Hovedtraumer - undersøgelse, behandling og observationer af

At understøtte ensartet initial observation og behandling af voksne patienter med minimale, lette, middelsvære og svære hovedtraumer.

Sundhedspersonale i afdelinger som modtager patienter med hovedtraumer i Region Hovedstaden og Region Sjælland og akutlæger i Akutberedskabet/Den præhospitale funktion.

Alle patienter på 18 år og derover med faktisk eller mistænkt hovedtraume under deres ophold i Akutmodtagelse/Akutklinik, akut neurologisk modtageafdeling mv.

For hovedtraumer hos børn - se Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

Tilbage til top

GCS - Glasgow Coma Score, anvendes til at bedømme og beskrive bevidsthedsniveauet hos personer med hjernepåvirkning f.eks. efter et traume.

Inddeling af hovedtraumer

###TABEL_1###

Tilbage til top

1. Anamnese

Traumemekanisme

Bevidsthedstab i forløbet dokumenteres ved udspørgen af ambulancepersonalet og/eller medfølgende pårørende. I tilfælde af, at dette ikke er muligt, må personer med lette hovedskader, som er vågne ved ankomsten, nøje udspørges mhp. ulykkens forløb. Hvis der noteres amnesi for ulykkestilfældet og tiden omkring, må det konkluderes, at patienten har været bevidstløs i forbindelse med selve ulykken. Varighed af evt. amnesi registreres.

Husk at patienter med epidural blødning kan ligne commotio cerebri. Patienten er vågen efter traumet og kan have et "frit interval" på 1-24 timer inden der udvikles bevidsthedspåvirkning og fokale udfaldssymptomer.

2. Objektiv undersøgelse

Primær gennemgang

A. Patientens vitale funktioner vurderes og samtidigt behandles i prioriteret rækkefølge i henhold til ABC-princippet. Vurdering og evt. behandling gentages regelmæssigt og især ved forværring. Formålet er stedse at sikre tilstrækkelig cirkulation med oxygeneret blod til vitale organer – herunder hjernen. Derved imødegås sekundær hjerneskade.

B. GCS – patienten vurderes bevidsthedsmæssigt efter GCS, GCS scoren er tallet i sidste kolonne i tabellen.

 

Klik for større billede

 

###TABEL_2###

 

C. Pupilforhold: Størrelse, lysreaktion og differens.

D. Perifere neurologiske udfald: (Pareser, spontan bevægelighed) samt undersøgelse af kranienerver.

• Ved mistanke om cervical columna traume husk stiv halskrave.

E. Kranielæsioner (konturspring, skalplæsioner – husk aldrig eksploration af åbne sår med finger). Mistanken om fraktur skal afklares ved CT.

F. Undersøge for liquorre og/eller blødning fra næse og ører. Der undersøges for brillehæmatom og retroaurikulær blødning.

Sekundær gennemgang

G. Når den primære ABC gennemgang er gennemført og patienten er respiratorisk og hæmodynamisk stabil gennemføres en sekundær gennemgang, med objektiv traumeundersøgelse af hele kroppen (der er en regelret "fra top til bund" undersøgelse). Patientens kranieskade klassificeres som ovenfor anført.

H. Patientens almentilstand gennemgås med fokus på specielle risikofaktorer (se tabel nedenfor), som under alle omstændigheder nødvendiggør indlæggelse og eventuelt også CT skanning. Patienter med øget blødningstendens (f.eks. AK-behandling eller hæmofili): husk INR, APTT, evt. trombocytter.

I. Risikofaktorer (med høj risiko for intrakranielle komplikationer):

       • Multiple læsioner.

       • Impressionsfraktur eller basisfraktur.

       • Posttraumatisk epileptiske anfaldsfænomener.

       • Øget blødningstendens (AK-behandling, hæmoragisk diatese, hæmofili).

       • Fokale neurologiske udfald.

       • Shuntbehandlet hydrocephalus.

3. Behandling

Tabel 1 Behandlingsalgortime

Klik for større billede

 

CT skanning, indlæggelse og neurokirurgisk involvering

Stillingtagen til yderligere billeddiagnostik, indikation for indlæggelse og eventuel involvering af neurokirurgisk ekspertise sker i henhold til ovenstående flowchart med udgangspunkt i klassifikationen af hovedtraumets sværhedsgrad.

Minimalt hovedtraume

Patienten sendes hjem med vejledning om tilstrækkelig observation ved anden kapabel person.
Der gives skriftlig og mundtlig information. Det oplyses omhyggeligt, at man skal henvende sig til lokal Akutmodtagelse/Akutklinik ved tvivlsspørgsmål.
Patienter, der ikke kan observeres i hjemmet under betryggende forhold, indlægges.

Let hovedtraume

• Patienter med let hovedtraume og en risikofaktor med høj risiko CT skannes.
• Patienter med let hovedtraume over 65 år og i trombocythæmmende behandling CT skannes, eller indlægges til observation.
• Øvrige patienter med let hovedtraume inden for 6 timer, og uden risikofaktorer, måles S100B. Ved S100B på 0,10 mikrogram/l eller derunder kan patienten hjemsendes med retningslinjer som under ”Minimalt hovedtraume”. Ved S100B over 0,10 mikrogram/l CT skannes patienten, eller observeres mindst 12 timer.

Alle med normal CT (normale intrakranielle forhold, ingen frakturer) kan hjemsendes med anvisninger som anført under afsnittet ”Minimalt hovedtraume”.

Hvis CT skanning ikke foretages, indlægges patienten til nøje observation i mindst 12 timer (se Observation, afsnit 4).

Alle med abnorm CT indlægges, observeres og konfereres eventuelt med neurokirurg.

Ved uoverensstemmelse mellem CT-fund og sværhedsgrad konfereres med neurolog/neurokirurg.

Patienten overvåges som anført under ”4. Observation” – se nedenfor.

Moderat hovedtraume

Alle CT skannes og indlægges til nøje observation.

Abnormt CT konfereres med neurokirurg (neurokirurgisk bagvagt, Rigshospitalet ###TELEFON###) Patienter, som ikke bedres i løbet af 6 timer, skal have gentaget CT.

Patienter, der forværres, skal straks have foretaget en ny CT og skal konfereres med neurokirurg.

Svært hovedtraume

Akut CT af cerebrum: Læge ledsager patient til CT skanning, overvej om anæstesiassistance er nødvendig.

• Alle skal straks efter initial akut traumevurdering og -behandling som hovedregel overflyttes.
  • Patienter, der umiddelbart er stabile, konfereres med neurokirurgisk afdeling med henblik på direkte overflytning uden forsinkende yderligere undersøgelser.
  • Patienter, der ved den primære undersøgelse viser sig at være ustabile, skal traumeundersøges og eventuelt stabiliseres før overflytningen.

Hovedtraumer hos patienter i AK-behandling med vitamin-K antagonister (f.eks. Marevan)

• Hvis CT skanning af hjernen påviser blødning (subduralt hæmatom, epiduralt hæmatom, kontusionsblødning, og/eller traumatisk subarachnoidalblødning) og INR er forhøjet, skal INR normaliseres så hurtigt som muligt.
• Hvis INR er større end 1,4 - se Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)-behandling - gives infusion af Octaplex (kombinationspræparat med koagulationsfaktor II, VII, IX og X). Dosis afhænger af patientens vægt og den målte INR
  • INR 1,5-2,5: 10-15 IE/kg
  • INR 2,6-3,0: 15-20 IE/kg
  • INR over 3,0: 20-30 IE/kg
  • Dosis af Octaplex afrundes til nærmeste pakningsstørrelse á 500 IE (Pakningerne er på 500 I.E. (Der gives altid en hele pakninger, altså x gange 500 IE.)). INR måles ca. 15 minutter efter infusionen, og der suppleres med yderligere Octaplex, hvis INR stadig er forhøjet. Endvidere gives inj, Konakion 10 mg i.v. for at fastholde virkningen af Octaplex.

Hovedtraumer hos patienter i NOAK behandling

• Hvis CT-scanning af hjernen påviser blødning (subduralt hæmatom, epiduralt hæmatom, kontusionsblødning, og/eller traumatisk subarachnoidalblødning) behandles afhængigt af præparat med:
  • Ved patienter i Dabigatran (Pradaxa) behandling gives Idarucizumab (Praxbind) 5 g i.v. som to på hinanden følgende infusioner over 5-10 minutter.
• Ved patienter i Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) eller Rivaroxaban (Xarelto) behandling gives infusion med højdosis Octaplex 50 IE/kg uden forsinkelse.
  
  Den anbefalede dosering for Octaplex ved NOAK behandling (50IE/kg) er højere for intrakranielle blødninger end for ekstrakranielle blødninger (25 IE/kg).

4. Observation

Ved indlæggelse til observation skal denne vare mindst 12 timer.

Følgende parametre skal observeres og dokumenteres på observationsskema:

• Bevidsthedsniveau ved hjælp af GCS.
• Pupilforhold (størrelse og lysreaktion).
• Ekstremitetsmotorik (normal eller parese).
• BT, puls, respirationsfrekvens, temperatur, saturation.
• Hovedpine, kvalme, opkastning.

Observationsintervaller relateret til traumetidspunkt:

• Første 2 timer:   hvert 15. minut
• 3-6 timer:          hvert 30. minut
• 7-12 timer:        hver time
• 13-24 timer:      hver 2. time

Er der behov for hyppigere observation, bør patienten indlægges på intensivt/intermediært afsnit.

Ved forværring

Ved GCS-fald på 2 point eller mere, pupilabnormiteter (specielt pupildifference eller udvikling af ophævet en- eller dobbeltsidig lysreaktion) og/eller fokale neurologiske udfald er akut CT nødvendig, uanset om der tidligere er foretaget CT. Ved abnorm CT er umiddelbar kontakt til neurokirurg nødvendig.

Ved alle bevidthedspåvirkede patienter tænk på andre årsager som f.eks. intoksikation (alkohol, hypnotica, rusgifte), hypoglycæmi, ketoacidose, binyrebarkinsufficiens, hepatisk og uræmisk coma, hypotermi, meningit, epilepsi med postiktal somnolens.

5. Sygeplejefagligt

• Skabe ro og tryghed for patient og pårørende.
• Observere for ændring af adfærd hos patienten.
• Informere lægen ved ændringer (og altid ved fald i GCS 2 eller derover).
• Lejre patienten med let eleveret hovedgærde.
• Formidle kontakt til pårørende, evt. efter aftale med patient.
• Information til patient og pårørende om komplikationer og forholdsregler ved hovedtraume. Relevant skriftlig patientinformation udleveres.

Udskrivelse

Hvis der efter et let hovedtraume ikke har udviklet sig noget abnormt efter 12 timers observation, og tilstanden i øvrigt er tilfredsstillende, kan patienten udskrives. Skriftlig vejledning udleveres.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner/den præhospitale virksomhed har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger, som modtager patienter med hovedtraume og commotio cerebri.
• Center-, afdelings- og klinikledelser hvor patienter med hovedtraume og commotio cerebri, modtages har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant konkretisering heraf.
• Den enkelte medarbejder, som modtager patienter med hovedtraumer og commotio cerebri er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Dansk Neurotraumeudvalg
• Skandinavisk Neurotraumekomite
• Recommendation for the management of intracranial hemorrhage – Part one: Spontaneous intracerebral hemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316
• Nationale Retningslinjer for håndteringen af hovedtraumepatienter, udgives 2020/11 af de faglige selskaber DNKD og FSNS samt afdelingsledelsernes ved de fire neurokirurgiske afdelinger i Danmark
• Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Med. 25. februar 2013;11(1):50.
• Vagn Eskesen, Jacob Bertram Springborg, Johan Unden & Bertil Romner. Initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer hos voksne. Ugeskr Læger 2014;176:V09130559

Tværregionale vejledninger

• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)
• Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

Regional vejledning

• Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)-behandling
• Visitationsvejledning: Neurologiske patienter - akut visitation

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top