Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling

At understøtte ensartet udredning og behandling af patienter med kompliceret galdestenssygdom (akut cholecystitis og choledocholithiasis).

Tilbage til top

Sundhedspersonale, der beskæftiger sig med udredning og behandling af patienter med kompliceret galdestenssygdom (cholecystitis og sten i de dybe galdeveje).

Tilbage til top

Akut kalkuløs cholecystitis: Infektion og sten i galdeblæren.

Cholangitis: Infektion i de dybe galdeveje ved galdevejsobstruktion.

Choledocholithiasis: Påviste sten i ductus choledochus og/eller ductus hepaticus communis.

EUL: Endoskopisk ultralyd, visualisering af galdeveje ved ultralyd under duodenoskopi.

ERCP: Endoskopisk retrograd cholangio-pancreatografi, visualisering af de dybe galeveje under duodenoskopi med kontrastindgift og røntgenundersøgelse. Der kan også foretages interventioner igennem papillen i duodenum.

Laparoskopisk cholecystektomi med stenekstraktion: Ét-trinsprocedure med kirurgisk fjernelse af galdeblæren ved kikkertoperation, hvor der samtidig foretages choledochoskopi. Denne foretages igennem ductus cysticus (transcystisk) eller ductus choledochus (choledochotomi), hvorved stenekstraktion kan foregå.

Microlithiasis: Små galdesten under 3 mm.

MRCP: Magnetisk resonans cholangio-pankreatografi, non-invasiv visualisering af galdeveje.

PTC: Perkutan transhepatisk cholangiografi, hvor der anlægges et kateter i galdevejene ved indstik igennem huden og som visualiseres igennem kontrastindgift og røntgenundersøgelse. Der kan også foretages interventioner og stentanlæggelser.

Rendezvous LC-ERCP: ét-trinsprocedure hvor kirurgen under den laparoskopiske cholecystektomi anlægger en guidewire igennem ductus cysticus til duodenum som endoskopikeren benytter til udførelse af ERCP og stenekstraktion under samme indgreb.

Tilbage til top

Baggrund

Prævalensen af galdeblæresten er mellem 10-20 % i den danske befolkning afhængigt af køn og alder. Omkring én ud fem personer med galdeblæresten udvikler symptomgivende og behandlingskrævende klinisk galdestenssygdom. Der påvises choledocholithiasis hos 9-21 % ved cholecystektomi og peroperativ cholangiografi, hvor den højeste forekomst er ved akut cholecystektomi.

Symptomgivende galdestenssygdom opdeles i ukompliceret og kompliceret. Akutte komplikationer som kræver behandling, er akut cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis og pancreatitis. Sjældent ses også galdestensileus. Mirizzis syndrom er en tilstand med sten i infundibulum eller ductus cysticus der medfører obstruktion af og en eventuel varierende grad af destruktion af ductus choledochus.

Mavesmerter er ofte den udløsende præsentation af galdestenssygdom. Den kliniske præsentation af galdestenssygdom kan være præget af ”galdestensanfald” med klassisk præsentation af svære smerteanfald under højre kurvatur og med udstråling til ryggen. Vedvarende smerter der ikke svinder på smertestillende medicin eller smerter der har varet over flere dage skal give mistanken på kompliceret galdestenssygdom.

Princippet for behandling af kompliceret galdestenssygdom er, at patienten behandles sufficient over kortest mulig tid under hensyntagen til patientens symptomer og komorbiditet. Der er udarbejdet nationale retningslinje for behandling af symptomatisk galdestenssygdom i 2021 efter GRADE princippet og med fokus på postoperative komplikationer, genindlæggelser med galdestenssygdom, indlæggelsesvarighed og patientrapporterede outcomes. Denne vejledning følger principper herfra tilpasset til de regionale forhold.

Tilbage til top

Indledende udredning

Udredning af kompliceret galdestenssygdom er indledningsvis:

1. Klinisk undersøgelse inklusive EWS
2. Blodprøver inklusive lever-galdetal (ALAT/ASAT, basisk fosfatase, bilirubin, amylase, evt. pancreasspecifik amylase) og infektionstal (leukocytter, CRP). Der suppleres med bloddyrkning ved tilstedeværelse af feber.
3. Billeddiagnostik.

Transabdominal ultralyd (UL) er den billeddiagnostiske modalitet der har højeste diagnostiske sikkerhed til påvisning af galdeblæresten. UL er derfor altid førstevalg i udredningen af galdeblæresten.

Patienten risikovurderes og udredes for choledocholithiasis i henhold til den diagnostiske strategi foreslået ved European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Se diagnostisk strategi under Ukompliceret galdestens sygdom, visitation, udredning, behandling - og pleje af

Tilbage til top

Choledocholithiasis

Hvis choledocholithiasis påvises billeddiagnostisk anbefales behandling med ét-trinsprocedure som kan bestå af enten laparoskopisk cholecystektomi med stenekstraktion (se operationsbeskrivelse Bilag 1) eller rendezvous LC-ERCP alt efter lokal præference. Såfremt ét-trinsprocedurer ikke kan tilbydes lokalt, kan det overvejes at overflytte patienten til en anden afdeling i regionen.

Det anbefales, at patienter med en forventet længerevarende restlevetid behandles efter ovenstående principper med både stenfjernende indgreb og laparoskopisk cholecystektomi for at undgå genindlæggelser samt muligvis også at bedre langtidsoverlevelse.

Operation kan bookes elektiv eller subakut alt efter patientens akutte tilstand. Ved tilstedeværelse af cholangitis, se vejledning forneden.

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

Cholangitis

I henhold til Tokyo guidelines 2018 diagnosticeres cholangitis ved:

1. Systemiske tegn på inflammation: forhøjet CRP/leukocytose, kulderystelser eller feber
2. Ikterus eller forhøjede lever-galdetal
3. Billeddiagnostisk påvist galdegangsdilatation eller choledocholithiasis/stenose/stent

Cholangitis mistænkes ved 1+ 2 eller 3 og bekræftes ved 1+2+3.

Cholangitis inddeles yderligere efter sværhedsgrad:

• Grad III (svær) ved tilstedeværelsen af organsvigt. Herunder kredsløbssvigt med behov for pressorstoffer eller cerebral, respiratorisk, renal, hepatisk eller hæmatologisk dysfunktion
• Grad II (moderat) ved to af følgende: forhøjet bilirubin, leukocytose, Tp over/lig med 39°C, alder over/lig med 75 år, hypoalbuminæmi
• Grad I (mild) opfylder ikke kriterier for moderat eller svær cholangitis

Initial behandling af cholangitis er relevant intravenøs antibiotika og væske samt understøttende behandling af organsvigt.

Mild-moderat cholangitis kan behandles med ét-trinsprocedure.

Anbefalinger til behandling af patienter med kolangitis på baggrund af choledocholithiasis:

Grad I: Ét-trinsprocedure planlagt elektivt.

Grad II: Ét-trinsprocedure planlagt subakut inden for 3 døgn.

Grad III: Korrektion af organsvigt forud for evt. aflastning af galdeveje. Der tilstræbes akut aflastning af galdevejene ved ERCP med anlæggelse af stent og/eller stenekstraktion så hurtigt som mulig og optimalt inden for 12 timer. Ved galdesten som tilgrundliggende årsag skal efter endt akut forløb foretages laparoskopisk cholecystektomi.

Patienter med cholangitis på malign baggrund graderes på samme vis og skal aflastes ved ERCP eller alternativt PTC. PTC foregår på enten Rigshospitalet, Herlev Hospital, Køge Sygehus eller Odense Universitets Hospital og visiteres igennem kirurgisk afdeling. Der gælder samme principper for, hvor hurtigt tilstanden skal behandles. Dog må en elektiv aflastning ikke forhindre patientens videre udrednings- og behandlingsforløb.

Visitation af patient til kirurgisk behandling af galdesten

Algoritme for valg af behandling

Klik for større billede

Tilbage til top

Akut cholecystitis

To faglige sammenslutninger har defineret kriterier for akut kolecystitis, World Society of Emergency Surgery og Tokyo Guidelines. Der er enighed om at diagnosen ikke kan stilles alene baseret på enkelte fund, men kræver en kombination af kliniske, biokemiske og billeddiagnostiske fund. Tokyo Guidelines har defineret følgende diagnostiske kriterier for akut cholecystitis:

1. Lokaliserede tegn på inflammation: ømhed/udfyldning under højre kurvatur eller Murphys tegn
2. Systemiske tegn på inflammation: forhøjet CRP/leukocytose eller feber
3. Billeddiagnostiske tegn på akut cholecystitis

Akut cholecystitis mistænkes ved 1+2 og bekræftes ved 1+2+3.

Tidlig akut laparoskopisk cholecystektomi er standardbehandling for akut kolecystitis (Se operationsbeskrivelse Bilag 2). I praksis anbefales at operation foretages i førstkommende dagtid, efter at indikationen er stillet, eller når de kirurgiske kompetencer er til stede til gennemførelse af kompliceret galdestenskirurgi. Større observationsstudier viser at risiko for komplikationer, galdegangsskader og død stiger med den præoperative indlæggelsestid, hvorfor operation skal prioriteres tidligt under den akutte indlæggelse.

Der anbefales én enkelt administration af peroperativ intravenøs antibiotika i henhold til lokal instruks ved laparoskopisk cholecystektomi for akut cholecystitis. I behandlingen af akut cholecystitis gives iv antibiotika i henhold til lokal instruks.

Højrisikopatienter som vurderes med længerevarende restlevetid, skal behandles efter samme principper med tidlig akut operation for at undgå genindlæggelser og forkorte hospitalsopholdet. Blivende perkutant galdeblæredræn kan overvejes ved svær akut kolecystitis, hvor man ønsker optimering inden operation hos højrisikopatienter. Drænet kan forblive in situ indtil planlagt operation 6-10 uger efter den akutte indlæggelse. Galdeblæredræn anses ikke som alternativ til laparoskopisk cholecystektomi selv hos højrisikopatienter med APACHE score 7-14 grundet flere postoperative komplikationer, genindlæggelser og behov for reinterventioner. Konservativ behandling kan overvejes hos højrisikopatienter med forventet kort levetid.

EUL vejledte dræn foretages aktuelt kun til højrisikopatienter, hvis kompetencerne er til stede.

Algoritme for behandling af symptomatisk galdestenssygdom (ref. NKR)

Tilbage til top

Akalkuløs cholecystitis

Patienter med akalkuløs cholecystitis har typisk højere alder og er multimorbide i forhold til dem med kalkuløs cholecystitis. Ved cholecystektomi ses hyppigere gangrænøs cholecystitis. Det kliniske forløb er med høj mortalitet på omkring 30 %. Diagnosen stilles ved UL evt. suppleret med MRCP eller cholescintigrafi (se Akut cholecystitis foroven).

Da tilstanden er sjælden og akut beror evidens udelukkende på non-randomiserede studier, hvorfor anbefalinger for behandlingen af akalkuløs cholecystitis er behæftet med usikkerhed. Det er beskrevet behandling med både galdeblæredræn, laparoskopisk cholecystektomi samt konservativ behandling med antibiotika.

Der anbefales den mest konservative tilgang med bredspektret antibiotika og herefter en step-up approach. Da mortaliteten er høj, bør skrides tidligt til drænbehandling eller operation ved manglende klinisk fremgang eller infektionskontrol ved konservativ tilgang. Der anbefales revurdering efter ét enkelt døgns behandling.

Der er ingen efterbehandling efter endt akut forløb da recidivraten er meget lav.

Tilbage til top

Galdestenspancreatitis

Patienter med galdestenspancreatitis behandles efter regional instruks Akut Pancreatitis, diagnostik og behandling af

Tilbage til top

Mirizzis syndrom

Mirizzis syndrom er kompression af ductus choledochus pga. indkilet sten i infundibulum af galdeblæren eller i ductus cysticus med fistulering til ductus choledochus. Inddeles i type 1-4 afhængig af graden af involvering af ductus choledochus eller ductus hepaticus communis.

Diagnose stilles ved MRCP eller ERCP, men ofte først peroperativt.

Behandlingen ved type 1 er laparoskopisk cholecystektomi. Type 2-4 tydende på avanceret involvering af ductus choledochus eller ductus hepaticus communis kan oftest ikke behandles på lokalsygehus og der må konferences med center med leverkirurgisk ekspertise.

Tilbage til top

Galdestensileus

Galdestensileus er mekanisk intestinal obstruktion, der er forårsaget af en intraluminal galdesten, som er passeret fra galdeblæren via cholecysto-enterisk fistel til tarmen.

Diagnose stilles ved CT eller ved røntgenoversigt over abdomen visende mekanisk ileus med evt. luft i galdevejene og en abnorm lokaliseret galdesten.

Galdestensileus kan være forårsaget af en eller flere sten. Stenen er ofte indkilet i terminale ileum.

Behandlingen er en manuel manipulation af stenen i proksimale retning og fjernelse gennem en enterotomi.

Det anbefales at lade højre øvre kvadrant urørt under operationen og således frarådes cholecystektomi.

Antibiotika i henhold til lokal instruks.

Tilbage til top

Præ- og postoperativ forløb ved operationer i galdevejene

Præoperativt - se Ukompliceret galdestens sygdom, visitation, udredning, behandling - og pleje af

Postoperativt

###TABEL_2###

 

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i mave- og tarmkirurgiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
• Sundhedspersonale i mave- og tarmkirurgiske afdelinger er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

 

1. Incidentally Discovered Gallstones: Results From a Large Cohort Study. Gastroenterology. 2016;150:156-67 e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.09.002.
2. ###NAVN###. Årsrapport 2019 Gallriks - Nationellt kvalitetsregister för gallstenskirurgi och ERCP.  2020.
3. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af symptomatisk galdestenssygdom.
4. ###NAVN### et al. National clinical practice guidelines for the treatment of symptomatic gallstone disease: 2021 recommendations from the Danish Surgical Society. Scandinavian Journal of Surgery. 2022;111:11-30. DOI: 10.1177/14574969221111027.
5.  ###NAVN### et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. ###ADRESSE###.
6. ###NAVN### et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51:472-91. 2019/04/04. DOI: 10.1055/a-0862-0346.
7. ###NAVN### et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:31-40. 2017/09/25. DOI: 10.1002/jhbp.509.
8. ###NAVN### et al. Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis. Sci Rep. 2015;5:11748. 2015/07/01. DOI: 10.1038/srep11748.
9. ###NAVN### A randomized controlled trial of emergency LCBDE + LC and ERCP + LC in the treatment of choledocholithiasis with acute cholangitis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2022;17:156-62. 2022/03/08. DOI: 10.5114/wiitm.2021.108214.
10. ###NAVN### et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15:61. 2020/11/07. DOI: 10.1186/s13017-020-00336-x.
11. ###NAVN###. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 2012;264:708-20. 2012/07/17. DOI: 10.1148/radiol.12111561.
12. ###NAVN### Antibiotic prophylaxis in acute cholecystectomy revisited: results of a double-blind randomised controlled trial. Langenbecks Arch Surg. 2020;405:1201-7. 2020/08/30. DOI: 10.1007/s00423-020-01977-x.
13. van Braak WG, Ponten JEH, Loozen CS, Schots JPM, van Geloven AAW, Donkervoort SC, et al. Antibiotic prophylaxis for acute cholecystectomy: PEANUTS II multicentre randomized non-inferiority clinical trial. Br J Surg. 2022;109:267-73. 2022/01/13. DOI: 10.1093/bjs/znab441.
14. ###NAVN### Clinical significance of preoperative antibiotic use in mild to moderate acute inflammatory gallbladder disease: A randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 ###TELEFON###. DOI: 10.1002/jhbp.1237.
15. ###NAVN### et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. ###FOLDER###
16. ###NAVN### et al. Randomized clinical trial of extended versus single-dose perioperative antibiotic prophylaxis for acute calculous cholecystitis. Br J Surg. ###FOLDER###
17. ###NAVN### et al. Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World J Surg. ###FOLDER###
18. ###NAVN### et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. ###FOLDER###
19. ###NAVN### et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. ###FOLDER###
20. ###NAVN### Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. ###FOLDER###
21. ###NAVN### Cholecystostomy offers no survival benefit in patients with acute acalculous cholecystitis and severe sepsis and shock. ###FOLDER###
22. ###NAVN### Acalculous Cholecystitis: Is an Elective Interval Cholecystectomy Necessary. Dig Surg. 2018;35:171-6. 2017/07/14. DOI: 10.1159/000477780.

Tværregionale vejledninger

• Ukompliceret galdestens sygdom, visitation, udredning, behandling - og pleje af
• ERCP, indikation, forberedelse og efterforløb til
• Informeret samtykke til behandling
• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Akut Pancreatitis, diagnostik og behandling af

Regional vejledning

• Antitrombotisk behandling - lægemiddelrekommandationer (RADS)

Tilbage til top

Bilag 1 - Operationsbeskrivelse for laparoskopisk stenekstration via ductus cysticus

Bilag 2 - Notat om Mirizzis syndrom og galdestensileus

Tilbage til top