Lungeabces, patienter til udredning og behandling for

At understøtte ensartet udredning og behandling af lungeabscesser.

Tilbage til top

Sundhedspersonale på lungemedicinske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover.

Tilbage til top

Lungeabces: Lokaliseret nekrotisk læsion i lungevævet med pusansamling. Såfremt der er bronkial kommunikation ses væskespejl.

Tilbage til top

1. Ætiologi

• Pneumoni (ofte aspirationspneumoni)
• Tumor med centralt henfald (ofte bronkogent karcinom)
• Lungeembolier med sekundær lungeinfarkt og infektion af nekrotisk lungevæv
• Endokarditis (tricuspidal endokardit, typisk hos intravenøse stofmisbrugere, typisk multiple abscesser)
• Lemierres syndrom (septiske embolier i lungen udgået fra peritonsillær absces med sekundær septisk infarkt i vena jugularis forårsaget af Fusobacterium spp., ofte multiple abscesser).

Lungeabcesser ses ofte hos svækkede patienter; f.eks. med diabetes mellitus, patienter med immundefekt, immundæmpede medicin eller patienter med alkohol- og stofmisbrug, og kan være en komplikation til en anden sygdom.

Bakteriologi:

Kun 25-30 % er dyrkningspositive (er ofte forinden forsøgt behandlet for pneumoni).

Ofte ses blandingsflora.

Anaerobe bakterier (2/3): Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. og Fusobacterium spp.

Aerobe bakterier: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae og andre enterobactericae.

Langsomt udviklede lungeabscesser: Nocardia spp., Actinomyces spp. eller Mycobacterium tuberculosis.

2. Symptomer og kliniske fund

Klinisk ligner symptomerne pneumoni, dog er de stetoskopiske fund diskrete.

Ofte (tør) hoste og almen sygdomsfornemmelse med feber.

Perforerer abscessen til bronkiesystemet ses svær purulent ofte blodtilblandet ekspektorat.

Afficeres pleura opleves respirationssynkrone smerter. Sjældent udvikles sepsis. Se tværregional vejledning Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af

3. Udredning

Billeddiagnostik:

Rtg. thorax (tumorlignende, men ofte kaviterende og tykvægget proces). Oftest suppleres med CT thorax med kontrast (tyk, opladende kapsel omkring processen). Evt. behov for diagnostisk biopsi ved lungeultralyd/CT scanning (kan bruges til differential diagnostik, f.eks. ved nekrotiserende tumor, og tillige vejlede ved evt. transtorakale aspiration procedurer).                                                            

Blodprøver:

CRP, leukocyt og differentialtælling, hæmoglobin og trombocytter, levertal, nyre/væsketal, bloddyrkning; (Serum-IgG for Aspergillus fumigatus i sjældne tilfælde, se differential diagnoser).                              

Expectorat:

Mikroskopi og dyrkning, TB mikroskopi og dyrkning og PCR (Polymerase Chain Reaction) til SSI,

i udvalgte tilfælde dedikeret mikroskopi og dyrkning for skimmelsvampe, Nocardia spp., Actinomyces spp., endemiske mykoser (skal noteres på D+R-rekvisition under kommentar).                                                                      

Bronkoalveolær lavage (BAL):

Ved neg. dyrkning (bakteriologi, TB og svampe samt cytologi).

Transtorakal nåleaspiration (ultralydsvejledt):

Ved pleuranær absces, kan aspiration overvejes (specialistopgave).

Ekkokardiografi:

Ved multiple abscesser eller mistanke om underliggende endokarditis (bakteriæmi).

4. Differentialdiagnostik                                               

Billediagnostisk kan lungeabsces forveksles med andre kaviterende lungesygdomme f.eks.:

• Lungetuberkulose
• Infektion med atypiske mykobakterier
• Lungekræft med centralt henfald
• Inficerede emfysem bullae
• Kronisk kaviterende aspergillose
• Aspergillom
• Granulomatose med polyangitis (tidl. Wegeners granulomatose)
• Empyema pleurae (kan radiologisk ligne pleuranær lungeabsces)

5. Komplikationer

Perforation til pleura med udvikling af pleuraempyem.

Sepsis med multiorgansvigt.

Fisteldannelse til omliggende organstrukturer.

Hæmatogen bakteriel spredning til andre organer.

6. Behandling

Varetages på lungemedicinsk specialafdeling.

Vanligvis tilrådes i alt 4-6 ugers antibiotikabehandling inkl. anaerob dækning. I hovedparten af cases findes ikke sikker ætiologi, og empirisk behandling gives.

Empirisk behandling indtil mikrobiologisk agens er afklaret:

• Piperacillin/Tazobaktam 4/0,5g x 3 iv. + Metronidazol 500mg x 3 iv./po. i 10-14 dage, efterfulgt af Amoxicillin/Clavulansyre 500/125mg 1-2 stk.* x 3 po. + Metronidazol 500mg x 3 po. i 2-4 uger
  * (ofte behov for dobbelt dosis af Amoxicilin/Clavulansyre, dvs. 2 stk. x 3 po. ved vægt over 70 kg)

Ved penicillinallergi:

• Cefuroxim 1,5g x 3 iv. + Metronidazol 500mg x 3 iv. /p.o. i 10-14 dage, efterfulgt af Clindamycin 600mg x 3 p.o. i 2-4 uger

Behandlingen korrigeres naturligvis ved manglende behandlingsrespons eller evt. afklaring af mikrobiologisk agens.

Øvrige behandlingsmuligheder (lav eller ingen evidens):

Lungefysioterapi med stillingsdrænage.

Bronkoskopisk drænage.

Transthorakal drænbehandling kan i sjældne, udvalgte tilfalde være nødvendigt (risiko for pleural spredning eller fisteldannelse).

Operation bør kun anvendes i udvalgte behandlingsresistente tilfælde; konfereres med thoraxkirurger.

7. Efterbehandling og kontrol

Rekonvalescensen er ofte langvarig.

Der anbefales kontrol-CT efter 4-6 uger med henblik på sikker regression. Hvis der ikke er regression, bør invasiv udredning i lungekræftpakkeforløb overvejes.

Patienterne bør følges med røntgen thorax, samt infektionstal indtil forandringerne er regredieret totalt eller tilstanden er stabil med fibrose eller ikke inficeret kavitet.

8. Prognose

God; men afhænger en del af almentilstand og ko morbiditet.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i lungemedicinske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning - og hvor relevant konkretisering heraf.
• Den enkelte medarbejder på lungemedicinske afdelinger er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Lungeabcesser, Dansk Lungemedicinsk Selskab 2017
• Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med. 2006
• Takayanagi N, Kagiyama N, Ishigiro T, Tokunaga D, Sugita Y. Etiology and outcome of community-aquired lung abscess. Respiration. 2010
• Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect Dis. 2005
• Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, Zibrak JD, Silvestri RC, Koziel H. Lung abscess in adults: clinical comparison of immunocompromised to non-immunocompromised patients. Respir Med. 2002
• Rajagopala S, Devaraj U, D'Souza G. Infected cavitating pulmonary infarction. Respir Care 2011
• Chen JY, Li YH. Images in clinical medicine. Multiple pulmonary bacterial abscesses, N Engl J Med. 2006
• Dansk Lungemedicinsk Selskab - Lungeabces

Tværregionale vejledninger

• Tuberkulose - diagnostik og behandling af patienter med (NBV)
• Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af
• Infektiøs endocarditis, visitation, initiel udredning og behandling af

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top