Nedenstående forventes ikke fulgt slavisk. Den enkelte kliniker vurderer i løbet af undersøgelsen relevansen af de enkelte elementer. Det er dog vigtigt at patienten skal føle sig grundigt undersøgt.
Visitation
De fleste rygpatienter varetages i primærsektor. Kriterier for henvisning til rygambulatorier er beskrevet på sundhed.dk og forløbsprogram for Forløbsprogram for lænderyglidelser. Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden.
Kun ved mistanke om infektion, malignitet, cauda equina eller progredierende parese er der lægelig indikation for indlæggelse. Enkelte patienter kan have behov for kortvarig indlæggelse eller døgnophold i kommunalt regi pga. svære funktionsbegrænsende smerter.
Anamnese
optages struktureret:
- Smerte: Opståelsesmåde (pludseligt/langsomt, forværring af kronisk problem, recidiv)
- Type (trykkende, brændende, stikkende, knugende, jagende).
- Lokalisation, ryg eller ben værst, radikulært mønster/konstante/vekslende/lindrende/provokerende faktorer/belastningsrelaterede smerter/døgnvariation.
- Hoste-/nyse- eller bugpresseaggravation.
- Varighed.
- Tidligere rygsygdomme/-problemer. Rygoperationer, hvor og hvornår.
- Intensitet vurderet ved VAS/NRS (ryg og ben adskilt). Se tværregional vejledning Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
- Andre bevægeapparatssmerter.
- Gangdistance, funktionsevne, bevægelighed, hjælpemidler.
- Kyfoselindring
- Neurologiske symptomer (pareser, føle- og sphincterforstyrrelser).
- Behandling og effekt heraf.
- Sygemelding/arbejdsskadesag/forsikringssag/pension.
- Patientens egne tanker og bekymringer om tilstanden.
- Arvelige dispositioner til rygsygdomme.
- Medicin
- Tobaksforbrug, alkohol.
- Andre sygdomme:
- Psykisk, lunge- og hjertekarsygdomme, diabetes, bevægeapparatssygdomme.
- Almene symptomer, vægttab, feber (Red Flags), nattesved.
- Psykosocialt: Arbejde.
Objektiv undersøgelse
foretages systematisk:
- Generelt bemærkes:
- Forpint - besvær med at rejse sig og/eller ved af/påklædning
- Gangfunktion, halten, hjælpemidler
- Muskelatrofi
- Psykisk fremtoning
- Ernæringstilstand
- Columna: Statik: Lændelordose, Scoliose, kyfose, anisomeli eller kropsoverføring,
- Bevægelighed: Sidebøjning, foroverbøjning, ekstension, rotation – evt. provokation af radikulære symptomer.
- Trendelenburgs test, knæbøjning, hæl- og tågang.
- Liggende på ryg (siddende): Sensibilitetsforhold for L4, L5 og S1 dermatom, patellar-, mediale hase og achillesreflekser, plantarrespons, pareser for L4-, L5- og S1-innerveret muskulatur (tæer, ankel, knæ og hofte). Hoftebevægelighed: fleksion, rotation (indad og udad), abduktion og adduktion, sacroiliacaled (max fleksion i hofte, separationstest, FABERE), piriformis, strakt benløfttest + Bragard (smerteforværring ved dorsal flexion). Knæ- og ankelundersøgelse.
- Liggende på mave: bankeømhed, fjedringstest, (Door bell), ligamentær og/eller muskulær ømhed, omvendt Lasegue. Ektension og rotation af hofter.
- Afhængigt af symptomer og andre fund evt. gangdistance, undersøgelse af nakke, pulsforhold i ben, undersøgelse af abdomen og rektal-eksploration anogenitale inkl. refleksforhold.
- Afhængigt af symptomer eller objektive fund evt. undersøgelse for Waddells non-organiske tegn:
- Abnorm sygdomsadfærd
- Ekstensiv ømhed (evt. fibromyalgikriterier)
- Non dermatomal sensibilitetsudfald
- Tryk på hoved udløser lændesmerte
- Rotation af truncus og bækken en bloc udløser lændesmerte
- Diskrepans mellem strakt benløft test ved undersøgelse i siddende henholdsvis liggende stilling.
Diagnostisk konklusion
om sygdomsmekanismer (evt. foreløbig afhængigt af foretaget billeddiagnostik)
- Nervepåvirkning (Spinalstenose, prolaps, listese) eller anden perifer nervepatologi. Niveau og sværhedsgrad vurderes.
- Degenerative og strukturelle forandringer (spondylose, modic type I forandringer, facetledsartrose, Mb. Scheuerman, listese, kompressioner). NB. Degenerative og strukturelle forandringer er kun svagt relateret til rygsmerter, med mindre der er tale om svære forandringer.
- Sekundære smerter pga. fejl/overbelastning pga. ændret bevægelsesmønster eller referred pain.
- Smerter af usikker patoanatomisk årsag hvor centralnervøse og psykologiske mekanismer (inkl. generaliserede smerter) kan være medvirkende.
- Dysfunktion af bevægesegment, primære muskulære triggerpunkter, sener/ligamenter.
- Andre klinisk relevante bevægeapparats diagnoser, medicinske eller psykiatriske diagnoser.
Foreløbig vurdering af behov for billeddiagnostik eller anden paraklinik mhp. belysning af ovenstående. Dette er især indiceret, hvis kirurgi overvejes eller ved mistanke om andre klinisk relevante diagnoser eller evt. af håndteringsmæssige årsager.
Vurdering af årsager
- Arvelige forhold
- Tobak
- Evt. fysisk/psykisk arbejdsmiljø, psykosociale forhold hvis relevant.
Samtale og information
Patienten informeres om konklusion om vurdering af sygdomsmekanismer og årsager. Det er vigtigt at terminologi og kommunikationen er tryghedsskabende og ikke medvirker til angst og somatisering. Betydning af billeddiagnostiske fund skal ikke overvurderes. Degenerative og strukturelle forandringer er kun svagt relateret til smerter og har ingen eller beskeden prognostisk betydning, med mindre der er tale om svære forandringer.
Prognose: Mundtlig information afhængigt af diagnose i overensstemmelse med skriftlig information.
- Prolaps
- Normal godt forløb – bedre end svært lændehold uden prolaps. Spontan bedring i løbet af 2-6 uger.
- Svingninger
- Prolaps størrelse betyder lidt - kan mindskes spontant. Nerven kan slippe fri for trykket.
- Mange (20-40 %) har prolaps uden at vide det.
- Lænderygsmerter: - ofte spontan bedring efter lang tid. Prognostiske faktorer:
- Dårlig fysisk form
- Psykosociale faktorer
- Svære strukturelle forandringer.
- Spinalstenose
- Ofte uændrede symptomer i lang tid, der kan ske såvel langsom bedring eller forværring.
Patientinformationer på Afdeling for Rygkirurgi, Led og Bindevævsygdomme’s hjemmeside om:
Behandlingsmuligheder
Motion og træningsbehandling
Har især effekt på rygsmerter og risiko for recidiv heraf. Skader ikke, kan dog gøre ondt kortvarigt. Der henvises til lokal fysioterapeutisk vejledning.
Smertestillende medicin
Der henvises til Sundhedsstyrelsens smerteguide.
Adfærdsmæssige og psykologiske aspekter (kognitiv-adfærdsterapeutisk tilgang). Især hvis der er tale om uspecifikke smerter:
- Normalisering af levevis og fysisk aktivitet bedrer prognose. Det må godt gøre mere ondt i timer, men ikke flere dage efter aktiviteter. Minimere varighed af sygemelding.
- Accepter smerterne som de er nu - bevar håbet.
- Afspænding.
- For meget fokusering på smerterne. Fokus på andet.
- Hensigtsmæssig smertemestring/håndtering. Dialog om hvordan undgås onde cirkler. Uhensigtsmæssige negative tankemønstre og adfærd, bekymringer, stress, depression, dårlig samvittighed, dårlig søvn. Muskelspændinger og fejlbelastninger. Positive tanker.
- Patienter med arbejdsskader og med psykosociale problemer har en dårligere prognose (CAVE: information herom kan medføre kritiske reaktioner hos patienten og pårørende, som kan blokere for videre dialog!).
Sygemelding
Dette er ikke en del af behandlingen. Ved sygemelding bør arbejdet principielt påbegyndes, når det ikke medfører væsentlige forværringer, evt. deltid. Egen læge skriver evt. sygemelding og mulighedsattester undtaget særlige varighedsattester.
Operationsmuligheder, afhængigt af diagnose
Prolaps
- Akut operation ved cauda eller pareser – henvende sig til 1813.
- Medfører gennemsnitligt en hurtigere bedring af bensmerter (ikke rygsmerter, langvarig parese eller paræstesier). Væsentlig bedring hos ca. 80 %.
- Ingen sikker større forskel på opererede og ikke-opererede på lang sigt. Tidsperspektiv.
- Klart størstedelen af vores patienter klarer sig uden operation.
- 10 % fortryder operation.
- Dårlig prognose ved arbejds-/pensionssag, rygning, alkoholmisbrug og BMI over 30.
Spinal stenose
- Væsentlig bedring af bensmerter hos 70 %.
Spondylose (deseoperation)
- Normalt kun indiceret ved langvarige, svære smerter og forandringer på 1-2 niveauer eller ved instabilitet.
- Ca. 50-60 % oplever en væsentlig bedring. Meget afhængigt af indikation
- Store lodtrækningsforsøg har ikke vist væsentlig forskel imellem langvarigt multidisciplinært træningsprogram og operation, medmindre der er tale om instabilitet.
Generelle risici ved operation (hyppigere ved større operationer)
- Forværring af smerter: ca. 5-10 % bl.a. pga. arvævsdannelse.
- Nerveskade: 1-2 %.
- Sårinfektion: 1 % (der gives forebyggende antibiotika).
- Blodpropper: Mindre end 1 % (der gives forebyggende medicin).
- Lokal blødning (især ved større kirurgi).
- Duralæsioner 2-5 %, især ved reoperationer.
- Medicinske komplikationer (f.eks. pneumoni).
Udlevere skriftlig patientinformation.
Plan
- Behov for billeddiagnostik eller anden paraklinik.
- Smertestillende medicin, hvem varetager denne (evt. hjemmesygeplejerske/egen læge).
- Indikation for 8-12 ugers forløb i rygambulatoriet med henblik på yderligere træningsvejledning og information, kommunal indsats (GOP/REF01).
- Vurdering af om der aktuelt eller evt. senere i forløbet vil være indikation for henvisning til rygkirurg/billeddiagnostisk konference (tobaksophør indskærpes ved evt. henvisning).
Journalføring
Journal skal indeholde anamnese, objektiv undersøgelse, diagnostisk konklusion, angivelse af at der er givet information om prognose og behandling samt plan.
Senere kontroller og afslutning
Konklusioner og primær plan revurderes.
Ved afslutning resumeres diagnose, forløb og plan inkl. status og plan for smertestillende medicin.
Tilbage til top