Kvalme og opkastning induceret af kemoterapi, behandling af

At sikre effektiv, ensartet og guidelinevejledt profylakse og behandling af kemoterapi-induceret kvalme og opkastning hos patienter, der modtager kemoterapi.

Målgruppen er læger og plejepersonale i onkologisk afdeling.

Anvendelsesområder er i forbindelse med profylakse og behandling af kvalme og opkastning hos patienter, der modtager kemoterapi.

Tilbage til top

AC: Antracyclin og cyclofosfamid i kombination.

Akut kvalme eller opkastning (akut fase): Opstår indenfor de første 24 timer (dag 1) efter administration af intravenøs kemoterapi.

Emetogene risiko: Risikoen for opkastning (defineres af den anvendte kemoterapi).

Forventningskvalme: En betinget refleks efter tidligere kemoterapi med kvalme eller opkastning, som kan opstå inden en ny serie kemoterapi.

Gennembrudskvalme eller -opkastning: Kan opstå mens patienten fortsat modtager antiemetika.

Kemoterapi: Henfører i dette dokument både til kemoterapi og biologisk targeteret terapi.

Kemoterapi-induceret kvalme og opkastning (engelsk forkortelse CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting): Overordnet benævnelse for kvalme og opkastning i forbindelse med kemoterapi.

Kvalmepakke: Et eller flere antiemetiske lægemidler i kombination til profylakse af CINV.

NEPA: Netupitant og palonosetron, kombinationspræparat.

Risikoperiode: Den periode hvor patienten er i risiko for CINV efter intravenøs kemoterapi, typisk dag 1-5.

Sen kvalme eller opkastning (sen fase): Opstår mellem 24–120 timer (dag 2-5) efter administration af intravenøs kemoterapi.

Tilbage til top

1. Nøgleprincipper i behandlingen af CINV

• Profylakse er det primære mål.
• Implementering af profylakse anbefales for patienter med over/lig med 10 % risiko for opkastning.
• Varigheden af profylakse skal dække hele risikoperioden.
• Orale og intravenøse antiemetika har samme effekt.

Risikoen for CINV defineres af den planlagte kemoterapi, se bilag 1 MASCC/ESMO risikoklassifikation. Intravenøs kemoterapi kan være minimalt emetogent (under 10 % risiko), lavemetogent (10–30 % risiko), moderat emetogent (30–90 % risiko) eller højemetogent (over 90 % risiko).

Der findes desuden en række patientrelaterede risikofaktorer for CINV, hvoraf de stærkeste er kvindekøn, ung alder og opkastning ved tidligere kemoterapi. Kendskab til disse bør skærpe personalets opmærksomhed på eventuel gennembrudskvalme eller -opkastning.

2. Klinisk risikovurdering

Inden den første serie kemoterapi: 

Der foretages en risikovurdering hvori indgår kemoterapiens emetogene risiko, se bilag 1 MASCC/ESMO risikoklassifikation.

Inden ordination af antiemetika anbefales opmærksomhed og eventuelt aktion på mulige kontraindikationer, forsigtighedsregler og interaktioner ved anvendelse af antiemetika, se bilag 2 Antiemetika.

På baggrund af ovenstående signeres for en profylaktisk kvalmepakke for patienten, se tabel 1–3.

Før hver serie kemoterapi og ved gennembrudskvalme eller -opkastning:

Der optages fokuseret anamnese, hvor effekten af iværksat antiemetika vurderes.

I vurderingen af CINV lægges vægt på:

• Tidspunkt for symptomdebut: akut (0-24 timer) eller sen fase (25-120 timer).
• Varighed.
• Intensitet (evt. skala fra 0–10).
• Højeste antal af evt. opkastninger i en 24-timers periode.
• Kan/kunne patienten spise og drikke, mens der er/var symptomer?
• Hvilke antiemetika blev indtaget og hvornår?
• Differentialdiagnostiske overvejelser (kvalme eller opkastning mere end 5 dage efter intravenøs kemoterapi indikerer anden årsag end CINV).
• Potentielle interaktioner mellem antiemetika og samtidig medicin.
• Bivirkninger til antiemetika.

Ved utilstrækkelig effekt af - eller ikke-tolerable bivirkninger til - antiemetika overvejes ændret antiemetika i forbindelse med fremtidig kemoterapi.

3. Kvalmepakker

De anførte kvalmepakker i tabel 1–3 anbefales som standard profylakse til patienter der ikke tidligere har modtaget kemoterapi. Valg af antiemetika er gjort ud fra kemoterapiens emetogene risiko. I den moderat emetogene kategori findes tre subgrupper, der behandles forskelligt (Carboplatin AUC over/lig med 4 samt med og uden senkvalme). Kvalmepakkerne er på forhånd indskrevet i behandlingsplanerne i Sundhedsplatformen.

Kvalmepakkerne kan opjusteres ved utilstrækkelig effekt efter tidligere kemoterapi (se afsnit ”Vejledning til opjustering af antiemetisk profylakse”).

Profylaktisk peroral antiemetika starter ca. 1 time før administration af kemoterapi.

###TABEL_1###

*Se sikkerhedsinformation vedr. domperidon fra Lægemiddelstyrelsen under Referencer.

4. Behandling af gennembrudskvalme eller -opkastning

Der kan vælges blandt:

• Domperidon* 20 mg x 3 i 4 dage.^a
• Olanzapin 10 mg x 1 i 4 dage.
  • En lavere startdosis (5 mg) skal overvejes hvis:
    • Alder over/lig med 65 år.
    • Nedsat nyre- og/eller leverfunktion.
• Metopimazin (Vogalene) 30 mg x 4 i 4 dage ved moderat emetogen og højemetogen kemoterapi eller 15 mg x 4 i 4 dage ved lavemetogen kemoterapi.^b

^a Standard førstevalg i Sundhedsplatformen. Note: EMA anbefaler en max. dosis domperidon på 10 mg x 3 p.o. i max. 1 uge – dette fraviges i behandlingen af CINV som nødvendiggør en højere dosis.

^b Vogalene er ikke registreret i Danmark, men kan fås med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Se bilag 3 for præparatbeskrivelse.

*Se sikkerhedsinformation vedr. domperidon fra Lægemiddelstyrelsen under Referencer.

Behandlingen bør starte indenfor 30 minutter efter symptomdebut.

Er der behov for indlæggelse?

• Akut indlæggelse til intravenøs væsketerapi og parenteral antiemetika (se afsnit Intravenøs antiemetika) skal overvejes hvis patienten har hyppige opkastninger eller ikke kan spise/drikke.
• Elektiv indlæggelse til profylaktisk parenteral antiemetika i risikoperioden efter kemoterapi skal overvejes hvis ambulant profylakse gentagne gange fejler.

Farmakologisk behandling af forventningskvalme

Patienter med kvalme inden administration af kemoterapi kan – med forbehold for differentialdiagnostiske overvejelser – behandles for forventningskvalme.

• Lorazepam 1 mg p.o. aftenen før kemoterapi efterfulgt af 1 mg p.o. om morgenen på dag 1.

5. Vejledning til opjustering af antiemetisk profylakse

Opjustering i antiemetisk profylakse i forbindelse med fremtidig kemoterapi anbefales hvis patienten i den foregående serie kemoterapi havde 1 eller flere kemoterapi-inducerede opkastninger i en 24-timers periode eller havde betydeligt nedsat oralt indtag pga. kemoterapi-induceret kvalme.

###TABEL_2###

*Se sikkerhedsinformation vedr. domperidon fra Lægemiddelstyrelsen under Referencer.

Tabel 5. Akut gennembrudskvalme/opkastning trods optimal profylakse (intravenøs endagskemoterapi)

###TABEL_3###

 

6. Vejledning til nedjustering af antiemetisk profylakse

Kan blive nødvendigt hvis f.eks. kemoterapien med den højeste emetogene risiko fjernes fra en kombination. Den antiemetiske profylakse kan i så fald tilrettes den tilbageværende kemoterapi.

Parenteral antiemetika:

Profylaktisk intravenøs fosaprepitant, ondansetron/palonosetron og/eller methylprednisolon kan anvendes, hvis patienten har kvalme ved indledningen af kemoterapien.

Intravenøs ondansetron, methylprednisolon og/eller metoclopramid kan anvendes til den akut indlagte patient med gennembrudskvalme eller -opkastninger.

• Intravenøs aprepitant: fosaprepitant 150 mg dag 1 (svarer til peroral aprepitant i 3 dage)^a
• Intravenøs ondansetron: 8 mg (svarer til 16 mg peroral ondansetron).
• Intravenøs palonosteron: 0,25 mg (svarer til 0,5 mg peroral palonosetron).
• Intravenøs methylprednisolon: 40 mg (svarer til 50 mg peroral prednisolon).
• Intravenøs metoclopramid: 10 mg x 3 (i stedet for domperidon som ikke kan gives intravenøst).

^a Fosaprepitant er ikke registreret i Danmark, men kan fås med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen.

*Se sikkerhedsinformation vedr. domperidon fra Lægemiddelstyrelsen under Referencer.

Andre formuleringer: Ondansetron findes også som smeltetablet.

7. Nonfarmakologisk behandling af kvalme

Flere tiltag kan overvejes inkl.

• drikke rigeligt
• påføre sig løsthængende bekvemt tøj
• adspredelse, f.eks. film, bøger, TV, musik m.m.
• små lette måltider
• let måltid før kemoterapi
• hvile tilbagelænet/siddende
• undgå forstoppelse
• god mundhygiejne/pleje
• fysisk aktivitet
• rolige omgivelser
• pårørende og sygeplejerskens tilstedeværelse kan dæmpe angst og uro.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.

Tilbage til top

• Sikkerhedsinformation fra Lægemiddelstyrelsen vedr. Domperidon

Tilbage til top

Bilag 1 MASCC/ESMO risikoklassifikation

Bilag 2 Antiemetika

Bilag 3 Vogalene præparatbeskrivelse

Tilbage til top