Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

At tilvejebringe et ensartet grundlag for at udrede, observere, behandle og vejlede børn og unge med hovedtraumer samt afklare om hovedtraumet er accidentelt eller nonaccidentelt (abusive head trauma, AHT).

Læger og sygeplejersker i Børne- og Ungeafdelinger samt akutmodtagelser og akutklinikker, der modtager børn og unge i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Commotio cerebri: Latinsk navn for hovedtraumer.

AHT: Abusive Head Trauma - dvs. hovedtraume udløst af overgreb/fysisk vold.

Let hovedtraume/commotio: Glasgow coma scale 14-15

Hovedtraume efterfulgt af mindst et af følgende symptomer:

• Tab af bevidsthed.
• Tab af hukommelse for begivenheder umiddelbart før eller efter ulykken.
• Bevidsthedsændring (konfusion, desorientering): Orientering i tid, sted og egne data – kan udspørges allerede fra 2 års alderen.
• Fokale (evt. forbigående) neurologiske udfald.

Desuden må sværhedsgraden ikke overstige:

• Bevidsthedstab mere end 5 min.
• Glasgow Coma Scale (GCS) mindre end 13 efter 30 min. (se skema).
• Posttraumatisk amnesi mere end 24 timer.

Middelsvært hovedtraume: Glasgow Coma Scale 9-13

Ved diffus hjernelæsion med overrivning eller overstrækning af nervecelleudløbere opstår der ALTID bevidstløshed af varierende grad - sekunder, minutter, timer.

Hovedpine, svimmelhed, træthed, irritabilitet, synsforstyrrelser, nedsat koncentrationsevne, kvalme, opkastninger, lyd-og lysfølsomhed, nedsat hukommelse, søvnforstyrrelser, angst, lav tærskel for frustration, langsom tankevirksomhed. De fleste kommer sig efter få dage - 3 måneder.

Svært hovedtraume: Glasgow Coma Scale mindre end 9

Ved svær hjernelæsion kan skaden være diffus eller mere lokal.

Symptomer som ved middelsvært hovedtraume med sværere og længerevarende symptomer.

Symptomer kan vare mange måneder og år, og der kan være sequelae i form af ændret personlighed, koncentrationsbesvær, indlæringsvanskeligheder, motoriske vanskeligheder - evt. med neurologiske udfald.

Postcommotionelt syndrom: Ses hos børn efter svære/middelsvære hovedtraumer. Børnene kan have varierende grad af symptomer i form af adfærdsproblemer, hukommelsesbesvær, kognitive vanskeligheder, koncentrationsbesvær, sprogvanskeligheder, svimmelhed og hovedpine. 

Prognose afhængig af alder, grad af bevidstløshed og intrakraniel patologi.

Figur 1. Glasgow Coma Scale for børn 0-5 år

###TABEL_1###

 

Figur 2. Glasgow Coma Scale fra 5 år og opefter

###TABEL_2###

 

Tilbage til top

Indledning

Hovedtraumer hos børn er hyppige. Svære hovedtraumer skal konfereres med neurokirurg. Det er vigtigt at overveje, om hovedtraumet er accidentelt eller der er tale om ”abusive head trauma”.

Patofysiologi

Hovedparten af lette eller middelsvære hovedtraumer medfører ingen målbare patofysiologiske forandringer. I nogle tilfælde ses EEG forandringer, nedsat cerebralt blood flow og små forandringer på MR- eller CT scanninger. Oftest lokaliseret i frontal eller temporal cortex. Disse er oftest svundet igen efter 3 måneder. Ved svære hovedtraumer ses sequelae afhængig af lokalisation.

Ved modtagelsen - anamnese

Triage

Patienten triageres straks ved ankomsten – se Triage af børn og unge

Traumemekanisme

Udspørgen af vidne/ambulancepersonale vedr. tidspunkt for traumet samt grad af energipåvirkning. Vær opmærksom på lokale kriterier for medicinsk akutkald/traumekald.

Bevidsthedstab i forløbet

Ulykkens forløb dokumenteres ved udspørgen af ambulancepersonalet og/eller pårørende - evt. patienten selv. Hvis der noteres amnesi for ulykkestilfældet og tiden omkring, må det konkluderes, at patienten kortvarigt har været bevidstløs.

HUSK at patienter med epidural blødning kan ligne commotio cerebri patienter. Patienten er vågen efter traumet med meget få kliniske symptomer, og kan have et ”frit interval” på 1-24 timer, inden der udvikles bevidsthedspåvirkning og fokale udfaldssymptomer. 

Observation og undersøgelser

Primær vurdering skal altid omfatte:

• Bevidsthedsniveau (GCS - se figur 1 og 2).
• Puls, blodtryk, saturation, respirationsfrekvens.
• Symptomer på neurologisk udfald (pupiller og øjenakseforhold, bevægemønster og reflekser).
• Ydre kranie – fraktur.
• C. oris. c. nasi og otoskopi.

Observation og monitorering

Børn skal observeres minimum 6-12 timer fra traumet med henblik på udvikling af neurologiske udfaldssymptomer eller stigende intrakranielt tryk (blodtryksstigning og pulsfald) pga. blødning eller ødem.

Børn med let hovedtraume og GCS 15, der er vågne og uden kommotionelle symptomer, kan hjemsendes til observation, såfremt de ikke opfylder kriterierne nedenfor. Forældrene orienteres mundtligt og skriftligt. Evt. hovedpine behandles med paracetamol.

Alle patienter med middelsvært hovedtraume, samt en undergruppe af patienter med let hovedtraume, indlægges til observation i modtagelse - indlæggelse i 6-12 timer. Se nedenfor hvem der anbefales CT scannet.

Alle patienter med svært hovedtraume

Patienten indlægges på de fleste afdelinger primært til behandling i ortopædkirurgisk regi. Alle skal straks efter initial ABC-vurdering og traumeundersøgelse stabiliseres - evt. kirurgisk - og så konfereres med neurokirurgisk afdeling med henblik på direkte overflytning uden forsinkende CT scanning eller efter CT scanning. Ved risiko for truet luftveje skal anæstesiberedskab søges. Patienterne skal observeres mindst 24 timer.

Der er ikke hos børn evidens i litteraturen for at måling af markøren S100B (markør for strukturel hjerneskade) yderligere bidrager til, hvilke børn med hovedtraume der har skade.

Observation i modtagelse/afdeling

Observationsintervaller i skadestue eller modtagelse:

• Første 2 timer: Hvert 15. minut.
• Efterfølgende 4 timer: Hvert 30. minut.
• Derefter: Hver time.

Er der behov for hyppigere observation, bør/kan patienten indlægges på intensiv afsnit. 

Observation bør inkludere:

• Glasgow Coma Score (GCS).
• Pupilstørrelse og reaktion.
• Forenklet neurologisk undersøgelse (fokal neurologi).
• Puls.
• Blodtryk.
• Respirations frekvens.
• Saturation.
• Børn mindre end 2 år: Fontanelle.

Kriterier for at foretage CT scanning af cerebrum, jf. NICE guideline 2014 - se reference 2

Ved hovedtraume og tilstedeværelse af mindst én af følgende risikofaktorer:

• Mistanke om non-accidentelt hovedtraume.
• Posttraumatiske kramper uden kendt epilepsi.
• GCS mindre end 14 for børn under 1 år, GCS mindre end 15 indenfor to timer efter traumet.
• GCS mindre end 15 to timer efter traumet.
• Mistanke om åben eller forsænket kraniefraktur eller spændt fontanelle.
• Ethvert tegn til basis kraniefraktur (hæmatotympanon, "panda" øjne, siven af cerebrospinalvæske fra næse eller øre, ###NAVN### tegn - ekkymose bag øret).
• Fokal neurologiske deficit.
• For børn under 1 år: Sår eller hævelse på over 5 cm på hovedet.

Ved hovedtraume og minimum to af følgende risikofaktorer:

• Tab af bevidsthed mere end 5 minutter.
• Abnorm sløvhed.
• Mere eller lig med 3 tilfælde af opkast.
• Farlig skadesmekanisme (højhastighedstrafikulykke, fald over 3 meter, højhastighedsskade fra projektil eller lign.).
• Amnesi mere end 5 minutter, antegrad eller retrograd.

Patienter i AK-behandling eller hæmofilibehandling anbefales scannet eller observeret i mindst 12 timer.

Ved GCS-fald på 2 point eller mere - pupilabnormiteter og/eller fokale neurologiske udfald er akut CT nødvendig, uanset om der tidligere er foretaget CT.

NB: En initiel mindre hjernepåvirkning kan forværres ved hypoglykæmi, hypotension, elektrolytforstyrrelser og kramper.

Figur 3. Eksempler på epiduralt, subduralt og intracerebralt hæmatom (kilde www.nt.otroka.com).

 

Kriterier for CT undersøgelse af halscolumna

Tegn på fraktur eller luksation af halscolumna er hals-, nakke- og rygsmerter samt smerter eller paræstesier, der stråler fra nakke til arme, og som forværres ved hoste. Derudover slappe pareser, sensibilitetstab og hæmatomer på ryg.

Der skal ved denne mistanke undersøges med røntgen: CT af cervikal columna eller røntgen af C1 til og med C7/T1 overgang.

Alle børn med alvorlige traumer skal have udført traume-CT, der omfatter kranie, cervikal columna, thorax, abdomen og bækken. Traume-CT bør ikke foretages, før der er opnået stabilt, normaliseret kredsløb. Røntgen af cervikal columna kan vente indtil afsluttet ABCDE, idet immobilisation med halskrave opretholdes indtil da.

Følgende patienter skal have udført CT af cervikal columna inden for 1 time:

• GCS mindre end 13 ved primære undersøgelse.
• Patienten skal eller er intuberet.
• En definitiv diagnose af cervikal columna skade haster - f.eks. inden kirurgi.
• Andre kropsområder scannes relateret til hovedtraume eller multitraume.
• Fokale, perifere neurologiske udfald.
• Paræstesier i over- eller underekstremiteter.

Opfølgning efter udskrivelse

Ved udskrivelse gives mundtlig og skriftlig information om, at patienten bør forholde sig i ro og langsomt genoptage vanlige aktiviteter. Der anbefales tilstrækkelig søvn, begrænsning af ydre stimuli og ingen TV, computerspil eller lignende, så længe der er symptomer. Barnet bør blive hjemme fra daginstitution og skole indtil bedring. Ved recidiv af symptomer efter genoptagelse af aktiviteter fortsættes med aktivitet og leg i langsomt tempo.

Børn med umiddelbare sequelae tilbydes ambulant opfølgning i pædiatrisk regi - evt. med henvisning til neuropsykologisk vurdering og/eller socialrådgiver. For øvrige børn anbefales det at konsultere egen læge, hvis symptomerne ikke er på retur efter 2-3 uger.

På sigt kan overflytning til rehabilitering komme på tale - f.eks. på et regionalt center for traumatisk hjerneskade (Hvidovre Hospital eller Hammel Neurocenter) med neuropsykologisk, ergo- og fysioterapeutisk genoptræning.

Der er mulighed for henvisning til projektet: Styrket indsats for unge (15-30 år) med erhvervet hjerneskade

Differentialdiagnoser og overvejelser ved hovedtraumer

Forgiftning

Specielt hos unge skal man være opmærksom på muligheden for blandingsmisbrug. Se lokale forgiftningsinstrukser.

Traumer

I vurdering af intoksikerede unge er det vigtigt at tage højde for mulige traumer, som den unge ikke selv har kunnet gøre rede for. Derfor grundig objektiv undersøgelse specielt af kranie og abdomen og yderligere billeddiagnostiske undersøgelser ved behov.

Hypoglykæmi

Vær opmærksom på evt. nyt blodsukkerfald. Se lokale instrukser for hypoglykæmi og harmoniseret instruks for diabetes mellitus.

Kramper

Der kan opstå kramper i efterforløbet af et hovedtraume, og opmærksomhed herpå skal indgå i observationen. Men generaliserede kramper kan også være forudgået af et hovedtraume.

Abusive Head Trauma

HUSK: Børnemishandling skal overvejes i tilfælde af (svære) traumer hos børn, der er "faldet i hjemmet"- især børn under 2 år.

En rodet anamnese, fald mindre end 1,5 m og manglende sammenhæng mellem historie og fund.

Mistanke om abusive headtrauma (AHT) er stor ved:

• Subdurale hæmatomer (især mere end 1 med forskellige aldre).
• Retinal blødning.
• Costafrakturer.
• Frakturer af de lange rørknogler - især femur og humerus.
• Overfladiske læsioner/”blå mærker” af hoved og hals.
• Sløvhed, apnø.
• Kramper.

Ved subduralt hæmatom og ét af ovenstående er der stor mistanke om AHT. Ved subduralt hæmatom og yderligere to af ovenstående symptomer er sandsynligheden for AHT overordentlig stor - dvs. 95 % (Maguire et al 2011).

I alle ovenstående tilfælde skal børnene undersøges på mistanke om fysisk børnemishandling med mindre, der er tale om et bevidnet højenergitraume - f.eks. færdselsuheld. Børn mindre end 2 år med persisterende alvorlige commotiosymptomer (mere end 24 timer) og oplyst lineært fald mindre end 1,5 meter bør have foretaget CT skanning af cerebrum, øjenundersøgelse og røntgen af helt skelet.

Der henvises til Dansk Pædiatrisk selskab/lokal instruks vedrørende overgreb/vold mod børn.

I en undersøgelse fra 1999 (Jenny et al 1999) beskrives, at læger kun diagnosticerer 1 ud af 5 tilfælde af AHT, og i samme studie er det opgjort, at 27,8 % af ofrene for AHT blev retraumatiseret efter overset diagnose.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i akutmodtagelser og børneafdelinger er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.

Tilbage til top

1. Sundhedsstyrelsen anbefalinger omkring hovedtraumer
2. NICE clinical guideline 176, January 2014
3. ###NAVN### G, Blichfeldt S. Children with commotio cerebri at paediatric departments in Denmark. Ugeskr Læger 2008;170:1740-3.
4. Genoptræning og rehabilitering til børn og unge med erhvervet hjerneskade – en faglig visitationsretningslinje. 2014. Sundhedsstyrelsen
5. Maguire S & Kemp A. Estimating the probability of abusive head trauma: a pooled analysis. Pediatrics 2011;128:e550-64.
6. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A et al. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA 1999;281:621-6.
7. Jenny C: Child Abuse and Neglect: Diagnosis, Treatment and Evidence. Saunders 2010.
8. Styrket indsats for unge (15-30 år) med erhvervet hjerneskade

Tværregionale vejledninger

• Hovedpine hos børn og unge
• Triage af børn og unge i somatiske Børne- og ungemodtagelser, Akutmodtagelser og Akutklinikker
• Epilepsi hos børn og unge
• Nydiagnosticeret diabetes hos børn og unge med normal syre-base-status eller let ketoacidose (standard bicarbonat over 16 mmol/l)
• Diabetisk ketoacidose hos børn og unge - behandling af let, moderat og svær diabetisk ketoacidose (NBV)
• Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

Regional vejledning

• Fysisk overgreb mod børn og unge eller mistanke herom, udredning og opfølgning (NBV)

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top