Koma efter hjertestop - vurdering af cerebral prognose

Instruksen henvender sig til neurologer, neurofysiologer, kardiologer og intensivlæger i Region Hovedstaden, og angiver retningslinjer for klinisk vurdering samt for valg af parakliniske undersøgelser til belysning af den kliniske tilstand og prognosen hos voksne patienter i koma efter hjertestop.

Tilbage til top

cEEG: Kontinuerligt EEG

CT: Computer Tomografi

EEG: ElektroEncephaloGrafi

FOUR score: Full Outline of UnResponsiveness score (se Bilag 1)

GCS: Glasgow Coma Scale

Koma: Dyb bevidstløshed, lukkede øjne, ingen voluntære bevægelser, ingen reaktion på omgivelserne, efterkommer ingen opfordringer, ingen eller unormal reaktion på smertestimuli, sv.t. FOUR score under 11 og GCS under 9

MR: Magnetisk Resonans

NKSE: Non-Konvulsivt Status Epilepticus

NSE: Neuron-Specifik Enolase

RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale

ROSC: Return Of Spontaneus Circulation (genoplivningstidspunkt)

Sedation/analgosedation: Behandling med anæstetika f.eks propofol, midazolam, samt analgetika som fentanyl, remifentanil o.lign.

SSEP: Somato-Sensorisk Evokerede Potentialer

TTM: Targeted temperature management

Vegetativ tilstand (unresponsive wakefulness syndrome): Ukontaktbar, søvn-vågen rytme med tidvis åbne øjne, men ingen blikkontakt og følger ikke genstande med øjnene, ingen voluntær reaktion på omgivelserne, efterkommer ingen opfordringer, bevaret hjernestammefunktion.

Tilbage til top

Tilstræbt tidsforløb for cerebral prognosticering ved koma efter hjertestop hos voksne (18 år eller derover) ¹⁾

###TABEL_1###

 

1) De for skemaet tilgrundliggende studier baserer sig primært på hjertestop uden for hospital, af formodet kardiel ætiologi, men anbefalingerne er sandsynligvis også valide for hjertestop af anden ætiologi/indenfor hospital.

2) Propofol/fentanyl seponeret mindst 12 timer forud, remifentanil seponeret mindst 1 time forud, helst længere. Hvis pt har været sederet med langtidsvirkende anæstetika f.eks midazolam, skal dette være seponeret mindst 2 døgn forud. Der bør endvidere ikke være givet diazepam, clonazepam eller lignende benzodiazepiner mindst 1 time før undersøgelsen. Ovenstående forudsat eGFR over 30 eller kontinuert dialyse.

3) Ved muskelartefarkter gives kortvarig neuromuskulært blokerende middel under undersøgelsen, hvilket er en forudsætning for at undersøgelsen kan fortolkes korrekt. Der skal IKKE gives sedativa herunder.

4) Det påhviler den undersøgende speciallæge at sikre sig at patientens tilstand ikke kan være under indflydelse af rest-sedation, muskelrelaksantia, benzodiazepiner, morfika mv. Denne prognostiske vurdering med evt. beslutning om behandlingsafslutning bør tidligst foretages 72t efter ROSC (ved mangl. pupil og cornea-reflekser) hhv. 96t efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). Prognostisk vurdering må typisk udsættes hvis patient har været sederet ud over de første par døgn, eller ved refraktær NKSE. I fravær af flere indikatorer for dårlig prognose (se afsnit, Multimodal neuroprognosticering), fortsættes aktiv behandling, og vurdering gentages efter 1-2 døgn.

Ovenstående tidsforløb tilstræbes ud fra det praktisk mulige. Det skal bemærkes, at der ikke bliver udført SSEP i weekenden, og at EEG i weekenden kun udføres på RH-Blegdamsvej.

VIGTIGT: Prognostiske parakliniske us. bestilles KUN ved fortsat dyb bevidstløshed herunder intet eller kun reflektorisk motor-respons ved smertestimulation OG restsedation er udelukket som årsag.

Tilbage til top

Generelt

Hos en patient i koma efter genoplivning efter hjertestop er der følgende muligheder for outcome:

• Opvågning +/- kognitive og andre neurologiske skader
• Overgang til vegetativ tilstand eller minimal conscious state
• Mors.

I praksis er opgaven at identificere de patienter som har meget dårlig prognose, dvs. patienter med ekstrem lav sandsynlighed for opvågning, mhp. beslutning om evt. behandlingsafslutning. Disse patienter kan man med nogen sikkerhed identificeres tidligt, dvs. fra 72 timer efter ROSC ved manglende pupil- og corneareflekser hhv. fra 96 timer efter ROSC ved bevarede hjernestammereflekser. Hos de øvrige forbliver det ofte svært så tidligt at præcisere prognosen og derfor bør observation og behandling fortsætte.

Patienterne bør være indlagt på intensiv afdeling. Neurologiske undersøgelser, inklusiv FOUR-score, skal foretages gentagne gange i forløbet efter sedationsophør. Det påhviler undersøgende læge at vurdere først det differentialdiagnostiske spektrum ved fortsat koma, siden hen (speciallæge i intensiv terapi/neurologi/kardiologi) foretage multimodal neuroprognosticering. Det skal tilstræbes at undgå unødig forsinkelse af diagnostik og prognosticering, herunder bestilling og udførelse af parakliniske undersøgelser.

Patienten bør, hvor det er muligt, være usederet efter 1. døgn. Hvis fortsat let sedation er nødvendig, f.eks pga. intraktable myoklonier der vanskeliggør ventilation, skal sedationen pauseres mindst 12 timer (propofol/fentanyl) før klinisk neurologisk vurdering; ”prognostisk” EEG- og SSEP-undersøgelse. Hvis dette er umuligt, kan patienten undtagelsesvist i denne tidsperiode sederes med remifentanil i lavest mulige dosering, som skal stoppes mindst 1 time før undersøgelse (både ”prognostisk” EEG, SSEP- og neurologisk undersøgelse). Tidspunktet for hvornår endelig prognostisk vurdering kan foretages, vil således især afhænge af tidspunktet for sedationsophør. Ved behov for sedation ud over de første par døgn er man derfor nødsaget til at udsætte prognosticering tilsvarende, dvs. evt. ud over tidsangivelserne i ovenstående skema.

Tilbage til top

Vurdering af det differentialdiagnostiske spektrum

Efter sedationsophør observeres patienten for tegn på opvågning. Hvis fortsat koma foretages neurologisk undersøgelse (gerne ved neurologisk tilsyn), CT-cerebrum (hvis ikke foretaget tidligere) og ”diagnostisk” EEG, obs. NKSE. Reversible metaboliske årsager til koma udelukkes. Neurologisk undersøgelse, inklusiv FOUR score og parakliniske svar, beskrives i journalen.

NKSE: Ved EEGrafiske tegn på NKSE behandles efter gældende instruks. Der forsøges evt. flere præparater på baggrund af kontrol EEG, typisk loading med levetiracetam, valproat og/eller fos-fenytoin samt efterfølgende vedligeholdelsesdoser (se Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af).

Myoklonier/’Status myoklonicus’: Ses hyppigt efter anoksi. Principielt er der ingen indikation for at sedere patienter pga. myoklonus. Udtalte spontane eller stimulusinducerede myoklonier, som påvirker ventilationen, interfererer med plejen, eller bekymrer pårørende, kan behandles med levetiracetam i.v., første døgn 2.000 mg x 2, herefter 1.000 mg x 2. Dosis reduceres ved nyrepåvirkning. Ved manglende effekt forsøges clonazepam 1 mg x 3-4 (helst per sonde, ellers i.v.).

Tilbage til top

Klinisk neurologisk undersøgelse af den komatøse patient

Præmisser for undersøgelsen: Tidspunkt for ophør af sedativa angives i journalen med præparatnavn(e) og evt. doser. Evt. fortsat administreret sedativa eller anden medicin med mulig indflydelse på undersøgelsen skal anføres med præparat og dosering.

Den objektive neurologiske undersøgelse bør indeholde:

• FOUR-score (Full Outline of UnResponsiveness):
  • Indeholder stort set alle væsentlige elementer af en neurologisk undersøgelse hos disse patienter. Vejledning: se Bilag 1.
  • Subsidiært anvendes GCS.

• Hjernestammereflekser (indgår i FOUR score B4-0) inkl respiration (FOUR score R4-0).
• Observation for evt. spontane bevægemønstre
• Smertestimulation centralt sv.t. supraorbitalis hhv. mandiblen og perifert sv.t. negleleje, med nøje registrering af evt. respons.
• Tonus, perifere refleksforhold. Myoklonier hvis til stede (indgår i FOUR score = M0), og beskrivelse heraf, herunder differentiering af om disse er generaliserede (universelle) eller fokale f.eks. blot i ansigtet.

Tilbage til top

Parakliniske undersøgelser

Cerebral skanning:

• Hvis patienten ikke er billeddiagnostisk undersøgt (cerebrum) ved indlæggelsen, bestilles CT-cerebrum. Dette sker primært for at udelukke anden strukturel årsag til koma.
• Hos patienter uden anden kendt neurologisk sygdom, hvor koma med sikkerhed er indtrådt i forbindelse med hjertestop, og hvor der på baggrund af anamnesen og den neurologiske undersøgelse ikke er grund til mistanke om fokale cerebrale skader, anses CT-skanning af cerebrum for at være sufficient til udelukkelse af anden cerebral skade end diffus iskæmi som årsag til koma.
• CT kan, men behøver ikke, vise anoksifølger – manglende grå-hvid substans diskrimination, diffust ødem, basalganglie hypodensitet – som er prognostisk dårlige tegn.
• CT udført tidligt i forløbet, f.eks. under 48 timer efter ROSC, vil ofte være normal, også hos patienter med dårlig prognose, men udgør en nyttig reference til en senere CT dag 3-5.
• MR inkl. diffusionsvægtede optagelser, kan give mere information om hypoxiskadens omfang. MR-skanning er i typiske tilfælde ikke nødvendig, men kan overvejes i udvalgte tilfælde.

Tilbage til top

EEG:

• Kan udføres flere gange i forløbet, og bør indgå som en del af den prognostiske vurdering.
• ”Diagnostisk” EEG udføres optimalt dag 2, mhp. af afsløre non-konvulsivt status epilepticus (NKSE).
• Ved myoklonier eller kramper bør EEG dog udføres allerede i 1. døgn.
• ”Diagnostisk” EEG udført dag 1-2 (under 48 timer efter ROSC) anvendes foreløbig ikke prognostisk, med mindre der ses normal eller nær normal baggrundsaktivitet med reaktivitet, hvilket er et godt prognostisk tegn.
• Under EEG-undersøgelse foretages standardiserede stimulationer, bl.a. tiltale, manuel øjenåbning og smertestimulation, mhp. arousal og mhp. om der er reaktivitet herpå EEGrafisk og/eller klinisk.
• Hvis der er anfaldsmønstre eller mistanke herom udføres desuden benzodiazepin-test (2,5-5 mg diazepam i.v. under optagelsen, evt. gentaget) mhp. om der er effekt på udladningerne, og om der fremkommer baggrundsaktivitet.
• Efter benzodiazepin-test gentages stimulationer mhp. reaktivitet EEGrafisk og klinisk.
• Hvis muskelartefakter umuliggør tolkning af EEG, gives under optagelsen neuromuskulært blokerende lægemiddel, typisk cisatracurium (Nimbex).

Et EEG med sikker eller mulig NKSE bør medføre antiepileptisk behandling (loading og vedligehold med relevant antiepileptikum, se Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af) og følges op af kontrol-EEG, typisk døgnet efter.

Der vil i udvalgte tilfælde være mulighed for at monitorere effekten af den antiepileptiske behandling med kontinuert EEG (cEEG), hvilket dog kun udføres på RH-Blegdamsvej.

’Status myoklonicus’ er et klinisk begreb, defineret som generaliserede myoklonier bilateralt i ekstremiteterne i mindst 30 min. Kun vha. EEG kan afgøres om myoklonierne er led i status epilepticus eller ej. Sporadiske universelle myoklonier m/u kortikalt EEgrafisk korrelat på en affladet (supprimeret) baggrund opfattes ikke som værende NKSE. Tidligt optrædende status myoklonicus, dvs. indenfor 2 døgn, er oftest forbundet med dårlig prognose. Derimod bør man være opmærksom på at myoklonier opstået efter de 2 første døgn eventuelt kan være udtryk for et Lance-Adams syndrom, som er foreneligt med godt kognitivt outcome. Perioder med højfrekvent rysten (shivering) har typisk intet kortikalt korrelat og er ikke udtryk for NKSE.

Tilbage til top

”Prognostisk” EEG:

• Udføres tidligst 48 timer efter ROSC.
• Patienten skal være helt uden restsedation på undersøgelsestidspunktet, hvilket i praksis vil sige, at sedation skal være ophørt mindst 12 timer forud (propofol/fentanyl) og betydelig længere tid ved anæstetika med længere halveringstid (f.eks. midazolam). Remifentanil kan accepteres op til en time før undersøgelsen om nødvendigt.
• Ovenstående gælder for patienter med eGFR større end 30 eller kontinuert dialyse.
• Der bør endvidere ikke være givet diazepam, clonazepam eller lignende benzodiazepiner mindst 1 time før undersøgelsen.
• Under undersøgelsen vil det ofte være nødvendigt kortvarigt at give et neuromuskulært blokerende middel, typisk cisatracurium (Nimbex), for at dæmpe muskelartefarkter.

Prognostisk EEG skal klassificeres i en af følgende kategorier (a.m. Westhall, 2016):

1. Højmalignt EEG: supprimeret baggrund (mindre end 10 mikroV) af mere end 50% af kurven, med eller uden kontinuerte periodiske udladninger; burst-suppression.
2. Intermediært EEG: hyppige periodiske udladninger, eller rytmiske epileptiforme transienter; EEGrafisk anfaldsaktivitet; diskontinuert eller low-voltage (mindre end 20 mikroV) baggrund; reverteret anterior-posterior gradient; non-reaktivt EEG.
3. Benignt EEG: Kontinuert, reaktiv kurve med fravær af alle højmaligne eller intermediære elementer.

Højmalignt EEG indikerer en dårlig prognose. Benignt EEG indikerer god prognose. I gruppen der har intermediært EEG vil nogle have dårligt og nogle have godt outcome, hvorfor denne kategori ikke bidrager væsentligt i den multimodale prognostik. Dog øges sandsynligheden for dårlig prognose ved tilstedeværelse af 2 eller flere af de intermediære elementer.

Tilbage til top

Medianus-SSEP:

• Udføres tidligst 48 timer efter ROSC.
• Patienten skal være uden restsedation, i hht. samme principper som nævnt for prognostisk EEG.
• Ved myoklonier, eller anden kilde til muskelartefarkt, gives kortvarigt et neuromuskulært blokerende middel, typisk cisatracurium (Nimbex), hvilket er en forudsætning for at undersøgelsen kan udføres og fortolkes korrekt.
• Bilateralt manglende kortikale svar (normale perifere og spinale svar!) indikerer en særdeles dårlig prognose, men dette skal - ligesom for øvrige modaliteter - altid støttes af mindst én anden indikator (se nedenfor). Derimod har tilstedeværelse af kortikale svar ingen prognostisk værdi.

”Prognostisk” EEG bør altid udføres før der bestilles SSEP. Ved overensstemmelse mellem neurologisk vurdering, EEG, CT-cerebrum og NSE kan medianus-SSEP undlades. Hvis der derimod ikke kan drages en konklusion baseret på disse undersøgelser, men én af disse tyder på dårlig prognose, bør der foretages medianus-SSEP.

Ved benignt EEG (se ovenfor) er der ikke indikation for medianus-SSEP.

Tilbage til top

Neuron-specifik enolase (NSE):

• Bør om muligt indgå i den multimodale prognostiske vurdering.
• Blodprøven tages præcis 48 timer efter ROSC, og skal centrifugeres på lokal klinisk biokemisk afdeling inden for en time, og derefter sendes til RH-Blegdamsvej, Klinisk Biokemisk Afd. (tlf. ###TELEFON###) til analyse.
• Prøven må ikke være hæmolyseret, da hæmolyse medfører falsk forhøjede NSE-værdier.
• Værdierne er afhængige af den anvendte analysemetode. Ved analysemetoden anvendt på RH-Blegdamsvej og prøvetagningstidspunkt 48 timer efter ROSC, indikerer NSE-værdi over 100 mikrogram/l en meget dårlig prognose.

Tilbage til top

Multimodal neuroprognosticering

Internationale guidelines anbefaler, at den prognostiske vurdering er multimodal og foretages tidligst 72 timer efter ROSC (ved manglende pupil og cornea-reflekser), hhv. 96 timer efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). Den multimodale prognosticering udføres mhp. beslutning om evt. ophør af livsforlængende behandling, og bør foretages  ved speciallæge med rutine i disse undersøgelser efter hjertestop. Det påhviler den undersøgende læge at sikre sig, at patientens tilstand ikke kan være under indflydelse af rest-sedation, muskelrelaksantia, benzodiazepiner, morfika mv. Enhver form for tegn på bevidsthed (indtryk af kontakt/reaktion på stimuli som ej er reflektorisk) skal medføre, at aktiv behandling som udgangspunkt fortsættes.

Prognosticering bør altid være multimodal, og der lægges særlig vægt på følgende faktorer:

• Fravær af pupil- og/eller corneareflekser
• Højmalignt EEG (”prognostisk” EEG, se ovenfor)
• CT-cerebrum med manglende diskrimination af grå/hvid substans og evt. basalgangliehypodensitet
• NSE over 100 mikrogram/l (på blodprøve uden hæmolyse, taget 48 timer efter ROSC)
• Bilateralt fravær af kortikale svar ved medianus-SSEP
• Tidligt (dvs. indenfor 2 døgn) opstået ’status myoklonicus’ (klinisk, uanset EEG).

Tilstedeværelse af 2 eller flere af disse faktorer indikerer en særdeles dårlig prognose for opvågning. Flere andre faktorer kan inddrages i prognosticering, herunder omstændighederne ved hjertestoppet (ikke stødbar rytme, ROSC-varighed), alder, co-morbiditet osv. Prognosen vurderes af speciallæge med erfaring indenfor feltet.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger/klinikker.
• Afdelingsledelsen er ansvarlig for implementering af instruksen. Den enkelte læge på de involverede afsnit er ansvarlig for at kende og følge instruksen.

Tilbage til top

• Cronberg et al. Brain injury after cardiac arrest: from prognostication of comatose patients to rehabilitation. Lancet Neurol 2020; 19: 611-22. Soar et al. Adult advanced life support 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020; 156: A80-A119.
• Nolan et al. European resuscitation council and European society of intensive care medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med 2015;41:2039-2056
• Westhall et al. Standardized EEG interpretation accurately predicts prognosis after cardiac arrest. Neurology 2016; 86: 1482-1490.
• Wijdicks et al. Validation of a new Coma Scale: The FOUR Score. Ann Neurol 2005;58:585-593.
• Kondziella et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol 2020; 27: 741-56.
• Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) og Dansk Selskab for Intensiv Terapi (DSIT): Prognosticering af cerebralt outcome hos patienter med manglende opvågning efter hjertestop. 2013, revideret 2021 ###FOLDER###

Tværregionale vejledninger

• Den bevidsthedspåvirkede patient - initial behandling og udredning af
• Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling
• Genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg
• Hjertestop - erkendelse, alarmering, behandling og dokumentation
• Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse
• Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af

Regionale vejledninger

• EEG - henvisning til (børn og voksne)

Tilbage til top

Bilag1 FOUR-score

Tilbage til top