Formål

Understøtte ensartet undersøgelse, observation, behandling og viderehenvisning ved mistanke om medullært tværsnit og cauda equina syndrom, således at relevant behandling kan iværksættes så hurtigt som muligt.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i Akutmodtagelser/Akut Klinikker og neurologiske modtageafsnit, primært lægegruppen i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning
Vejledningen er ikke rettet mod patienter med svære akutte rygtraumer.

Definitioner

Medullært tværsnit: Betegner neurologiske udfaldssymptomer svarende til læsion af medulla spinalis (MS).

Cauda equina syndrom: Betegner neurologiske udfaldssymptomer svarende til læsion af de spinale rødder kaudalt for conus medullaris.

Fremgangsmåde

1. Symptomer

Symptomdebut kan være akut eller progredierende. Viser sig ved para- eller tetra-pareser, sensoriske udfald, og påvirkning af blære, tarm og sfinkterfunktioner.

Grænsen for de sensoriske udfald kan bidrage til den akutte diagnostisk af læsionens lokalisation i spinalkanalen.

Ved læsioner i medulla opstår supranukleær parese med hyperrefleksi og sensoriske udfald distalt for dermatomet for læsionens niveau. Afhængigt af læsionens udbredning i medulla ses syndromerne, komplet tværsnit, Brown-Séquard syndrom, anterior spinalt syndrom, posteriort spinalt syndrom, centralt spinalt syndrom og conus medullaris syndrom.

Ved Cauda equina opstår infranukleær påvirkning af blære (detrusor), sphincter og tarm, slappe pareser i underekstremiteterne med arefleksi, og sensibilitetsforstyrrelser i sæderegionen og underekstremiteterne, afhængigt af læsionens niveau.

2. Undersøgelser

Ved mistanke om medullært tværsnit og Cauda equina skal patienten vurderes akut. Der foretages klinisk neurologisk undersøgelse af patienten med henblik på:

Differentialdiagnoser (radiculit, polyradiculit, polyneuropati, myopati)
Lokalisation af læsionens niveau i spinalkanalen.
Plan for parakliniske undersøgelser til afklaring af nedenstående årsager.

Parakliniske undersøgelser:

Billeddiagnostik

MR af spinalkanalen.
MR af cerebrum ved mistanke om demyeliniserende medullær læsion.
CT af columna. Kun i tilfælde af kontraindikationer til MR/eller begrundet mistanke om patologi i knogle i udvalgt segment.

CT af thorax og eller abdomen ved mistanke om cancer eller sarcoidose (se Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom/Medullær kompression, visitation, udredning, behandling, pleje og rehabilitering

Blodprøver

Medicinsk rutinepakke.
Viral serologi (HSV 1 og 2, EBV, VZV, CMV, HHV-6) ved isoleret myelit/cauda equina polyradiculit.
Bakteriel serologi (Borrelia, WR, TB, Chlamydia) ved isoleret myelit/cauda equina polyradiculit og specifik mistanke.
PSA (blodprøve til undersøgelse for prostatakræft) hos mænd ved kompression af ukendt cancer.
ANA, p-ANCA, c-ANCA, SS-A, SS-B ved isoleret myelit/cauda equina polyradiculit og samtidige fund tydende på systemisk inflammatorisk tilstand.
NMO-igG og MOG antistoffer ved langstrakt medullær læsion over 3 vertebral segmenter.
Bloddyrkning ved mistanke om absces i spinalkanalen.
A-punktur ved cervikale læsioner.

Lumbalpunktur

Foretages når komprimerende årsag er udelukket.

Rutine (Erythrocyttal, Leukocyttal, Leukocyt differentiering, Protein, Glucose), IgG-indeks, Oligoklonale bånd
Viral og bakteriel PCR og eller antistoffer efter individuel vurdering.
To glas med lumbalvæske til køleskab.

3. Behandling

Generelt

Der etableres i.v. adgang
Faste ved klinik der indicerer operation ved fund af kirurgisk behandlelig årsag
Blæreskanning, og ved retention KAD
Observation af pareser og sensorisk grænse med henblik på monitorering af progression.

Ved cervikale læsioner observeres respirationspåvirkning ved: respirationsfrekvens, brug af auxiliære respirationsmuskler, tælletest og forced volume vital capacity (FVC). Afhængigt af disse observationer tages stilling til anæstesiassistance.

Ud fra årsager til Medullært tværsnit og Cauda Equina:

Kompression
Vaskulær
Inflammatorisk/infektiøs

A. Kompression:

Ved kompression

på baggrund af prolaps eller kronisk degenerativ columna med spinalstenose konfereres med rygkirurgisk vagthavende Rigshospitalet, Glostrup.
på baggrund af fraktur konfereres patienten med rygkirurgisk vagthavende Rigshospitalet, Blegdamsvej. Ved cervikal fraktur stabiliseres med stiv halskrave.
på baggrund af cancer konfereres patienten med onkologisk vagthavende Rigshospitalet, Blegdamsvej. Der behandles med Dexametazon 100 mg i.v. - se også Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom/Medullær kompression, visitation, udredning, behandling, pleje og rehabilitering
på baggrund af absces konfereres patienten med rygkirurgisk vagthavende Rigshospitalet, Blegdamsvej. Der foretages bloddyrkning og startes empirisk i.v. antiobiotika.

B. Vaskulær:

Ved arteriel iskæmisk medullær apopleksi ses oftest spinalis anterior syndrom, med udfald fra de corticospinale (pareser) og spinothalamiske (smerte og temperatur) baner, men bevaret bagstrengsfunktion (stilling og vibration). Behandlingen er symptomatisk. Obs dissekerende aorta aneurisme som årsag.

Ved fund tydende på Dural AV fistel (ofte stepvis progression) konfereres patienten med neurovaskulært team Rigshospitalet, Blegdamsvej, med henblik på spinal digital subtraction angiography (DSA.)

C. Inflammatorisk/infektiøs:

Ved inflammatorisk årsag behandles med Methylprednisolon 1 g i.v. x 1 dagligt i 3 dage.
Ved manglende respons på prednisolon behandlingen, kan plasmaferese behandling overvejes.
Hvis patienten er kendt med Multipe sklerose (MS) eller aktuelle symptomer og paraklinik bekræfter denne diagnose, skal patienten følges op i MS klinik mhp. forebyggende immunmodulerende behandling.

Ved mistanke om infektiøs årsag iværksættes initialt empirisk antiviral og antibakteriel behandling, med efterfølgende justering afhængigt af dyrkning, Polymerase Chain Reaction (PCR) og antistof svar.

Ved fortsat progression uden specifik funden inflammatorisk eller infektiøs årsag, skal der udredes for paraneoplastisk sygdom, B12 mangel og neurosarkoidose.

Desuden vurderes behovet for diagnostisk biopsi.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
Center -, afdelings- og klinikledelser i akutmodtagelser og neurologiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant konkretisering heraf.
Den enkelte medarbejder i neurologiske afdelinger er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.
Sundhedsfagligt personale med henvisnings- og visitationsopgaver i forbindelse med patienter med medullært tværsnit og cauda equina er ansvarlige for, at vejledningen følges.

Tilbage til top