Formål

Er at understøtte ensartet, hurtig og effektiv behandling/udredning af konvulsivt status epilepticus hos voksne patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat i neurologiske, neurokirurgiske, medicinske og intensive afdelinger samt akutmodtagelser i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Definitioner

Status epilepticus (SE): En tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed, der medfører risiko for varige konsekvenser, inklusiv neuronal skade og død, samt ændringer i neuronale netværk, afhængigt af anfaldstype og –varighed. Status epilepticus kan klassificeres i forhold til forskellige parametre. På baggrund af de kliniske symptomer (semiologi) skelnes mellem SE med og uden prominente motoriske symptomer.

Konvulsivt Status Epilepticus (KSE): Status epilepticus med prominente motoriske symptomer i form af anfald med generaliserede toniske-kloniske kramper (GTK). Der foreligger KSE ved GTK, der varer mere end 5 minutter, eller ved gentagne GTK, hvor patienten ikke kommer til bevidsthed imellem anfaldene. Varige konsekvenser iht. ovenstående SE definition og funktionelle deficits er sandsynlige ved GTK, der varer over 30 minutter.

Over 50 % af KSE forekommer hos personer uden kendt epilepsi.

AED: antiepileptic drug(s).

cEEG: kontinuerlig (continuous) EEG.

PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)

PÆ (Phenytoin-ækvivalenter): 1 mg PÆ = 1 mg Phenytoin =1,5 mg fosphenytoin.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Konvulsiv status epilepticus er en livstruende tilstand, som kræver øjeblikkelig behandling. Behandlingen involverer ofte flere afdelinger. Det er nødvendigt, at tilstanden prioriteres som akut livstruende i alle led i patientforløbet. De generelle behandlings- og udredningsprincipper er:

Behandlingen opstartes hurtigst muligt og følger en fastlagt rækkefølge (stadie 1-4),
Lægemidler anvendes intravenøst,
Underliggende årsag søges klarlagt uden at forsinke den specifikke antikonvulsive behandling.

Diagnose

Oftest let at stille klinisk (dog cave psykogene non-epileptisk anflad (PNES), men er symptomerne atypiske eller diskrete, er den kliniske diagnose vanskeligere, og EEG kan være nødvendigt af diagnostiske hensyn.

Årsager

Årsager til status epilepticus hos voksne kan inddeles i akutte og kroniske tilstande. Distinktionen har prognostisk betydning, da de førstnævnte er mere vanskelige at behandle og er associeret med en højere mortalitet.

De hyppigste akutte årsager er: metaboliske forstyrrelser, sepsis, CNS sygdomme (infektion, hovedtraume, apoplexi, hypoksi) og forgiftninger med lægemidler og stoffer.

De hyppigste kroniske årsager er: kendt epilepsi, hvor årsaget til KSE oftest er forsømmelse af behandling, tilstande med relation til kronisk alkohol overforbrug og andre kendte hjernesygdomme (hjernetumor og tidligere apopleksi).

Prognose

De vigtigste prognostiske faktorer er varighed af status, patientalder og tilgrundliggende årsag.

Undersøgelser

Der foretages altid akutte blodprøver (blodsukker, elektrolytter, herunder Mg++ og Ca++, leukocytter, CRP, lever- og nyretal). Ved mistanke om lægemiddelforgiftning (psykofarmaka og CNS stimulerende stoffer) måles serumværdier af relevante stoffer (træk evt. et ekstra glas fuldblod til senere analyse).

Hos patienter med kendt epilepsi (i antiepileptic drug (AED) behandling) måles serum-værdier af AED. Det kan være indiceret at foretage cerebral scanning og/eller lumbalpunktur.

Monitorering

Status epilepticus medfører store metaboliske forskydninger, og risiko for kredsløbs- og respiratorisk svigt. Den nødvendige antikonvulsive behandling kan bidrage hertil.

Patienten skal derfor kardio-respiratorisk monitoreres under behandlingen (BT, EKG og SAT) og ved behov modtage understøttende terapi.
Ved bolus behandling med fosphenytoin skal monitoreringen foregå ved konstant overvågning på skop overvåget af sygeplejerske eller på intensiv monitoreringsenhed. Hvis monitorering ikke er muligt skal man anvende levetiracetam eller valproat.
Hypertermi er vigtig at erkende og behandle (passiv køling).
Acidose ses ofte, men er initialt mindre vigtig (forbigående pH mindre end 7,0 tåles uden neurosequelae), men bør efter langvarig, pågående status epilepticus (over 60 min.) korrigeres.
Akut EEG er indiceret ved mistanke om overgang til non-konvulsivt status epilepticus, eller af differentialdiagnostiske hensyn f.eks ved mistanke om PNES. EEG foretages som en eller flere korte undersøgelser eller som kontinuerlig EEG monitorering.

Behandlingsvejledning

Behandlingsvejledning er tidsinddelt i 4 stadier. Kun såfremt der ikke opnås anfaldskontrol, går man videre til næste stadig. Det er MEGET vigtigt at den anførte tidsramme følges, og dokumentation herfor føres til journal. Der henvises i øvrigt til bilag 1 for forslag til behandlingsinstruks.

Stadie 1, tidlig KSE: 0-10 minutter: Behandling med benzodiazepin

Stadie 2, etableret KSE: 10-30 minutter: Behandling med specifikke AED

Stadie 3, refraktær KSE: 30 minutter-24 timer: Generel anæstesi

Stadie 4, superrefraktær KSE: over 24 timer: Fortsat generel anæstesi, specialistbehandling

Differentialdiagnoser

PNES er ikke sjældent. Overvej særligt PNES ved manglende effekt af behandling, og foretag EEG om nødvendigt.

Se vejledningen - Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelsen/hospitalsdirektionen er ansvarlige for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger, at den nødvendige organisation til hurtig behandling og monitorering er etableret på stedet, og at der er mulighed for akutte undersøgelser alle ugens dage eller alternativt, at der indgås aftaler med andre hospitaler om adgang til akut EEG undersøgelse/monitorering
Center-, afdelings- og klinikledelsen er ansvarlige for implementering af vejledningen og er ansvarlig for, at der foreligger en skriftlig klinisk behandlingsvejledning med præcisering af ansvarsfordeling efter ovenstående retningslinjer.
Sundhedsfagligt personale har ansvar for at efterleve retningslinjer i vejledningen.
Visitation og ansvar

Et konvulsivt epileptisk anfald er en almindeling akut medicinsk tilstand, der bør kunne behandles på alle akut modtage enheder, stationære og intensive afdelinger, samt ambulatorier uanset speciale. Behandlingsansvar i alle stadier påhviler den afdeling hvor behandlingen foregår. Ansvarsfordeling mellem den behandlende afdeling, og neurologisk/intensiv/neurofysiologisk afdelinger bør præciseres nærmere i den lokale vejledning tilpasset til de lokale forhold med hensyntagen til de faglige principper.
- Stadie 1: Behandlingsansvar den afdeling hvor behandlingen foregår. Ved manglende respons på behandling, kontaktes neurologisk vagthavende mhp. den videre behandling.
- Stadie 2: Behandlingsansvar den afdeling hvor behandlingen foregår. Behandling kan indledes og fuldføres på alle enheder der opfylder kravene til monitorering. Behandlingen bør optimalt varetages på neurologisk afdeling, alternativt i tæt samarbejde med neurolog. Neurologisk vurdering og evt. overflytning bør aftales.
- Stadie 3 og 4: Af hensyn til hurtig behandling kan anæstesien indledes på behandlingssted uden neurologisk beredskab, men patienten skal overflyttes akut til behandlingssted med neurologisk afdeling og adgang til EEG. Ved behandlingsmæssig kontrol af kliniske anfald, men tegn på eller mistanke om non-konvulsivt status ved EEG, skal patienten søges overflyttet til behandlingssted med mulighed for kontinuert EEG; dette gælder især for stadie 4. Behandlingen foretages på intensiv/neurointensiv afdeling, afsnit og behandlingsansvar deles af anæstesiolog og neurolog, og denne foregår i tæt samarbejde med neurofysiologisk afdeling.

Ansvarsfordeling og organisering af behandling kan variere afhængigt af de lokale forhold.

Tilbage til top

Referencer

Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med 2019;381:2103-13.
Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus – report of the ILAE task force on classification of status epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515-23.
Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline committee of the American epilepsy society. Epilepsy Curr 2016;16:48-61.
Trinka E, Höfler J, Zerbs A. Causes of status epilepticus. Epilepsia 2012;53:127-38.
Meierkord H, Boon P, Engelsen B et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology 2010;17:348-55.
Shorvon S. The treatment of status epilepticus. Curr Opin Neurol 2011;24:165-70.
Shorvon S, Ferlisi M. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain 2012;135:2314-28.
Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011;134:2802-18.