1. Indikation for indlæggelse
Der er indikation for indlæggelse når patienten har:
- Markant forværring i symptomintensitet, for eksempel udvikling af hvile-dyspnø.
- Nytilkomne fysiske symptomer for eksempel cyanose eller perifere ødemer.
- Svære akutte komorbiditeter som hjertesvigt eller nyopstået arytmi.
- Ikke har rettet sig på den indledende medicinske exacerbationsbehandling.
2. Udløsende faktorer
Exacerbation af KOL skyldes oftest bakteriel eller viral infektion, men kan også forårsages af inhalerede irritanter (partikelforurening, tobaksrøg, stærke lugte), sederende medicin og psykiske faktorer som f.eks. angst.
3. Udredning og behandling
Indlæggelsesforløbet kan inddeles i følgende 3 faser:
Til hver fase knytter sig en bestemt behandling samt specifikke observationer og tiltag, som ensartet bør tilbydes alle patienter. Den følgende vejledning er således forløbsbaseret og vil kronologisk beskrive behandlingen i de 3 ovennævnte faser.
3.1 Akutfase
Diagnostik og differentieldiagnostiske overvejelser:
- Initial standardmedicinering
- Vurdering af exacerbationens sværhedsgrad og effekten af den initiale medicinering
- Stratificering af patienter med henblik på behov for Non-Invasiv Ventilation (NIV) behandling
- Iværksættelse af relevante undersøgelser og prøver
Etiske overvejelser om behandlingsniveau - livstestamente
Ved indlæggelsen træffer lægen i samråd med patienten eller - hvis patienten ikke selv er i stand hertil - i samråd med de pårørende beslutning om behandlingsgrænser i tilfælde af forværring af tilstanden. Beslutningen dokumenteres i journalen (f.eks. fuld behandling, ingen hjerte-lunge-redning, inden indlæggelse på ITA, ingen NIV, ingen intubation ved respirationsstop).
Den medicinske afdeling, hvorpå patienten indlægges, og den stedlige intensivafdeling samarbejder om at fastlægge overordnede kriterier for overflytning af patienter med henblik på intensiv terapi, herunder både invasiv mekanisk ventilation og fortsat non-invasiv ventilation.
Inddragelse af intensivafdelingen med henblik på drøftelse af behandlingsmuligheder bør overvejes tidligt i forløbet, når en patient med høj risiko for progredierende respiratorisk svigt indlægges.
Patienter, der har modtaget intensiv terapi bør forespørges, om de ønsker at modtage intensiv terapi igen i fremtiden. Se evt. Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse og tværregional vejledning Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling
Nedenfor opsummeres en række overvejelser, der kan indgå i en sådan vurdering:
- Patientens egne ønsker
- Patientens funktionsniveau
- Patientens livskvalitet
- Potentiel reversibilitet af exacerbationen
- KOL-sværhedsgraden efter FEV1 og GOLD med mMRC og antal indlæggelser det sidste år
- Oplysninger fra pårørende, hvis patienten er uklar og/eller bevidstløs
- OBS: Bevidstløse patienter kan ikke NIV-behandles med mindre de er kontinuerligt overvåget (dvs. i praksis kun på intensivt afsnit), men bør som hovedregel tilbydes maksimalt behandlingsniveau (herunder mekanisk ventilation), såfremt der ikke foreligger andre oplysninger.
Diagnostik og differentialdiagnostiske overvejelser
Anamnese og objektiv undersøgelse bør foretages hurtigt for ikke at sinke behandlingsopstart.
Diagnosen er ofte let, men nedenstående differentialdiagnoser bør altid overvejes, som alternativer eller som samtidig forekommende:
- Lungeemboli
- Lungeødem
- Pneumothorax
- Pneumoni
- Pleuraeffusion
- Astma
- Hjerteinsufficiens
- Akut koronart syndrom
- Hjertearytmi
- Neoplasi i lunger/lungehinde/mediastinum
- Metabolisk acidose
- Alveolær hypoventilation (Pickwick syndrom).
Den initiale monitorering og medicinske behandling
Nedenstående observationer og undersøgelser foretages ved den indledende vurdering, og patienten monitoreres løbende de næste 1-2 timer med a-pkt. og klinisk vurdering:
Observationer:
- Respirationsfrekvens (RF) samt respirationens kvalitet (overfladisk, pibende/hvæsende, forlænget ekspirium, ronchi, respiration på begge lungeflader)
- Perifer iltsaturation
- Puls og BT
- Temperatur
- Bevidsthedsniveau
- Psykisk tilstand (angst, urolig).
Undersøgelser:
- Blodgasanalyse (Arteriepunktur)
- EKG
- Røntgen af thorax
- Blodprøver (hæmoglobin, evt. hæmatokrit, leukocytter med diffentialtælling, trombocytter, elektrolytter, glukose, nyretal, levertal, CRP)
- Ekspektorat til mikroskopi og dyrkning
- Bloddyrkning ved temperatur over 38o C
Medicinsk behandling i akutfasen
Den medicinske behandling opstartes efter følgende principper:
- Iltbehandling
- Bronkodilaterende behandling
- Kortikosteroid
- Antibiotika
- Opioder
- Anxiolytika
- Diuretika
- Thromboseprofylakse
- Lungefysioterapi
- Iltbehandling
Der skal initialt tilføres titreret iltbehandling på næsekateter med henblik på at opnå en iltsaturation på 88-92 %. Patientens bevidsthedsniveau observeres, da der er risiko for CO2-retention (tiltagende sløvhed, plumret bevidsthed, bevidstløshed). Da det er vigtigt, at undgå hypoxæmi, bør man ved stigende pCO2 foretage en nedtitrering af iltdosis, frem for en pludselig seponering.
- Bronkodilaterende behandling
Anbefaling:
Et kombinationspræparat indeholdende korttidsvirkende beta-2-agonist og korttidsvirkende antikolinergikum (f.eks. Fenotorol/Ipratropium: Berodual®, Duovent® eller Ipratropium/Salbutamol: Combivent®, Ipramol®) givet med en forstøver med et påfyldningsvolumen på 2,5 el. 4 ml og drevet af et flow på 7 l/min atmosfærisk luft som drivgas.
Forstøverbehandlingen bør indledningsvis (i akutfasen) gentages hvert 20. minut og efterfølgende hver 4. time til klinisk bedring i bronkospasmen. Når patienten har kræfter og kan samarbejde til det, kan behandlingen med fordel skiftes til et andet device (pulverinhalator eller spray+spacer).
Intravenøse bronkodilatatorer (teofylliner og/eller bricanyl) har ingen plads i behandlingen af exacerbation af KOL.
- Systemisk kortikosteroid
Peroral behandling er førstevalg og der er ikke evidens for, at intravenøs administration har fordele frem for peroral administration. Ved akut medtagne patienter med vanskelig peroral administration eller ventrikelretention kan første dosis gives i.v. som 40 mg methylprednisolon (Solumedrol). Dagen efter overgås til peroral prednisolon, 37,5 mg x 1 dagligt. Den samlede behandlingsvarighed med systemisk steroid er normalt 5 dage og der anvendes ikke udtrapning.
- Antibiotika
Der er dokumentation for anvendelse af antibiotika i akutfasen, når patienten præsenterer sig med purulent opspyt, øget dyspnø og hoste. Ligeledes bør alle patienter, som behandles med respirationsstøtte (NIV eller invasiv ventilation), have antibiotika. Grundet det hyppige fund af hæmophilus influenzae og moraxella catarralis i ekspektoratundersøgelser bør der vælges antibiotika af bredspektret type. Som hovedregel er 5 dages antibiotisk behandling sufficient.
Som førstevalgspræparat ved behov for i.v. behandling anvendes piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 3 (ved penicillinallergi: cefuroxim 1.500 mg x 3).
Hos ikke alment medtagede patienter, bør peroral behandling foretrækkes med amoxillin 750 mg x 3, pivampicillin 750 mg x 3 eller Biclavid (Amoxicillin med clavulansyre) 1 x 3. (Ved penicillinallergi doxycylin 100 mg x 2 i første døgn efterfulgt af 100 mg x 1 i 4 dage.
- Opioider
Der findes ingen studier af opoider til lindring af åndenød ved KOL i den akutte fase, men der er evidens for at opioider helt op til 30 mg i døgnet kan bruges til at lindre dyspnø ved stabil KOL. Opioider i lave doser: 2,5-5 mg morfin administreret som injektion (subcutant) eller tabletter, bruges ofte i den akutte fase hos den svært symptomatiske patient, der ikke retter sig på standard behandling.
- Anxiolytika
Brugen af anxiolytika ved akut KOL er kontroversiel. Der foreligger ingen dokumenteret effekt for brugen af benzodiazepiner. Tbl. Phenergan (25mg pn. max x 3) og tbl. Nozinan (5 mg p.n. max x 3) bruges begge på baggrund af klinisk erfaring til behandling af angst og uro hos svært lungesyge. Der er dog betydelig forskel i bivirkningsprofil, hvor Phenergan er med en god sikkerheds profil. Nozinan bør ikke bruges som standard behandling.
Som hovedregel bør anxiolytika først initieres efter den initiale medicinske behandling, da patientens angst og uro ofte aftager hurtigt som følge af behandling med luftvejsudvidende medicin og ilttilskud.
- Diuretika
Komplicerende hjerteinsufficiens og cor pulmonale kan evt. behandles med diuretika som supplement til den iltbehandling som patienten i forvejen får. Alle patienter med mistanke om komplicerende hjerteinsufficiens bør dog hurtigt ses af kardiolog mhp. vurdering af pumpefunktion og trykforhold.
- Thromboseprofylakse
Det anbefales at immobile patienter opstartes i thromboseprofylaktisk behandling. For eksempel Innohep 4.500 IE x 1 dagligt subkutant - opstartes i 1. behandlingsdøgn.
- Respirationsfysioterapi
Under indlæggelsen bør patienter med sekret altid opfordres til at støde og hoste for at sikre frie luftveje. Ved sekret og insufficient hostekraft kan respirationsfysioterapi tilbydes mhp. sekretmobilisering.
NIV behandling
NIV behandling bør overvejes ved manglende bedring efter 1 times standardbehandling som ovenfor beskrevet i form af respiratorisk acidose målt på a-punktur. Se tværregional vejledning Akut NIV behandling af KOL patienter
Indlæggelsesjournal
Skal indeholde:
- Klassifikation af patientens sværhedsgrad af KOL efter GOLD.
- Grad af luftvejsobstruktion (FEV1 %) baseret på sidste kendte spirometri.
- Patientens habituelle og aktuelle funktionsniveau angivet efter modified Medical Research Council åndenødsskala 5 trinsskala (mMRC) niveau 0-4.
- Antal eksacerbationer det sidste år og/eller antal indlæggelser for KOL.
- Tidligere NIV- eller respiratorbehandling
- Hjemmeilt
- Kendte komorbiditeter: Cor pulmonale, hjerteinsufficiens, osteoporose, diabetes, depression, bronkiektasi
- Ernæringsstatus inklusiv Body Mass Index (BMI)
- Tobaksanamnese inklusivt antal pakkeår (20 cigaretter daglig i et år svarer til 1 pakkeår)
- Arbejdsanamnese (ved ny patient hvor KOL ikke har været kendt tidligere)
- Overvejelser om behandlingsniveau.
3.2 Stabiliseringsfase (fra 2. indlæggelsesdag til udskrivelse)
Stabiliseringsfasen har til formål at færdigbehandle patienten og forberede udskrivelsen. Dette indbefatter:
- Kontrol og opfølgning af indikatorer med betydning for sygdomsstatus
- Medicinsk optimering, herunder sikring af korrekt håndtering af inhalationsdevice (enten patientens vanlige inhalationsmedicin eller ny opstartet under indlæggelsen). Valget af inhalationsdevice kan bestemmes ud fra test-device eller en PIF-måling (peak inspiratorisk flow) foretaget med et PIF-meter. Som hovedregel kan anbefales:
- PIF over 30 liter per minut: Alle devices kan benyttes
- PIF under 30 liter per minut: Brug spray og evt. spacer
- Det er vigtigt at tage patienten med på råd og sørge for at vælge så få forskellige device som muligt.
- Afklaring af betydende komorbiditeter.
- Mobilisering
- Rygestopintervention
- Sikre optimal væskebalance, specielt ved behov for behandling med diuretika.
- Ernæringsvejledning/intervention hos patienter med BMI lig med eller mindre end 20,5 eller nedsat kostindtag eller nyligt vægttab eller lavt Fat-Free-Mass-Index (FFMI). Se tværregional vejledning Ernæringsterapi - voksne og Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne
- Afhjælpning af akutte problemer i forbindelse med hverdagsaktiviteter (ADL vurdering) som f.eks. personlig pleje, toilette, samt af- og påklædning.
- I løbet af stabiliseringsfasen bør alle patienter vurderes med henblik på behov for løsning af eventuelle sociale og/eller boligmæssige problemer.
Indikatorer med betydning for sygdomsstatus
Behandlingsrespons og sygdomsstatus bør dagligt og systematisk kontrolleres under hele indlæggelsesforløbet. Vurdering af:
FEV1 måles normalt kun under indlæggelse såfremt der ikke foreligger en sikker KOL-diagnose, men en spirometri udført i den akutte fase er ikke diagnostisk. Obstruktivt nedsat lungefunktion ses også ved pneumoni hos patienter uden KOL. Såfremt pt anamnestisk har KOL (tobak, exponering), så støttes KOL-diagnosen af en nedsat FEV1 målt under indlæggelsen. FEV1 kan dog bruges til at estimere graden af forværring, som exacerbationen har medført i lungefunktion.
Dyspnøgrad ud fra mMRC bør registreres inden udskrivelsen, da mMRC indgår i vurderingen af, om en patient er kandidat til rehabilitering.
Farmakologisk og non farmakologisk behandling i stabiliseringsfase
- Fortsat korttidsvirkende bronkodilatatorisk behandling med forstøver givet p.n. og/eller hver 4.-6. time ved svær bronkospasme. I løbet af 2. døgn oplæres patienten sideløbende i brug af inhalationsdevice til selvadministrering af bronkodilatatorer, som bør erstatte forstøverbehandlingen, så snart man har sikret korrekt inhalationsteknik og forståelse. Enkelte patienter kan have særligt behov for at få tilbudt forstøverapparat til hjemmebrug.
Opstarte/fortsætte med forebyggende inhalationsbehandling jf. GOLD-guidelines, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease og Forløbsprogram for KOL.
- Ilt på næsekateter, titreres normalt til en saturation på 88-92 %. Vær fortsat opmærksom på mulighed for udvikling af CO2 narkose.
- Forsat antibiotisk behandling som initieret i akutfase, evt. ændret efter D+R svar. Typisk bør patienterne omlægges til peroral antibiotisk behandling, så snart de kan tage tabletter uden problemer.
- Fysioterapi med mobilisering, gangtræning, og evt. hjælp til sekretmobilisering. Bør opstartes tidligst muligt i stabiliseringsfasen.
Afklaring af komorbiditeter
Betydende komorbiditet er som regel hovedårsag til en KOL-patients protraherede indlæggelsesforløb (på over 5 dage). Der kan være tale om cor pulmonale, lungeemboli, hjerteinsufficiens, overvægt/undervægt eller depression.
Afklaring af indikation for hjemmeilt
I løbet af stabiliseringsfasen identificeres de patienter, som har behov for hjemmeilt (kriterier: PaO2 under 7,3 kPa i hvile eller under 8,0 kPa ved pulmonal hypertension uden ilt og med en stigning til over 8 kPa ved behandling med ilt uden væsentlig stigning i PaCO2). Se Iltbehandling ved KOL, Lungeforeningen (Long Term Oxygen Therapi (LTOT)).
Afklaring af indikation for lungerehabilitering
Henvis alle motiverede patienter til et KOL-rehabiliteringsprogram efter indlæggelse med en KOL i exacerbation. Tidlig rehabilitering bør opstartes inden for 4 uger efter udskrivelsen. Se tværregional vejledning KOL - Rehabilitering af patienter med
Rygestopintervention
Alle indlagte patienter, som fortsat ryger, tilbydes rygestopintervention, henvisning til rygestopkursus samt substitutionsterapi. Den rette dosis af nikotinsubstitutionspræparater kan med fordel guides af Fägerstrømstest.
Andre hjælpeforanstaltninger
I løbet af stabiliseringsfasen bør alle patienter vurderes med henblik på behov for ydelser fra ergoterapeuter, socialrådgivere og diætist.
3.3 Udskrivelsesfase
Det primære formål med udskrivelsesfasen er at sikre, at patienten får en god og tryg overgang til eget hjem.
Kriterierne for hvornår en KOL-patient er klar til udskrivelse beror ofte på en klinisk vurdering, patientens egen indstilling og muligheder for at klare sig hjemme.
Nedenfor følger en række ikke prioriterede indikatorer, som kan være vejledende til vurdering af om en patient er klar til udskrivelse:
- Tilstanden er bedret under indlæggelsen.
- Patienten er ikke længere febril.
- Sovet mere end 4 timer uden opvågning.
- SAT over 88-90 % uden ilt eller med planlagt hjemmeiltdosering.
- Faldende CRP og leukocytter.
- Afklarede, stabile komorbiditeter.
- Pt. i stand til selv at gå over 10 meter eller er i fysisk nær habitualtilstand.
- Blodgasser stabile i mindst 12-24 timer.
- Pt. har forståelse for sin medicin og device håndtering.
Udskrivelsessamtalen
Udskrivelsen af en KOL-patient bør være forudgået af en udskrivelsessamtale med deltagelse af både en læge og en sygeplejerske. Ved denne samtale bør en række emner systematisk gennemgås. Det følgende er en vejledende huskeliste for en typisk udskrivelsessamtale med patienten.
Medicin
- Gennemgang af udskrivningsmedicin/hjemmebeholdning.
- Udlevering af patientvenlig medicinliste.
- Sikring af relevante recepter.
- Information om virkninger og bivirkninger af ny medicin.
- Sikring af korrekt device-håndtering.
- Evt. selvhjælpsplan ved ny exacerbation.
- Rekvirering af evt. hjemmeilt.
Modtagesituation i hjemmet
Afhængig af patientens tilstand iværksættes følgende:
- Pårørende informeret.
- Hjemmehjælp bestilt.
- Hjemmesygeplejerske bestilt.
- Udgående KOL funktion bestilt.
- Tidspunkt for modtagelse af hjemmeilt aftalt.
- Opfølgning med henblik på afhjælpning af problemer i forhold til hverdagslivs-aktiviteter, ernæringsproblematikker, etc.
- Epikrise til egen læge og/eller lungmedicinsk ambulatorium med ønske/forslag til opfølgning.
- Se eventuelt Forløbsprogram for KOL
Opfølgning
- Patienten er informeret om hvem, som har ansvar for opfølgning (egen læge, ilt-spl, lunge-ambulatorium). KOL er som udgangspunkt en sygdom som følges op i almen praksis, men nogle patienter har så udtalt en sygdomsbyrde og/eller komorbiditet, at de ikke er mulige at varetage optimalt i primærsektor.
- Patienten er informeret om, hvorledes ny exacerbation forebygges (f.eks. rygestop, håndhygiejne, relevant påklædning, undgå synligt inficerede mennesker, vaccinationer, passe sin medicinske behandling, være fysisk aktiv, spise sundt)
Tilbage til top