Lumbalpunktur, akut og elektiv udførelse af

At sikre og understøtte fælles regler ved udførelse af diagnostisk lumbalpunktur for herved at optimere proceduren omkring udtagning af spinalvæske til diagnostik.

Tilbage til top

Vejledningen gælder for alle voksne patienter, der er henvist til, eller indlagt til, akut eller elektiv udredning og behandling på Region Hovedstadens hospitaler.

Vejledningen henvender sig til alt sundhedspersonale, der udfører eller medvirker i diagnostisk lumbalpunktur i Region Hovedstaden.

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top

Indikation:

Lumbalpunktur (LBP) udføres med henblik på ambulant og akut diagnostik og behandling af en række tilstande. Proceduren er en lægeordination, og skal begrundes og dokumenteres i patientens journal.

Ved mistanke om purulent meningitis skal proceduren udføres straks, hvis der ikke er absolutte kontraindikationer. Der henvises endvidere ved mistanke om purulent meningitis til Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne.

Kontraindikation:

Baggrund for udførelse af proceduren bør altid udføres ud fra en kliniske vurdering. I vurderingen inddrages om proceduren er akut eller elektiv og de samlede risici og fordele. Bemærk særligt at en akut indiceret LBP bør udføres akut og ikke skal afvente oplysninger om medicin eller blodprøvesvar, men beror sig på en klinisk vurdering. Forud for udførelse af proceduren bør følgende kontraindikationer dog altid overvejes:

• Forhøjet ICP forårsaget af en fokal ekspanderende proces (hæmatom, tumor, absces, ødem) eller obstruktivt hydrocephalus. Bemærk at beslutning om LBP ved mistanke om meningitis alene træffes ud fra patientens kliniske tilstand, da en normal CT-scanning ikke udelukker forhøjet intrakranielt tryk ved purulent meningitis.
• Koagulationsforstyrrelser/antikoagulerende behandling (AK-behandling) er en relativ kontraindikation. Hvis patienten viser tegn på eller der er mistanke om koagulationsforstyrrelse bør forprøver overvejes. Generelt anbefales INR under 1,5 og trombocytter over 40 mia/L. Hvis patienten er i AK-behandling bør der ved planlagte procedurer overvejes pausering (se tabel 1 nedenfor for gængse præparater eller "Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling" samt "DSI Guideline Lumbalpunktur af patienter i blodfortyndende behandling" for yderligere info).
• Infektion omkring indstikssted.
• Spina bifida, eller anden medfødt neuralrørsdefekt.
• Svært ABC ustabil patient

Se tabel 2 for forslag og handlinger ifm. udelukkelse af kontraindikationer inden LBP.

 

Tabel 1. Pausering af antitrombotisk lægemiddel ved elektiv lumbalpunktur (LBP)

###TABEL_1###

* Ved påvirket nyrefunktion skal intervallerne forlænges

Tabel 2. Procedurer til at vurdere kontraindikationer inden udførelse af lumbalpunktur

###TABEL_2###

 

Patientinformation og informeret samtykke:

Patienten bør som minimum, hvis patientens tilstand tillader det, informeres om procedurens udførelse og de hyppigste og alvorligste bivirkninger (se afsnit nedenfor).

Lægen, der foretager proceduren, er forpligtet til at indhente et informeret samtykke og dokumentere dette i patientens journal. Proceduren kan udføres uden samtykke, hvis patienten ikke er i stand til at give samtykke, og det vurderes at øjeblikkelig udredning er nødvendig. Udføres proceduren på vital indikation, uden patientens samtykke, skal dette noteres i patientens journal.

Se endvidere: Informeret samtykke til behandling.

Komplikationer:

Lumbalpunktur er som udgangspunkt ikke en højrisiko procedure, men proceduren kan dog forårsage en række komplikationer:

Hyppige:

• Postlumbal hovedpine, der er en hovedpine karakteriseret ved at forværres i oprejst stilling, og herefter bedres i liggende stilling. Bivirkningen er relativ hyppig og angives til at forekomme hos 13-36 % med traumatisk (skærende) nål hos voksne, men kan ved brug af atraumatisk (pencilpoint) 25G nål nedsættes til under 9 %). Bivirkningen kan forekomme, men er ringe belyst, hos børn.
  • Behandles ofte konservativt med rigeligt væskeindtag, analgetika (paracetamol eller NSAID), koffein og sengeleje. Evidenskvaliteten for disse tiltag er dog lav, og ofte har tilstanden et selvlimiterende forløb, med bedring inden for 48 timer.
  • Ved manglende bedring bør patienten tage kontakt til afdeling og yderligere behandlingstiltag, så som epidural blood patch/ganglion sphenopalatinum blokade efter anæstesiologisk vurdering, bør overvejes.
• Rygsmerter og ømhed omkring indstikssted.
• Radikulær smerteudstråling, hvis en nerverod berøres under udførelse af procedure. Dette er ofte ufarligt, men kan være ubehageligt for patienten.

Meget sjældne, men alvorlige:

• Infektion ved indstikssted
• CNS-infektion
• Epidural, subdural eller subarachnoidalblødning ved indstikssted, der dog, hos patienter med normal koagulation, er ekstremt sjælden.

Forberedelse og forprøver:

Forud for proceduren bør remedier (se afsnit nedenfor) fremfindes, og det bør sikres at der er behørigt personale til at udføre og assistere ved procedureudførelse og prøvehåndtering. Der bør som minimum være en procedureudfører og en procedureassistent ved proceduren, så procedureudføreren kan koncentrere sig om selve procedureudførelsen, mens assistenten kan stå for støtte af patient og prøvehåndtering.

Inden proceduren udføres bør det også sikres at der er sufficient belysning og gode arbejdsforhold for det udførende sundhedspersonale, herunder muligheden for at hæve og sænke lejet, samt et tilpas stort bord til at opbevare remedier sterilt.

Hvis relevant bør forprøver (INR, trombocytter) rekvireres og foreligge forud proceduren.

Generelt bør der foreligge nye prøver for patienter i medicinsk AK-behandling og hos patienter med blødningsanamnese. For øvrige patienter, der ikke opfylder ovenstående, kan blodprøver taget inden for den seneste uge ofte anvendes, men det er dog op til en klinisk vurdering hvornår forprøver bør være taget.

Udstyr/Remedier:

Til udførelse af proceduren skal følgende remedier og udstyr anvendes. En del af udstyret kan med fordel findes i et samlet sterilt lumbalpunkturskit, der indeholder følgende:

• Afspritningssvamp x 2
• Steril balje
• Steril afdækning (gerne hulstykke i stor størrelse, med vindue og stort nok hul til at dække to lumbalsegmenter)
• Lokalbedøvelsesnål 23G
• 5 ml sprøjte til lokalbedøvelse
• Atraumatisk (pencilpoint) lumbalpunkturskanyle (25G er førstevalg)
• Introducer
• Prøveglas til prøveopsamling
• Plaster
• Gaze.

Foruden ovenstående, skal der bruges:

• Lidokain 10 mg/ml eller 20 mg/ml
• Farvet klorhexidinsprit 0,5 %
• Sterile handsker
• Kirurgisk maske
• Udprintet PTB
• Evt. manometer til trykmåling
• Briller/visir ved mistanke om forhøjet tryk.

Procedureudførelse:

Proceduren udføres som en aseptisk procedure og udføres af person med træning i proceduren. Oplæring i proceduren bør foregå med supervision af erfarent personale, og gerne forudgået af simulationstræning. Proceduren udføres som udgangspunkt med atraumatisk nål. Har man manglende erfaring i brug af atraumatisk nål vælges brugt hvis man har behørig erfaring med denne nåltype. 

Først sikres identifikation af patienten, hvorefter proceduren udføres som følger:

(se desuden eventuel videogennemgang af proceduren på: Lumbalpunktur videoguide)

1. Lejr patienten enten siddende eller liggende, og i begge tilfælde sikres at hofter og skulder er parallelle. Instruer patienten i at bukke hoved og knæ mod hinanden mens der skydes ryg. Man kan evt. holde en finger på den lumbale del af patientens ryg, og bede dem skubbe ryggen ud mod disse for at fremme den korrekte krumning.
2. Efter lejring identificeres L4, der palperes i midtlinjen mellem patientens crista iliaca superior, hvorefter vertebralrummene over og under dette udpalperes. De tydeligste mellemrum markeres med bagsiden af en kanyle eller en kuglepen. Bemærk at de tydeligste mellemrum godt kan være over L4, og at det som udgangspunkt er ukompliceret at gøre indstik ved et højere niveau end L4, så længe man befinder sig under L2.

3. Påtag herefter maske (hvis denne ikke allerede er påtaget), udfør hånddesinfektion, åben lumbalsæt og påfør herefter sterile handsker.

4. Klargør sterile remedier og få assistent til at ophælde klorhexidinsprit 0,5 % i bæger.
5. Desinficer indstiksstedet med afspritningssvamp i en cirkulær bevægelse indefra markering og ud. Smid brugt afspritningsvamp ud og afvent lufttøring. Gentag med ny afspritningssvamp og afvent igen lufttørring.

6. Påsæt steril afdækning. (kan med fordel sættes så hullet dækker flere indstikssteder/indstiksmuligheder).

​​​​​​

7. Anlæg gerne lokalbedøvelse, i form af 1 % lidokain (typisk 2-3 ml) med 23G kanyle. Ved anlæggelse injiceres en lille mængde lokalbedøvelse lige under huden mellem to processus spinosi. Derefter indstikkes i let kraniel vinkling og dybere, og der injiceres yderligere lokalbedøvelse. For hver injektion aspires for at sikre, at nålen ikke er gået spinalt eller intravasalt. Lokalbedøvelsesnålen kan med fordel give en fornemmelse af underlæggende anatomi.

8. Ved samme indstikssted som lokalbedøvelsen indstikkes introducer med skæret pegende på langs af durafiberne og med let kraniel vinkling. Der føres frem indtil der føles en modstand, svarende til at stikke i et viskelæder, hvorved introduceren sidder fast i ligamentum flavum. Herefter indføres lumbalpunktursnålen igennem introduceren og føres langsomt frem indtil der føles et let tab af modstand svt. penetration af dura.

9. Når dura er penetreret udtages stiletten af lumbalpunkturskanylen, og det observeres, at der drypper cerebrospinalvæske ud.

10. Hvis der skal tages trykmåling, udføres denne som beskrevet i afsnit nedenfor.
11. Dråber med spinalvæske opfanges i prøveglas, og der optages mængde svarende til de prøver der ønskes. Typisk optages 20 dråber svarende til 1 ml i hvert glas. Spinalvæsken skal dryppe spontant og der må ikke aspireres.
12. Når sidste ønskede dråbe spinalvæske er opfanget udtages kanyle og introducer i en glat bevægelse, og der komprimeres og påsættes herefter plaster.

Trykmåling:

Trykmåling foretages altid med patienten liggende i sideleje, og forud for udtagning af spinalvæske. Et sterilt manometer tilsluttes med 0 punktet i niveau med indstiksstedet, hvorefter væskesøjlen stiger til ligevægt.

Vær særlig opmærksom på at der ikke er små luftbobler i trykmålingen. Åbningstrykket bør først aflæses, når patienten er afslappet og lejret med let udstrakte ben og med hovedet i niveau med rygsøjlen. 

Efterfølgende kontrol og vejledning til patienten:

Efter proceduren vurderes det om blodtryk og puls skal kontrolleres. Patienten kan anbefales rigeligt væskeindtag, selvom dennes effekt ift. bivirkninger er sparsom, ligesom tiltag som sengeleje også er med sparsom evidens. Der er som udgangspunkt ingen forholdsregler efter lumbalpunktur, men videre vejledning af patienten må baseret på det kliniske skøn og den enkelte patient.

Patienter som har fået foretaget LBP under pågående AK-behandling, hvor der vurderes øget blødningsrisiko, bør indlægges og neurologisk monitoreres for tegn på medullær skade 1 x pr. vagt første døgn, samt 1 gang i døgnet næste 2 dage.

Dokumentation af proceduren:

Efter endt procedure dokumenteres denne i patientjournalen, hvor der noteres:

• Beskrivelse af spinalvæsken (klar eller skyet)
• Anvendt kanyletype
• Antal indstik
• Indstiksniveau
• Anvendt lokalanalgesi
• Eventuelle komplikationer.

Håndtering af prøvemateriale:

Se lokal instruks(er)/lokale tilføjelser. Vær dog opmærksom på, at celletælling skal være på klinisk biokemisk afdeling inden for 30 minutter for at undgå cellehenfald.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for formidling og implementering af vejledningen.
• Hospitalsdirektionen er ansvarlig for at særlig lokal håndtering af prøver på det enkelte hospital tilføjes som lokale tilføjelser.
• De eller den enkelte medarbejder, der er involveret i udførelse af diagnostisk lumbalpunktur, er ansvarlig for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

• ​​​​​​Dansk Selskab for Infektionsmedicin (2019): Guideline Lumbalpunktur af patienter i blodfortyndende behandling.
• Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (2016): Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling.
• Ona, B. et al. (2015). Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Rev2.
• Ravn, A., Lyckhage, L. F. & Jensen, R. (2018). Post-dural puncture headache. Ugeskr. Laeger 180, 2–6.
• Statens Serum Institut (2001): Hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte ved Prionsygdom.
• Turnbull, D. K. & Shepherd, D. B. (2003). Post-dural puncture headache : pathogenesis , prevention and treatment. Br. J. Anaesth. 91, 718–729.
• Videogennemgang af proceduren: Lumbalpunktur videoguide.

Tværregionale vejledninger

• Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne
• Informeret samtykke til behandling

Tilbage til top

Bilag 1 Lumbalpunktur Quickguide

Bilag 2 Lumbalpunktur Quickguide Printervenlig version

Tilbage til top