Baggrund
De hyppigste årsager er følger efter kirurgi med aflastende enterostomi, cancer, Crohns sygdom med resektion, tarmiskæmi, stråleenteropati og gastrointestinale fistler samt kroniske sygdomme med forstyrret tarmmotilitet.
Forløbsmæssigt taler man om 3 typer af tarmsvigt:
- Type 1: Akut, kortvarig og oftest selvlimiterende. Denne patientkategori er ikke omfattet af denne vejledning.
- Type 2: Længerevarende tilstand, komplicerede forløb med midlertidigt behov for IV væske og ernæring, der ses oftest fuld restitution.
- Type 3: Kronisk tarmsvigt hos stabile patienter med behov for hjemme-parenteral ernæring.
Anatomisk inddeler man patienterne i 3 typer af korttarmssyndrom:
- Høj jejunostomi med kort fungerende tyndtarm.
- Ileostomi med over 150 cm tyndtarm i funktion.
- Større tyndtarmsresektion med 50-100 cm tyndtarm i funktion, med helt eller delvist bevaret colon i kontinuitet.
Graden af malabsorption afhænger af:
- Resektionens lokalisation og omfang samt type af tarmanatomi. Patienten kan bedre undvære jejunum end ileum. Det er vigtigt at bevare colon, der på sigt delvis kan kompensere for manglende tyndtarmsfunktion.
- Funktionen af det tilbageværende tarmsegment. Absorptionen kan være påvirket af specifik tarmsygdom eller grundet den generelle helbredstilstand.
- Tarmens adaptation. Intestinal adaptation indtræder gradvist over en periode på op til ca. 1 år og kan medføre nogen bedring af den absorptive kapacitet.
Tilbage til top
Klinik
Det kliniske billede er karakteriseret ved diare/stort stomi-output, dehydrering med tab af elektrolytter, malabsorption af makronæringsstoffer (protein, kulhydrat og fedt) og mikronæringsstoffer (vitamin K, D, E, B12, Mg, Ca Fosfat, Se, Zn) med deraf følgende vægttab og malnutrition. Ved store output fra stomi/stort fæcesvolumen over 2.000 ml/dag, kan ses tab af bicarbonat medførende metabolisk acidose.
Tilbage til top
Behandling
Behandlingen tilpasses individuelt i forhold til patientens klinik, tarmanatomi, ernæringstilstand, grundsygdom og evt. co-morbiditet. Behandlingen justeres over tid i takt med at de ernæringsmæssige behov ændres som konsekvens af pt. evne til at kompensere og som følge af tarmens adaptation.
Tilbage til top
Væske- og elektrolytbehandling
- Forstyrrelser i væske-, elektrolytter og syre-basebalance skal korrigeres primært.
- Væskeregnskab (peroral indtag, diurese og stomi-output), indgår i bedømmelse af det parenterale væskebehov.
- Der suppleres primært med isoton NaCl.
- Korriger hypomagnesiæmi med IV tilførsel, siden kan man forsøge med oral behandling.
- Der stiles mod diurese på over eller lig med 1.200 ml/24 h.
Tilbage til top
Parenteral ernæring
- Indiceret såfremt patienten i henhold til kostregistrering, vægt og klinik ikke er i stand til at indtage sufficient næring per os. Kalkulér med, at patienten absorberer mindre end halvdelen af den per os indtagne energimængde.
- Vedr. parenteral ernæring henvises til lokal instruks.
- Graden af malabsorption og det ernæringsmæssige behov kan evt. måles præcist ved balancestudier på højtspecialiseret enhed (Rigshospitalet).
- Parenteral ernæring gives via et centralt venekateter (CVK). Ved forventet varighed over 3 måneder anlægges et tunneleret centralt venekateter.
- Infusion i perifer vene kan anvendes, men kun i kort tid (under 1 uge) f.eks. i afventen på anlæggelse af et CVK.
Tilbage til top
Medicinsk behandling
- Medicinrådet har anbefalet teduglutid til behandling af udvalgte patienter med korttarmssyndrom, hvor det kan forventes, at behandlingen medfører, at patienterne kan ophøre med eller opnå en væsentlig reduktion i behov for parenteral ernæring og væske. Se Medicinråd/RADS behandlingsvejledninger
Tilbage til top
Kostvejledning
- Enteral ernæring foretrækkes som hovedregel frem for parenteral ernæring ved bevaret tarmfunktion og spiseevne. Herved mindskes risiko for atrofi af tarmmukosa, og barrierefunktionen over for bakterier og toksiner (translokation) vedligeholdes.
- Hvis patienten har en bevaret spiseevne, så gør det simpelt. Det er vigtigt at stimulere patienten til at spise mest muligt, så kalorieintaget er stort. Undlad indviklede diætetiske regimer, der let fører til begrænset indtag.
- Hyppige måltider, hyperfagi, evt. suppleret med energi og proteinrige drikke mellem måltider. Ingen restriktioner i forhold til indtag af fedtholdige emner.
- Såfremt patient alene ernæres enteralt skal der altid suppleres med tilskud af multivitamin, kalk og D-vitamin. Husk vitamin B12 tilskud ved ileumresektion.
Tilbage til top
Anden behandling af højt stomi-output, jejunostomi, ileostomi samt enterocutane fistler
- Overvej andre årsager end korttarms syndrom, f.eks. infektion eller stenose
- Begræns evt. indtagelsen af hypotone væsker til max 2.000 ml/dgl.
- Rehydreringsvæsker kan anvendes, f.eks. Revolyt pulver til 1 L/dgl.
- Ved output større end 2.000 ml/dgl. anvendes sekretionshæmning med protonpumpehæmmer, evt. som IV. behandling.
- Antidiaré midler. Der kan vælges (alene, evt. i kombination, i prioriteret rækkefølge):
- Loperamid, 4-6 mg gange 3-4 dagligt
- Stærk kodeinmixtur 8 mg/ml, 5-10 ml gange 3-4 dagligt (NB! Trafikmarkeret). Vær opmærksom på bivirkninger, herunder kvalme.
- Octreotid 50 mikrogram gange 2-4 dgl. kan anvendes.
Tilbage til top
Komplikationer til korttamssyndrom
- Biokemisk leverpåvirkning, kan skyldes grundsygdom eller behandlingen med parenteral ernæring; revurder ernæringsprogrammet, konferer evt. med højtspecialiseret enhed (Rigshospitalet).
- Nyresten, især oksalsyresten ved tyndtarmsresektion i kontinuitet med colon, årsagen er primært dehydrering og behandling med IV væske er vigtig.
- Galdesten, især ved ileumresektion med afbrudt enterohepatisk kredsløb.
Tilbage til top
Monitorering af den indlagte patient
- Dgl. vægt initialt, siden 2 gange ugentligt.
- Væskeskema/væskeregnskab, i starten dagligt.
- Blodprøver med væsketal og blodsukker 2-3 gange ugentligt.
- Spormineraler (zink, magnesium calcium og fosfat) og leverbiokemi gange 1 ugentligt.
- Syre-Base status. Venøs eller via A-punktur – ved ”high-output”-stomi ved mistanke om metabolisk acidose.
Tilbage til top