1. Indikation
- Alle febrile patienter, som har opholdt sig i et malariaområde indenfor de sidste 2 år.
- Andre kliniske tilfælde, hvor malaria og babesiose indgår som differentialdiagnose.
- Akut undersøgelse er indiceret hos alle febrile patienter, som har opholdt sig i et område med forekomst af falciparum eller knowlesi malaria indenfor de seneste 3 måneder.
Malariaområder fremgår af (1) med evt. opdateringer på (2,3).
2. Metodevalg
På Rigshospitalet foretages primær malariadiagnostik med DNA- og antigenpåvisning, med efterfølgende mikroskopi og PCR af positive prøver. På Herlev og Hvidovre foretages primær diagnostik med antigenpåvisning og mikroskopi.
Vagtprøver analyseres efter den lokale instruks for malariadiagnostik i tidsrummet 8-22. I tidsrummet 22-8 analyseres vagtprøver på KMA Rigshospitalet med brug af DNA- og antigenpåvisning. I dette tidsrum sendes således udelukkende 3 ml blod i EDTA (lilla 3S).
3. Indberetning og referencefunktion
- For alle positive fund sikres den geografiske anamnese ved kontakt med afdelingen, såfremt den ikke er anført på rekvisitionen.
- Fund af malaria indberettes årligt til Statens Seruminstitut i henhold til gældende lovgivning.
- Ved tvivl om artsdiagnosen indsendes udstrygningspræparat og EDTA-blod til KMA Rigshospitalet eller parasitologisk laboratorium SSI. Dette er særlig relevant ved fund af P. malariae-lignende parasitter hos patienter, der har rejst i Sydøstasien. I dette tilfælde afgøres det med PCR, om der er tale om P. knowlesi.
A. Mikroskopisk undersøgelse
1. Princip
Objektglaspræparater farves med Giemsa farvemetode og mikroskoperes.
2. Prøvehåndtering
- Den rekvirerende afdeling fremsender mindst 2 dråbepræparater og mindst 2 udstrygningspræparater. Disse fremstilles efter retningslinierne i (4) og fremsendes efter lufttørring i godkendt emballage.
- Ved modtagelsen bedømmes præparaternes kvalitet og nødvendige mærkning med rekvisitionens oplysninger om patient identitet, prøvetagningstidspunkt og geografisk anamnese. Såfremt præparaterne ikke findes egnede, rekvireres nye.
- Forud for fiksering og farvning er præparaterne smittefarlige, hvorfor klargøring af præparaterne foregår i sikkerhedskabinet med anvendelse af kittel og handsker.
3. Farvning
Den enkelte afdeling har udfærdiget detaljerede praktiske retningslinjer for Giemsafarvning.
- Udstrygningspræparater fixeres med koncentreret methanol, dråbepræparater fixeres ikke.
- Præparaterne farves med 4 % eller 8 % Giemsa i 1/15M phosphatbuffer, pH 7,2 i 30 minutter i henhold til lokal instruks.
- Præparaterne skylles forsigtigt og lufttørres.
4. Mikroskopi
- Dråbepræparatet gennemses med olieimmersionsobjektiv. I et passende tykt præparat med over 10 leukocytter pr. synsfelt, skal der gennemses mindst 100 synsfelter, før et negativt svar kan afgives.
- Ved positivt fund foretages artsbestemmelse ved hjælp af dråbepræparat og udstrygningspræparat i henhold til identifikationsnøgle, f.eks. reference (5).
- De tilstedeværende parasitstadier identificeres i henhold til identifikationsnøgle.
- Parasitæmigraden anføres i henhold til lokal instruks.
- Ved fund af Plasmodium falciparum, P. knowlesi*) eller Babesia sp. kvantificeres parasitæmien som procent inficerede erythrocytter.
- Ved infektioner med over 1 % inficerede erythrocytter skal kvantificeringen udføres med brug af tællegitter-occular. Tælling foregår ved at øjnene fjernes fra mikroskopet og præparatet flyttes blindt til en ny position. Herefter tælles i gitteret antal parasiterede erythrocytter og totalt antal erythrocytter. Øjnene fjernes igen, og der flyttes blindt til nyt felt, hvor der atter tælles. Dette gentages, til der er talt mindst 1.000 erythrocytter. Herefter beregnes procent inficerede erythrocytter, som anføres på prøvesvaret.
*) Vil i praksis være ved fund af P. malaria-lignende parasitter erhvervet i Sydøstasien indtil PCR er udført.
5. Svarafgivelse
- Svaret indtastes i afdelingens laboratoriesystem og afsendes efter lokal praksis.
Svar på akutte undersøgelser telefoneres straks til rekvirerende læge, uanset om det er positivt eller negativt, og svaret registreres og afsendes efter lokal praksis.
6. Gentagelse af mikroskopi mv.
- I tilfælde af negativt mikroskopiresultat skal undersøgelsen gentages den følgende dag. Hvis der fortsat er feber, gentages undersøgelsen yderligere en dag, således at diagnosen kun betragtes som afkræftet efter to-tre negative mikroskopiske undersøgelser. I særlige tilfælde (f.eks. mistanke om supprimeret infektion) kan undersøgelsen gentages yderligere.
- Ved P. falciparum infektion følges parasitæmigraden dagligt, til alle parasitter er væk, og ved efterkontrol som fastlagt af den enkelte afdeling.
- Hvis præparaterne vurderes af for dårlig kvalitet, skal der altid fremsendes et nyt sæt prøver. Ved akut undersøgelse skal disse fremsendes uden forsinkelse, ellers kan de sendes som rutineprøve.
7. Fund af andre mikroorganismer
Ved fund af andre mikroorganismer end malariaparasitter eller Babesia, identificeres disse, og der udsendes svar til den rekvirerende afdeling. Det kan være nødvendigt at sende præparaterne til referencelaboratorium på KMA Rigshospitalet, og det kan være nødvendigt at foreslå yderligere undersøgelser for at sikre korrekt identifikation.
B. Påvisning af malaria DNA og malaria antigen
KMA Rigshospitalet udfører DNA-påvisning og antigentest som primær undersøgelse (6), og hvis det i øvrigt er indiceret, f.eks. ved mistanke om supprimeret infektion eller til verifikation af nyligt behandlet infektion i malariaområde. KMA Hvidovre og KMA Herlev udfører antigentest som led i primær undersøgelse.
1. Princip
DNA-påvisning udføres med loop-medieret isoterm amplifikation (LAMP) og efterfølgende med polymerasekæde reaktion (PCR). Antigentest udføres med membran ELISA.
2. Prøvehåndtering
- Den rekvirerende afdeling fremsender 3 ml veneblod i EDTA (Glas: Lilla 3S).
- Prøven afsendes uden forsinkelse i godkendt emballage. Specifikt skal det omtales, at der ikke skal fremstilles mikroskopipræparater, hvis der både udføres LAMP og antigentest. Afdelinger, der kun udfører antigentest, modtager samtidig EDTA-blod og udstrygningspræparat. (Se nedenfor vedr. mikroskopi i tilfælde af positivt testresultat for LAMP og/eller antigen).
3. DNA-påvisning
DNA-påvisning udføres med CE-mærket kit, aktuelt AlethiaTM Malaria (Meridian Bioscience) efter lokal instruks. PCR udføres som in-house PCR med specifikke primer-probekombinationer for P. falciparum, P. vivax, P. ovale curtisi, P. ovale wallikeri, P. malariae og P. knowlesi.
4. Antigen-påvisning
Antigentest udføres ved brug af et CE-mærket kit, f.eks. Binax Now Malaria eller First Response Malaria Combo Card Test efter lokal instruks.
5. Svarafgivelse
- DNA-påvisning med LAMP tolkes som påvist, ikke påvist eller inkonklusiv for Plasmodium sp.
- DNA-påvisning med PCR tolkes med anførsel af navn på påviste parasit species.
- Antigen-påvisning tolkes som påvist, ikke påvist eller inkonklusiv for hhv. P. falciparum og øvrige Plasmodium spp. Det er almindeligt, at der ved P. falciparum infektion fremkommer tre bånd i antigentesten. Dette er ikke i sig selv et tegn på dobbeltinfektion, som påvises med mikroskopi eller PCR (se ovenfor).
- Svaret indtastes i afdelingens laboratoriesystem og afsendes efter lokal praksis.
- Svar på akutte undersøgelser telefoneres straks til rekvirerende læge, uanset om det er positivt eller negativt, og svaret registreres og afsendes efter lokal praksis.
6. Gentagelse af undersøgelser
- Ved negativt resultat i både DNA-test og antigentest betragtes svaret som konklusivt, og der foretages ikke opfølgende undersøgelser. (På klinisk indikation kan der altid bestilles opfølgningsprøver med såvel DNA- og antigentest som mikroskopi, uanset resultat af tidligere undersøgelser).
- Ved positivt resultat i DNA-test og/eller antigentest skal der foretages mikroskopi som beskrevet under A. mhp artsdiagnostik og kvantificering af infektionen. Der udføres akut mikroskopi af udstrygningspræparat, fremstillet på KMA af EDTA-blod mhp akut kvantificering af en evt. P. falciparum infektion.
- Behandlingskontrol for P. falciparum og P. knowlesi udføres altid med mikroskopi, som beskrevet under A. DNA-test og antigentest er uegnede til behandlingskontrol.
Tilbage til top