Iskæmi kritisk underekstremitet - kronisk og akut, henvisning af patienter til karkirurgisk vurdering, behandling og opfølgning

At understøtte ensartet vurdering, behandling og opfølgning af patienter henvist til karkirurgisk afdeling med diagnosen kritisk iskæmi i UE.

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på karkirurgiske afdelinger, ortopædkirurgiske afdelinger, diabetes centre, endokrinologiske afdelinger, nefrologiske afdelinger, kardiologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Tilbage til top

Akut kritisk ekstremitets-iskæmi: Akut (indenfor 2 uger) fald i en ekstremitets arterielle blodforsyning i en sådan grad, at ekstremiteten er amputationstruet.

Kronisk kritisk ekstremitets-iskæmi: Stabil (over 2 uger varende) nedsættelse af en ekstremitets arterielle blodforsyning.

Tilbage til top

Diagnosekoder I73.9c eller I70.2a.

Baggrund

Iskæmi af underekstremiteterne inddeles efter sværhedsgrad i:

###TABEL_1###

 

Hvis en patient med sår eller begyndende koldbrand henvender sig til egen læge eller andre afdelinger anbefales:

• Distal trykmåling hurtigst muligt.

Hvis der ikke er andre årsager til patientens gener:

• Akut henvisning til karkirurg, hvis der er akut debut (få dage) eller der er progression i symptomer eller fodsår.
• Subakut henvisning, hvis længerevarende symptomer i mere end 14 dage.

Tilbage til top

Den akut truede ekstremitet

Emboli eller Trombose.

Symptomudviklingen ved akut indsættende iskæmi i en ekstremitet er afhængig af dels den anatomiske lokalisation for afbrydelsen, af den arterielle blodforsyning, dels af det arterielle kollateralnets omfang.

Det ene yderpunkt i den kliniske præsentation er pludselig indsættende smerter (Pain), distal bleghed eller cyanose (Pallor), pulsbortfald (Puls), Paræstesier og lammelser (Paresis) (the five P’s), som kan være de initiale alarmerende symptomer ved akut emboli i f.eks. a. femoralis com. Hos yngre patienter uden betydende kollateraler.

I visse tilfælde bedres tilstanden i løbet af timer, men som regel er der indikation for akut udredning og behandling inden for en tidshorisont på 4-6 timer.

Særlig dramatisk er tilstanden ved en saddelemboli på aortailiacabifurkaturen hos yngre uden væsentlige kollateraler eller akut trombosering af poplitea kar, hvor blodforsyningen til ét eller begge underekstremiteter abrupt ophæves.

Det andet yderpunkt er den asymptomatiske okklusion af for eksempel a. femoralis superficialis hos ældre, der har gennemgået langsomt progredierende aterosklerose og fuldgod kollateraludvikling. I de lindrige tilfælde vil der almindeligvis kun være moderat smerte og bleg hud, men der er ikke affektion af de motoriske eller sensoriske funktioner.

Næste trin er sværere smerter og udvikling af paræstesier. Først forsvinder berøringssans og proprioception, hvorimod tryksans og temperatursans svinder senere, da disse sansekvaliteter ledes gennem større, mindre hypoxifølsomme nervefibre. Alvorligst er en livid, anæstetisk fod med ophævet kapillærgennemblødning og manglende venefyldning samt rigiditet af cruralmuskler og fodledsparese.

I disse tilfælde må det overvejes, om patienten bør tilbydes primær amputation. Det væsentligste kliniske problem er afgørelsen af, om der foreligger emboli eller trombose, og omhyggelig anamneseoptagelse er af vigtighed.

Ansvaret for det komplekse karkirurgisk problemstilling og vurdering er hos den vagthavende speciallæge.

Tilbage til top

Ambulant vurdering ved karkirurgisk læge skal omfatte

Anamnese mhp. disponerende faktorer for åreforkalkning og tromboemboliske sygdomme:

• Familiær forekomst
• Tobaksforbrug
• Fysisk inaktivitet
• Kostvaner
• Hypertension og
• Sukkersyge
• Medicinforbrug herunder hormonpræparater
• Øvrige organsystemer
• Hjerte-lunger:
  • Tidl. sygdomme og behandlinger (MI, hjerteinsufficiens, KOL, astma mv; CABG, PCI, medicin)
  • Aktuelle symptomer: angina pectoris, arytmi, dyspnøe ved belastning.

Objektiv undersøgelse bør omfatte:

• Hudfarve (hyperæmisk, lyserød, cyanotisk, bleg, livid, livores)
• Udseende i øvrigt (hud og subcutis atrofisk, muskelatrofi – ved mistanke måles ekstremitets omfang)
• Kapillærreaktion
• Muskulær ømhed ved palpation
• Rigiditet i ankelled
• Sår beskrives: lokalisation, størrelse og udseende og der tages evt. digitalt foto
• Pulspalpation i arteria (femoralis, poplitea, tibialis posterior og dorsalis pedis)
• Blodtryk måles på begge arme
• Ankel trykmåling med Doppler.

Alle patienter som ses i karkirurgisk ambulatorium på grund af kritisk underekstremitetiskæmi, skal have foretaget ultralydsundersøgelse af femoral karet på den relevante side, uanset om der er lyskepuls eller ej.

Tilbage til top

Efter undersøgelsen

Det vurderes om det giver mening at fortage karrekonstruktion, idet eksempelvis livores og rigiditet taler for irreversibel vævsskade.

Ifald der skal tilbydes forsøg på karrekonstruktion, udføres billeddiagnostiske undersøgelser - se nedenfor.

Arteriel billeddiagnostik ud over ultralydsscanning foretages, mhp. interventionel behandling (Perkutan Transluminal Angioplastik, (PTA) eller åben kirurgi) og da efter nedenstående retningslinier:

###TABEL_2###

Tilbage til top

Indlæggelse

Modtagelse af patienten i sengeafsnit eller ambulant PTA

• Der er udarbejdet standard plejeplaner for modtagelse af patienten til arteriografi/PTA, perifer bypass, Actilyse behandling, iliaca TEA og bukseprotese/cross over.
• Sygeplejerske modtager patienten i sengeafdelingen jvf. gældende standard plejeplaner.
• Herunder måling af EWS, EKG og karprofil (blodprøver tages af bioanalytiker, læge eller sygeplejerske).
• Pt informeres af sygeplejerske om indlæggelsesforløb og udskrivelseskriterier. Der findes standard plejeplan for indlæggelse til arteriografi og perifer bypass. For detaljer se disse.

Før angiografien

• Pt informeret mundtligt og skriftligt om risiko ved undersøgelse/intervention, indhentning af accept.
• P-Kreatinin skal foreligge, ved forhøjet værdi bør vurderes ved den henvisende læge mhp. konvertering af undersøgelse.
• Ved anamnestiske holdepunkter for kontrast-allergi gives "steroid-paraply" på undersøgelsesdagen.
• Pausere Marevan eller Marcoumar (regelret AK behandling) i 2 døgn før undersøgelsen. Se Bilag 1 og Bilag 2.
• Følgende sukkersygemedicin skal ligeledes pauseres i 2 dage inden undersøgelsen: Metformin, Orabet eller Glucophage. Se Bilag 2.

Efter undersøgelsen:

• Patienten kan være t.l. i 2-4 timer. Hvis arteriepunkturen er lukket med Angio-Seal eller de øvrige "closure devices" i forbindelse med transfemoral punktur, dog kun i 1 time.

Beskrivelse af arteriografi og behandlingsplan:

Arteriografien beskrives med vægt på forekomst af betydende (over 50 %) stenoser og okklusioner i de 3 segmenter af røntgenlæge:

• Det centrale aorto-iliako-femorale segment,
• Det femorale segment (inkl. profunda femoris og poplitea) samt
• Det infrapopliteale crus segment.

Den der læser beskrivelsen, men som ikke har set billederne, bør gerne kunne danne sig et billede af behandlingsmulighederne i de 3 segmenter.

• Endovaskulær ballon/stent behandling.
• Åben arterialt oprensning operation eller
• Åben bypass-operation.

Arbejdsgang ved booking af perifere revaskularisering’s endo/kirurgi

Behandlingsplanen bør bygge på en samlet vurdering af patientens gener, chancerne for at det planlagte indgreb afhjælper disse sammenholdt med den perioperative risiko ved indgrebet (samlet anæstesiologisk-kirurgisk vurdering).

Når der er indikation for perifer revaskularisering  afhængig af pt.s præferencer, bør der stiles mod:

1. In situ bypass kirurgi. Hvis dette ikke muligt:
2. Endovaskulær behandling og perifer rekanalisering. Hvis dette ikke muligt:
3. GoreTex protese bypass, som sidste karkirurgisk  indgreb.                       

Når man booker pt. til in situ bypass kir. eller andre modaliteter bør man sikre sig, at pt. er tilstrækkelig udredt og der er klinisk eller ultrasonisk materiale til den planlagte operation.

Tilbage til top

Postoperativ observation efter karkirurgisk rekonstruktion for underekstremitetsiskæmi

For at sikre den arterielle rekonstruktion er åben

• Sikker puls perifert for en rekonstruktion
• Dopplersignal forsvinder på ankelniveau, ved afklemning af in situ bypass på krus eller femur
• ABI (evt. ved DM: strain-gauge, eller sys-toe) vedvarende forbedret i forhold til præoperativ måling
• Hvis der fortsat er tvivl om graften er åben skal der udføres duplexskanning evt. angiografi.
• Efter revaskularisering skal patienter, afhængig af deres præferencer og kontraindikation-profil, have tilbud om livslang profylaktisk behandling med Xarelto 2,5 mg x 2 og  Hjertemagnyl 75 mg1/ dgl. LDL-c  bør stiles mod 1,4 mmol/L.

Hyppige komplikationer

• Lymfesiven: Behandling: T.L; (sengeliggende med evt. toilet-tilladelse), hvis kunststof tillige antibiotika. Ved vedvarende siven over 3 døgn postoperativ eller progression, bør lyske revision overvejes.
• Fistel-rødme af hud: Behandling: ses an – evt. hæmodynamisk vurdering med duplexscanning og vurdering om fistel ligature.
• Hæmatom: Behandling: Klinisk skøn om hæmatomet skal kirurgisk rømmes eller ej.
• Pseudoaneurysme: Behandling: Trombininjektion eller åben operation.
• Kompartmentsyndrom: Behandling: Faciotomi og efterfølgende lukning med "elastik-teknik" eller temporær VAC.
• Ødem: Behandling: Elevation, kompression, mekanisk kompressions-pumpe (flow tårn) behandling.
• Infektion: Podning, revision skal overvejes, hvis kunststof gives antibiotika.

Tilbage til top

Udskrivelse

• Information om tegn på graftsvigt og infektion, og i givet fald akut henvendelse.
• Suturer/agraffer fjernes hos egen læge efter: Lyske/abdomen 12. dagen. Under knæ: 3 uger.
• Overvågning af in situ bypass.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.
• Ovenstående er vejledende og kan afviges. Argumentation herfor anføres i gældende journaloptegnelser.

Tilbage til top

• ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal (2011) 32, ###TELEFON###
• Schroeder, Torben V. et al: Underekstremitets-iskæmi, Forbyggelse og behandling. Konsensusrapport 2005.
• ###NAVN### Karkirurgi 4. Udgave 2007 (side 200-283).

Tilbage til top

Bilag 1 Præoperativt

Bilag 2 Postoperativt

Tilbage til top