Malign tarmobstruktion - medikamentel behandling af voksne - Palliation

At understøtte ensartet observation og behandling af voksne med malign tarmobstruktion hvor kirurgisk intervention ikke er mulig.

Tilbage til top

Primært sundhedspersonale i palliative teams/enheder og gastrokirurgiske afdelinger, der er involveret i behandling af patienter med malign tarmobstruktion i Region Hovedstaden og i Region Sjælland.

Behandlingen tilbydes voksne patienter med malign tarmobstruktion, hvor kirurgisk behandling (stomi, luminal stentanlæggelse eller transluminal EUS guided stentanlæggelse) ikke er indiceret. F.eks. grundet kort restlevetid, flere obstruktioner, multiple lungemetastaser, svær ascites, peritoneal carcinose, dårlig performancestatus, eller hvor patienten har frabedt sig kirurgisk behandling eller er i den terminale fase.

Tilbage til top

Malign tarmobstruktion: Helt eller delvist tarmstop hos cancerpatienter. Tarmstop kan være på ét eller flere niveauer, og kan have et både funktionelt og mekanisk element.

En opgørelse på 490 patienter (Pujara D el al 2017) viste, at årsagen til tarmstop er direkte relateret til tumor (68 %), relateret til adherencer (20 %) eller med uklar ætiologi (12 %).

Højeste incidens ses hos patienter med ovarie- og coloncancer.

Tilbage til top

1. Diagnostik

Diagnosen malign tarmobstruktion kan være stillet billeddiagnostisk eller alene på kliniske symptomer.

Kliniske tegn på obstruktion kan være: 

• Konstant eller intermitterende kvalme
• Opkastninger (forskellig karakter)
• Manglende afføring/flatulens
• Tarmrejsning
• Abdominalsmerter (vedvarende, blandt andet viscerale og kolikagtige)
• Ophørte eller påvirkede tarmlyde
• Meteoristisk abdomen (obs. ascites). 

Inden iværksættelse af medikamentel behandling konfereres patienten med mavetarmkirurg, så muligheder for evt. kirurgisk intervention (herunder stentning) er afklarede.

Differentialdiagnostiske muligheder udelukkes (evt. billeddiagnostisk).

Hos patienter, som ikke ønsker indlæggelse eller billeddiagnostisk udredning, stilles diagnosen alene på kliniske symptomer. 

2. Behandling

Behandling af malign tarmobstruktion sigter mod at lindre symptomer som konstante smerter, koliksmerter, kvalme og opkastning. Der saneres i medicinen og peroral administration omlægges til anden administrationsform.

Anlæggelse af NG-sonde skal ikke ske pr. automatik, men overvejes hvis nedenstående medicinske behandling ikke lindrer tilstrækkeligt.

Det er vigtigt at afgøre om behandlingen sigter på at genskabe tarmpassagen i en situation hvor det kliniske billede er partiel eller nær-komplet tarmobstruktion (subileus) eller om behandlingen sigter mod maksimal lindring i et terminalt forløb hos en patient med komplet tarmobstruktion (ileus) uden mulighed for genskabelse af tarmpassage.

Behandlingssigtet skal altid baseres på en individuel vurdering og patientens præferencer hvor også sygdomsbyrde, almentilstand og prognose må indgå.

Ved partiel tarmobstruktion og forsøg på at genskabe tarmpassage indledes behandling med

• H2-receptor antagonist: inj. ranitidin 50 mg x3 iv. (2. valg syrepumpehæmmer pantoprazol 80 mg iv/sc. eller esomeprazol 40 mg iv/sc. pr. døgn. Dog har Clark K. et al 2009 vist, at ranitidin har større samlet antisekretorisk effekt end PPI).
• Steroid (mod ødem/inflammation og anti-emetisk virkning): methylprednisolon 80 mg sc. pr. døgn.
• Prokinetika (både peristaltikfremmende og central antiemetisk effekt) skal forsøges i fravær af koliksmerter: metoclopramid 10 mg sc. x4-6 pr. døgn evt. som kontinuerlig sc. infusion.
• Antiemetika: haloperidol 0,5-1mg sc., maximalt 6 mg/døgn, under hensyn specielt til extrapyramidale bivirkninger. Kan adm. som bolus eller som kontinuerlig sc. infusion. olanzapin er 2. valg. Anbefalet dosis 5-10 mg sc. (er sederende). Brug af 5HT3-antagonister (f.eks. ondansetron) mod kvalme kan i denne situation virke utilsigtet obstiperende.
• Laksantia: behandling intensiveres med både osmotisk og motilitetsfremmende laksantia når den antiemetiske behandling startet. Overvej tillæg af rektal laksantia.
• Analgetika: morfin sc. (individuel dosis). Kan overgå til kontinuerlig sc. infusion.

Ved partiel tarmobstruktion bør restriktiv væsketerapi overvejes for at modvirke dehydrering. 1-1,25 ml/kg/time afhængig af forventet restlevetid.

Ved partiel tarmobstruktion ses røntgen-kontrastoptagelse med brug af vandopløselig kontrast til tider at have terapeutisk effekt.

Ved komplet tarmobstruktion indledes behandling med

• H2-receptor antagonist: inj. ranitidin 50 mg x3 iv. (2. valg syrepumpehæmmer pantoprazol 80 mg iv/sc. eller esomeprazol 40 mg iv/sc. pr. døgn. Dog har Clark K. et al 2009 vist, at ranitidin har større samlet antisekretorisk effekt end PPI).
• Steroid (mod ødem/inflammation og anti-emetisk virkning): methylprednisolon 80 mg sc. pn. døgn. Efter behandling i mellem 3 til 5 dage reduceres dosis til acceptabel lindring/bivirkninger.
• Antiemetika: haloperidol 0,5-1mg sc., maximalt 6 mg/døgn, under hensyn specielt til extrapyramidale bivirkninger. Kan adm. som bolus eller som kontinuerlig sc. infusion. Olanzapin er 2. valg. Anbefalet dosis 5-10 mg sc. (er sederende). 5HT3-antagonister (f.eks. ondansetron) mod kvalme kan i denne situation også forsøges.
• Antisekretorisk behandling: RCT’er har vist, at Octreotid (en syntetisk somatostatin-analog) er mere effektivt end hyoscinbutylbromid (et anticholinergicum) i forbindelse med reduktion af gastrointestinal sekretion og opkastningsfrekvens, om end begge stoffer er virksomme. Hyoscinbutylbromid er billigst, men nu udgået af det danske marked. Glyccopyrrovate (et anticholinergicum) kan også anvendes. I valget af sekretionshæmmer anbefales derfor i nævnte rækkefølge:
  • octreotid: injektion octreotid op til 600-800 mikrogram/døgn. Findes i koncentrationer á 50 - 100 - 200 mikrogram/ml. Kan administreres sc. som bolus injektion op til 4 gange daglig, eller som kontinuerlig sc. infusion. Ved bolusinjektion kan opstå irritation på indstik stedet. Kan afhjælpes ved at håndvarme præparatet til stuetemperatur.
  • glyccopyrrovate: 0,1-0,2 mg sc./iv. 2 gange/døgn
  • hyoscinbutylbromid: injektion hyoscinbutylbromid 20 mg/ml enten som bolus 20 mg (4-6 gange/døgn) op til maximal døgndosis 120 mg. Kan også administreres som kontinuerlig sc. infusion. (Der kan lokalt ansøges om generel udleveringstilladelse.)
• Analgetika: morfin sc. (individuel dosis). Kan overgå til kontinuerlig sc. infusion.

Ved komplet tarmobstruktion hvor behandlingssigtet ikke er genskabelse af tarmpassage seponeres peristaltikfremmende medikamenter (metoclopramid, natriumpicosulfat, bisacodyl) for at undgå koliksmerter.

Ved komplet tarmobstruktion må man være tilbageholdende med IV væske, men brugen må bero på en klinisk vurdering.

Andre tiltag

• Parenteral ernæring kan overvejes til udvalgte patienter med lang forventet restlevetid, god AT, mindre tumorbyrde og forventning om behandlingsrespons på pågående onkologisk behandling. Der bør laves plan for hyppig evaluering af effekt.
• Hvis patienten har ascites, bør denne dræneres afhængig af forventet restlevetid.

3. Evaluering af behandlingen

• Behandlingssigtet skal løbende revurderes, da spontan forværring eller bedring i tilstanden kan opstå.
• Såfremt der ikke opstår uacceptable bivirkninger, fortsættes den igangsatte behandling i minimum 72 timer (op til 5 døgn) før en egentlig effekt kan vurderes. Evt. justeringer i doser og præparater udføres.
• Ved spontant ophør af tarmobstruktion lægges individuel plan for den videre behandling. Obs. høj risiko for ny tarmobstruktion.
• Der tilstræbes generelt laveste effektive doser.
• For interaktioner og bivirkninger henvises til respektive afsnit i Pro-Medicin.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner har ansvar for at distribuere vejledningen til relevante enheder.
• Center-, afdelings- og klinikledelser for palliative og gastrokirurgiske enheder har ansvar for implementeringen af vejledningen.
• Den enkelte medarbejder i palliativ eller gastrokirurgisk enhed er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen

Tilbage til top

• ###NAVN### et al. Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous resolution. Cancer Management and Research 2012;4:159-169.
• Mercadante Sebastiano, Porzion Giampiero. Octreotide for malignant bowel obstruction: Twenty years after. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2012,83:388-392.
• Nathan I. Cherny et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition (2015).
• Robert Twycross, Andrew Wilcock, Claire Stark Toller. Symptom Management in Advanced Cancer, fourth edition (2009).
• Xiang Pen et al. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. Worls Journal of Surgical Oncology 2015;13(50):2-6.
• Ferguson Henry John Murray et al. Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and Surgery 2015;4:264-270.
• Laval Guillemette et al. Recommendations for Bowel Obstruction With Peritoneal Carcinomatosis. Journal of Pain and Symptom Management 2014;48(1):75-91.
• (Support Care Cancer. 2019 Dec;27(12):4393-4399. doi: 10.1007/s00520-019-04948-1. Epub 2019 Jul 17. The role of parenteral nutrition in patients with malignant bowel obstruction. Bozzetti F1.) Litteraturstudium
• Clark K, Lam LT, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia. 2009;64(6):652–657.
• Franke AJ et al. J. Oncology Practice, 2017, vol 13, issue 7, pp426

Tværregionale documenter

• Palliative faser og lindring af symptomer hos den døende patient

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top