt at terminologi og kommunikationen er tryghedsskabende og ikke medvirker til angst og somatisering. Betydning af billeddiagnostiske fund skal ikke overvurderes. Degenerative og strukturelle forandringer er kun svagt relateret til smerter og har ingen eller beskeden prognostisk betydning med mindre der er tale om svære forandringer.
Prognose: Mundtlig information afhængigt af diagnose i overensstemmelse med skriftlig information
- Prolaps/protrusion
- Normal godt forløb - bedre end nakkesmerter uden prolaps. Spontan bedring i løbet af 2-6 uger.
- Svingninger
- Prolaps størrelse betyder lidt – kan mindskes spontant. Nerven kan slippe fri for trykket.
- Mange (20-40 %) har prolaps uden at vide det.
- Degenerative/alders/slidgigts forandringer er kun svagt relateret til smerter og med mindre der er tale om svære degenerative forandringer.
- Ofte uændrede symptomer i lang tid, der kan ske såvel langsom bedring eller forværring.
Se Videncenter for Reumatologi og Rygsygdommes informationspjece om cervikal diskusprolaps.
Behandlingsmuligheder
Motion og træningsbehandling
Har især effekt på nakkesmerter og risiko for recidiv heraf. Skader ikke, men kan gøre ondt kortvarigt.
Smertestillende medicin - se Sundhedsstyrelsens smerteguide.
Adfærdsmæssige og psykologiske aspekter (kognitiv-adfærdsterapeutisk tilgang). Især hvis der er tale om uspecifikke smerter.
- Normalisering af levevis og fysisk aktivitet bedrer prognose. Det må godt gøre mere ondt i timer, men ikke flere dage efter aktiviteter. Minimere varighed af sygemelding.
- Accepter smerterne som de er nu - bevar håbet.
- Afspænding.
- For meget fokusering på smerterne. Fokus på andet.
- Hensigtsmæssig smertemestring/håndtering.
- Uhensigtsmæssige negative tankemønstre og adfærd, bekymringer, stress, depression, dårlig samvittighed, dårlig søvn. Muskelspændinger og fejlbelastninger. Positive tanker.
- Patienter med arbejdsskader og med psykosociale problemer har en dårligere prognose - vær opmærksom på at information herom kan medføre kritiske reaktioner hos patienten og pårørende som kan blokere videre dialog.
Omkring sygemelding
Dette er ikke en del af behandlingen. Ved sygemelding bør arbejdet principielt påbegyndes når det ikke medfører væsentlige forværringer, evt. deltid. Egen læge skriver evt. sygemelding og mulighedsattester undtaget særlige varighedsattester.
Operationsmuligheder, afhængigt af diagnose
Prolaps
- Akut operation ved cauda eller pareser - henvende sig på skadestue amb.
- Medfører gennemsnitligt en hurtigere bedring af armsmerter (ikke rygsmerter, langvarig parese eller paræstesier). Væsentlig bedring hos ca. 80 %.
- Ingen forskel på opererede og ikke opererede på lang sigt.
- Klart størstedelen (over 90 %) af vores patienter klarer sig uden operation.
- Dårlig prognose ved arbejds/pensionssag, rygning, alkoholmisbrug, BMI over 30.
Spinal stenose
- Central stenose meget sjældent i nakkeregionen med foraminal stenose hyppig.
Generelle risici ved operation (hyppigere ved større operationer).
- Forværring af smerter: ca. 5-10 % bl.a. pga. arvævsdannelse.
- Nerveskade: 1-2 %.
- Sårinfektion: 1 % (der gives forebyggende antibiotika).
- Blodpropper: under 1 % (der gives forebyggende medicin).
- Lokale blødning (især ved større kirurgi).
- Duralæsioner 2-5 % især ved reoperationer.
- Medicinske komplikationer (f.eks. pneumoni).
Udlevere skriftlige patientinformationer.
Plan
- Behov for billeddiagnostik eller anden paraklinik.
- Smertestillende medicin, hvem varetager denne (evt. sygeplejerske/egen læge)?
- Indikation for 8 ugers forløb i rygambulatoriet med henblik på yderligere træningsvejledning og information. Kommunal indsats (GOP/REF01).
- Vurdering af om der aktuelt eller evt. senere i forløbet vil være indikation for henvisning til nakkekirurg/billeddiagnostisk konference. Ved henvisning indskærpes tobaksophør.
Journalføring
Journal skal indeholde anamnese, objektiv undersøgelse, diagnostisk konklusion, angivelse af at der er givet information om prognose og behandling samt plan.
Senere kontroller og afslutning
Konklusioner og primær plan revurderes.
Ved afslutning resumeres diagnose, forløb og plan inkl. status og plan for smertestillende medicin.
Tilbage til top