Hoftenære frakturer hos voksne, forløb for udredning og behandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Genveje til indhold

Formål

Formålet er at sikre en høj og ensartet kvalitet og effektivitet i patientforløbene for ’hoftenære frakturer’ ved at klarlægge standardpatientens ideelle forløb – i forhold til den tilgængelige evidens for klinisk praksis.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter i akutmodtagelser/akutklinikker og i alle ortopædiske afdelinger i Region Hovedstaden, der er involveret i udredning og behandling af voksne patienter med hoftenære frakturer eller symptomer herpå.

Afgrænsning

Børn og patologiske frakturer har selvstændige behandlingsalgoritmer og er ikke omtalt i denne vejledning.

Definitioner

Hoftenære frakturer: Dækker over patienter med verificeret diagnose svarende til ICD-10 diagnosekoderne:

  • S72.0 Fraktur af lårbenshals
  • S72.1 Pertrokantær femurfraktur
  • S72.2 Subtrokantær femurfraktur

Forkortelser:

VAS/NRS: (Visual Analog Skala/Numerisk Rang Skala): Test til måling af smerteintensitet, gående fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er værst tænkelig smerter.

VRS (Verbal Rating Scale): Test til måling af smerteintensitet, hvor 0 angiver: ingen smerter, 1: Lette smerter, 2: Moderate smerter, 3: Kraftige smerter og 4: værst tænkelige smerter.

NMS (New Mobility Score): Test, som angiver tidligere funktionsevne/gangfunktion: inde, ude og i forbindelse med indkøb, hvor 0 angiver: Kan ikke, 1: Kan med hjælp fra en anden person, 2: Kan med et gangredskab, 3: Kan uden besvær og uden gangredskab.

CAS (Cumulated Ambulation Score): Test til vurdering af basismobilitet: Ud af/ind af seng, rejse/sætte sig i stol, samt gang med eller uden gangredskab.

Basismobilitet: Evnen til at komme ind og ud af seng, rejse sig fra og sætte sig i stol, gang over kortere distancer samt vending.

TUG: (Timed Up & Go): Test til vurdering af basismobilitet: Den tid det tager at rejse sig fra en stol, gå 3 meter, vende, gå tilbage til stolen og sætte sig.

ADL/PADL (Almindelig Daglig Levevis/Personlig Almindelig Daglig Levevis): Menneskers håndtering af egen omsorg, som omfatter basale daglige gøremål, der er nødvendige at udføre for alle mennesker, såsom at klare toiletbesøg, bad og påklædning, spisning, mobilitet.

IADL (Instrumentel Almindelig Daglig Levevis): Komplekse aktiviteter eller opgaver til bevarelse af uafhængighed i hjemmet / samfundet, såsom husarbejde, madlavning, indkøb, brug af transport mv.

COPM (Canadian Occupational Performance Measure): Individualiseret ergoterapeutisk redskab, som via en samtale med patienten afdækker dennes tilfredshed med udøvelsen af vigtige daglige aktiviteter.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Modtagelse af patienten – udredning og behandling

1.1 Forløb præhospitalt og i akutmodtagelse/akutklinik

Patienter med en mistænkt hoftenær fraktur bør hurtigst muligt transporteres til hospital med behandlingskompetance for hoftenære frakturer. Præhospitalt bør patienten holdes fastende.

Udredning og behandling bør startes tidligst muligt. Lokale instrukser for at begrænse unødigt ophold i akutmodtagelse/akutklinikker skal foreligge.

Tilbage til top

1.2 Fund og udredning

De typiske kliniske fund ved en hoftenær fraktur er et forkortet og udadroteret ben, som patienten ikke kan løfte fra underlaget. Smerterne er lokaliseret til området omkring øverste del af lårbenet, men kan undertiden stråle ned mod knæet. Ved uforskudte fraktur kan ovennævnte karakteristika mangle, hvorfor hoftenær fraktur skal mistænkes ved relevant traume.

Der foretages initialt følgende undersøgelser:

  • Røntgen af: Pelvis AP, inkl. axial optagelse af relevante hofte. Valg af yderligere billeddiagnostisk udredning vil være afhængig af lokale kompetencer, teknologi og ressourcer.
  • Blodprøver: Hæmoglobin, Væsketal, Blodtype, BAC test, Koagulationstal.

Efter vurdering endvidere:

  • EKG, Røntgen af thorax, Urinstiks/Urindyrkning, Blodprøver: Infektionstal, blodsukker, ioniseret calcium, basisk fosfatase, D-vitamin, PTH

Valg af yderligere billeddiagnostisk udredning (MR, CT), f.eks. hvis røntgen ikke påviser fraktur, gennemføres iht. lokale aftaler.

Tilbage til top

1.3 Initial behandling

Følgende behandlinger iværksættes:

  • Smertebehandling: Effektiv analgesi initieres ved patientens ankomst til Akutmodtagelsen i henhold til lokal instruks og inden forflytning.
  • Væskebehandling påbegyndes i Akutmodtagelsen via intravenøs adgang. Der skal føres væskeskema.
  • Ilt behandling påbegyndes i Akutmodtagelsen med minimum 2 l/min.
  • Tromboseprofylakse påbegyndes efter lokal instruks – obs stillingtagen til pausering af evt. blodfortyndende medicin.
  • Trykaflastende madras.

Tilbage til top

2. Præoperative procedurer

2.1 Fastetid forud for operation

Undersøgelser viser, at præ- og postoperativ ernæringsterapi reducerer postoperativ morbiditet og mortalitet. Fastetid bør være så kort som muligt, 2 timer siden sidste indtagelse af klare væsker og mindst 6 timer siden sidste indtagelse af andet jf. Faste i forbindelse med anæstesi.

Tilbage til top

2.2 Smertebehandling

Præoperativt fokuseres på patientens hvilesmerter, postoperativt på bevægesmerter. Der tilstræbes smertefrihed i hvile og et postoperativt smerteniveau, der ikke hindrer mobilisering, samt ingen eller lette behandlingsbivirkninger.

Den individuelle smerteplan omfatter både regional og systemisk multimodal analgesi i henhold til lokal instruks.

Patienter i behandling med NSAID og patienter over 65 år behandles profylaktisk med proton-pumpe-hæmmere.

Tilbage til top

2.3 Infektionsprofylakse

Der er evidens for, at patienter med hoftenær fraktur er en udsat gruppe med høj grad af co-morbiditet, hvorfor forebyggelse af infektionskomplikationer er af essentiel betydning.

  • Infektionsscreening efter individuel vurdering bør foretages præoperativt.
  • Profylaktisk antibiotika skal gives før hudincision. Dicloxacillin eller alternativt Cefuroxim anbefales. Der skal tages stilling til, om behandlingen skal fortsætte i op til et døgn efter operation.
  • Anvendes cement, bør dette være iblandet gentamycin eller andet antibiotikum.

Tilbage til top

2.4 Anæstesi

Operation for hoftenær fraktur udføres i regional anæstesi, med mindre der er kontraindikationer for anlæggelse af regional anæstesi, fx behandling med blodfortyndende medicin.

Der er evidens for, at regional anæstesi (spinal/epidural) reducerer incidensen af perioperative komplikationer i den første måned efter operation, sammenlignet med generel anæstesi.

Tilbage til top

2.5 Hæmoglobin og blodtransfusion

Hoftefrakturkirurgi er forbundet med et betydeligt ofte livstruende perioperativt blodtab ud over det, der registreres akut intraoperativt, og patienterne er derfor i risiko for at udvikle anæmi i hele den perioperative fase.

Tilbage til top

2.6 Operation indenfor 24 timer

Kun i sjældne tilfælde bør ventetid på medicinsk tilsyn og patientoptimering udskyde operationstidspunkt.

  • Patienten vurderes hurtigst muligt efter indlæggelse af anæstesiolog mhp. præoperativ optimering.
  • Operationen bør gennemføres senest 24 timer fra indlæggelsestidspunktet, med mindre hensynet til andre kliniske forhold nødvendiggør dette.

Tilbage til top

3. Operativ behandling

3.1 Generelt:

  • Benet lejres præoperativt på puder i let udadrotation, abduktion og fleksion.
  • Drænbehandling er yderst sjældent indiceret.
  • Postoperativt tillades mobilisering med belastning, med mindre operatøren har anført andet i journalen.

Strækbehandling anvendes ikke.

Tilbage til top

3.2 Fraktur af lårbenshals

Inddeles efter Gardens klassifikation i:

  1. Uforskudte frakturer
  2. Forskudte frakturer hos patienter under 70 år
  3. Forskudte frakturer hos patienter på 70 år eller derover

Aldersgrænsen er vejledende, da der også bør lægges vægt på patientens biologiske alder. Vinklingen i sideplanet bør inddrages i vurderingen, såfremt den væsentligt overstiger 20 grader.

  • Ved uforskudte frakturer og ved reponerbare forskudte frakturer hos patienter under 70 år foretages intern fiksation med 2 eller flere parallelle skruer/pins eller med 2 huls glideskrue. Korrekt implantatplacering bør sikres jf. referenceprogrammet. Se under referencer.
  • Ved forskudte frakturer hos patienter på 70 år eller derover, behandles med cementeret hemialloplastik, medmindre særlige forhold taler for ucementeret teknik. Såvel unipolært som bipolært caput kan anvendes.
  • Ud fra individuel vurdering kan patienter med forskudt fraktur alternativt behandles med THA. Til demente patienter bør i så fald anvendes cup designs med lav luksations risiko.
  • Patienter uden gangfunktion kan behandles med resektionsartroplastik (Girdlestones operation).
  • Patienter med betydelig risiko i forbindelse med anæstesi kan behandles konservativt med smertekateter.

Tilbage til top

3.3 Pertrokantære frakturer

Inddeles efter AO type 31A eller ###NAVN### i:

  1. Stabile frakturer
  2. Ustabile frakturer
  • Stabile frakturer behandles med glideskrue.
  • Ustabile frakturer med (risiko for peroperativ) fraktur af laterale femurvæg bør behandles med marvsøm. Korrekt implantatplacering med subchondralt skruefæstne i caput bør sikres.

Tilbage til top

3.4 Subtrokantære frakturer

Inddeles efter AO eller Fielding.

  • Der anvendes marvsøm med låsningsmulighed i caput og distalt på femur.
  • Hvis frakturen ikke kan reponeres lukket, udføres åben reponering før indsættelse af sømmet eventuelt suppleret med enkelte cerclager.

Tilbage til top

4. Forebyggelse og behandling af komplikationer

Komplikationer efter operation for hoftenær fraktur kræver rettidig opsporing og intervention.

  • Større hæmatomer med nervepåvirkning kræver hurtig operativ sanering.
  • Dybe infektioner kræver som regel reoperation.

Tilbage til top

4.1 Operative komplikationer

Intern fiksation:

  • Minimering af hyppigheden af helingskomplikationer (herunder avaskulære nekroser) samt tidlige frakturskred kræver optimal reponering og osteosynteseteknik.
  • Intrakapsulære helingskomplikationer behandles med sekundær proteseforsyning eller resektionsartroplastik. Symptomgivende sen segmental kollaps kan hos yngre behandles med valgiserende osteotomi.
  • Ekstrakapsulære helingskomplikationer kan behandles med ledbevarende kirurgi eller med sekundær proteseforsyning eller resektionsartroplastik.

Alloplastik:

  • Luksation af en hofteprotese kræver rettidig reposition.
  • Ved recidiverende luksationer af hemialloplasik anbefales konvertering til THA.
  • Ved recidiverende luksationer af THA anbefales udskiftning af malorienterede komponenter eller isætning af såkaldt ”constrained liner” eller cup designs med lav luksations risiko.
  • Alternativt kan recidiverende luksationer behandles med resektionsartroplastik (Girdlestones operation).

Tilbage til top

4.2 Diagnostik og behandling af bakterielle infektioner

Sårinfektion:

  • Ved klinisk mistanke om infektion undersøges med infektionstal, samt bloddyrkning og biopsi ud fra individuel vurdering.
    • Radiologisk startes med røntgenoptagelser, som sammenlignes med de umiddelbart postoperative, dernæst leukocytskintigrafi for påvisning af lokalt øget immunologisk aktivitet og CT scanning til påvisning af forholdene mellem implantat og knogle. UL og MR kan ikke påvise dette, men påvise hoftenære ansamlinger.
  • Ved indikation for kirurgisk revision for infektion gøres dette hurtigst muligt.
    • Der tages 5 biopsier ad modum kamme til mikrobiologisk afdeling, så vidt muligt uden behandling med antibiotika i dagene forinden.
  • Antibiotikabehandling
    • Efter biopsitagning startes peroperativ antibiotika indtil mikroskopi, dyrkning og evt. resistensanalyse foreligger. Antibiotikabehandling og evt. udvidet resistensbestemmelse aftales med mikrobiolog.
    • Antibiotisk behandling kan ved individuel vurdering startes uden/før kirurgisk intervention.
    •  Behandlingseffekten monitoreres med infektionstal.

Postoperativ infektion efter indsættelse af alloplastik kodes med DT 84.5 og efter osteosyntese med DT 84.6. Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens diagnosekoder.

Øvrige infektioner:

Urinvejsinfektioner og pneumonier er hyppige komplikationer i forbindelse med hoftenær fraktur.

Tilbage til top

4.3 Forebyggelse af postoperativ hypoxaemi

Hypoxaemi er værst det første postoperative døgn og gradvist aftagende om end forsat til stede tredje postoperative døgn.

Tilbage til top

4.4 Forebyggelse af venøs tromboemboli

Der er en betydelig risiko for at udvikle venøs tromboemboli (VTE). De trombosedisponerende forandringer indtræder allerede ved frakturens opståen og videreføres i forbindelse med det kirurgiske traume.

  • Medicinsk tromboseprofylakse anvendes som standard.
  • Ventetid på operation gøres så kort som mulig, da immobilisering og frakturen i sig selv kan forårsage VTE.
  • Behandling og varighed tilpasses patientens risikoprofil for udvikling af VTE og bivirkninger samt behandlingscompliance. Langvarig tromboseprofylakse er specielt vigtig hos patienter med kendt trombofili.

Tilbage til top

4.5 Forebyggelse af delirium

Delirium er en tilstand karakteriseret ved en akut, fluktuerende ændring i den mentale tilstand og som er hyppigt forekommende blandt patienter med hoftenær fraktur.

  • Patienter i risiko for udvikling af delirium identificeres ved indlæggelsen og forebyggende handlinger skal iværksættes.
  • Patienter i risiko for at udvikle eller som har delirium bør hurtigt identificeres og forebyggende handlinger iværksættes. Confusion Assessment Method (CAM) anbefales. Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) kan benyttes til vurdering af sværhedsgraden.
  • Der skal foreligge en lokal instruks for udredning, pleje og behandling af patienter med delirium. Personalet undervises i screeningsredskaber, kliniske kendetegn og nødvendige interventioner til mindskelse af sværhedsgrad og varighed af delirium.

Tilbage til top

4.6 Forebyggelse af trykskader

Patienter med hoftenær fraktur skal betragtes og behandles som middelrisiko patienter for udvikling af trykskader jf. Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år

  • Trykskadeforebyggende madrasser og friktionsnedsættende hjælpemidler anvendes i situationer (modtagelse/skadestue, på sengeafsnit og operationsstuer), hvor patienten fremadrettet forventes ikke at kunne flytte sig selv.
  • Ved trykskader: Fysio- og ergoterapeuter inddrages ved fysiske handicaps, eller hvis trykskaden får et omfang, der betinger særlig opmærksomhed i forhold til brug af hjælpemidler.
    • Sår sygeplejerske kan inddrages. Kirurgisk intervention kan komme på tale efter individuel vurdering.
  • Tilbage til top

4.7 Vandladningsproblemer

Patienter med hoftenær fraktur har stor risiko for at udvikle eller forværre vandladningsproblemer i form af urinvejsinfektion, urinretention, residualurin og inkontinens. Urinvejsinfektion behandles iht. lokale vejledninger. Se endvidere punkt 4.2.

Indikation for anlæggelse af KAD skal vurderes og dokumenteres:

  1. Epiduralt smertekateter.
  2. Behov for (time)diuresemåling hos kritisk syge patienter.
  3. Neurologisk dysfunktion af blæren eller akut urinretention, som ikke kan behandles med intermitterende kateterisation.
  4. Peroperativt ved langvarige indgreb.
  5. Ved patienter, hvor ingen alternative løsninger kan anvendes.
    • Patienter med risiko for residualurin og urinretention blærescannes.
      • Patienten bør engangskateteriseres ved blærevolumen over 400 ml og ved residualurin på mere end 100-200 ml.
      • Ved blæretømningsproblemer anvendes intermitterende kateterisation i tilfælde, hvor KAD ikke er indiceret.

Tilbage til top

4.8 Ernæring

65 % af patienterne med hoftenær fraktur er underernærede og op til 60 % angiver nedsat appetit.

  • Ved indlæggelsen foretages en systematisk individuel beregning af behovet for energi- og protein baseret på den regionale vejledning: Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne.
  • Patientens ernæringsindtagelse overvåges med kost og væskeregistrering. Hvis patientens behov for energi og protein ikke dækkes, tilbydes energi- og proteinberiget kost samt tilskudsdrikke som supplement.
  • Patienterne skal være aktive i forhold til deres ernæringspleje under indlæggelsen, og ved behov vejledes patienten i at fortsætte med energi- og proteinrig kost efter udskrivelsen.

Tilbage til top

4.9 Rehabilitering

Rehabiliteringen af hoftefraktur patienter er en tværfaglig opgave, som rettes mod, at patienter opnår den optimale funktions- og egenomsorgskapacitet uanset alder, kognitivt niveau, co-morbiditet og sociale forhold.

Formålet med genoptræningen er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Ordination/henvisning til fysio- og ergoterapeutisk genoptræning kan foreligge som rammeordination eller individuelt lægeordineret.

Det anbefales, at der udarbejdes funktionelle udskrivningskriterier, under hensyntagen til lokale forhold.

Terapeuten skal, inden patienten tilses, sikre sig, at opererende læge har beskrevet eventuelle restriktioner og plan for genoptræning i journalen.

Tilbage til top

4.9.1 Fysio- og ergoterapi

Fysioterapi anbefales udført dagligt, specielt i de første postoperative dage.

  • På operationsdagen eller dagen efter foretages en førstegangsvurdering, hvorefter patienten træner basismobilitet. Patienten afprøver relevante selvtræningsøvelser, og træningsprogram udleveres.
  • Der trænes med det gangredskab, som patienten skal udskrives med.
  • Ved funktions- og gangtræning er fokus på patientens balance, styrke, koordination og sikker færden, herunder risiko for fald. Genoptræningen rettes mod de hjemlige forhold, herunder trappegang, hvis relevant.
  • Såfremt der er bevægelses- og mobiliserings-restriktioner, instrueres patienten i øvelser i forhold til disse.
  • NMS anbefales ved indlæggelsen. CAS og smertevurdering ved aktivitet anbefales ved hver træning. TUG anbefales ved udskrivelse, såfremt patienten har opnået en selvstændig gangfunktion med relevant gangredskab.
  • Ved lægefagligt vurderet behov for fortsat genoptræning udfyldes elektronisk dynamisk genoptræningsplan (G-GOP), jævnfør sundhedsloven og de regionale sygehus-instrukser for genoptræningsplan.

Ergoterapeutisk intervention vurderes individuelt efter ordination ved funktionsevnetab.

  • Patientens formåen og begrænsninger kan afdækkes ved brug af COPM.
  • Patientens kognitive og fysiske formåen samt genoptræningspotentiale anbefales vurderet i forbindelse med udførelse af ADL funktioner som personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg (PADL), samt mindre køkkenaktiviteter (IADL).
  • Ved behov trænes i påklædning og personlig hygiejne, samt mindre køkkenaktiviteter evt. vha. kompensatoriske metoder, f.eks. i form af påklædningshjælpemidler og vejledning i graduering af aktivitetsudførelsen.
  • Hjemlige forhold, som adgangsforhold, højde af seng, stol og toilet, samt evt. udleverede hjælpemidler og boligændringer gennemgås sammen med patienten og evt. pårørende.

Tilbage til top

5. Forebyggelse af nye frakturer

Patienter med hoftenære frakturer er i øget risiko for nye frakturer, hvorfor sekundær profylakse er vigtig.

  • Osteoporose og D-vitaminmangel er hyppigt forekommende og calcium-indtaget via kosten ofte insufficient. Medicinsk antiresorptiv eller knogleanabol behandling er relevant hos osteoporosepatienter. Optimalt D-vitamin niveau i plasma er over 75 nmol/L og calciumindtag (via kost + tilskud) bør være mellem 1.000 - 1.500 mg dagligt.
  • D-vitamin og calcium tilskud startes/fortsættes.
  • Nærmere udredning med DEXA scanning og relevante blodprøver, samt lægesamtale med vejledning og behandlingstilbud tilbydes patienter, hvis fysiske og mentale tilstand tillader det.
  • Det vurderes, om patienten har behov for faldudredning og behandling.
  • Er lægefagligt vurderet behov for fortsat genoptræning udfyldes elektronisk dynamisk genoptræningsplan (G-GOP).

Tilbage til top

6. Udskrivelse

6.1 Vurdering ved udskrivelse

Udskrivelse af patienter med hoftenære frakturer kræver forberedelse og særlige overvejelser jf. ovennævnte risici og patienternes skrøbelighed.

Inden udskrivelse tages sammen med patient og evt. pårørende stilling til

  • Behov for hjemmebesøg, evt. hjælpeforanstaltninger og gangredskaber
  • Om og hvilken hjælp patienten har behov for i hjemmet
  • Om patienten er ortopædkirurgisk færdigbehandlet, medicinsk stabil, og sufficient smertebehandlet
  • Om patienten har opnået habituelt ernæringsindtag, basal ADL-funktion og mobilitet, samt behov for fortsat træningsprogram
  • Genoptræningsplan og –tilbud, samt skriftlig information om rehabilitering og anden relevant behandling.

Tilbage til top

6.2 Epikrise

Epikrise sendes til patientens praktiserende læge hurtigst mulig og skal foruden det sædvanlige indhold inkludere:

  • Særlige foranstaltninger, boligændringer, hjælpemidler og hjælpebehov samt aftaler
  • Evt. opståede tryksår
  • Plan for opfølgning inkl. genoptræningsplan og kontrolaftaler
  • Plan for evt. fald- og osteoporose udredning/behandling.

Ved behov for hjemmepleje mv. skal udskrivningsrapport til hjemmeplejen afsendes.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger
  • Center-, afdelings- og klinikledelser samt ledende terapeut har ansvar for, at vejledningen følges af læger, plejepersonale og terapeuter.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Tværregionale vejledninger

Regional vejledning

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Indikatorer og standarder for Dansk Tværfagligt register for Hoftenære Lårbensbrud

Bilag 2 Cumulated Ambulation Score (CAS), scoringsskema

Bilag 3 The Cumulated Ambulation Score (CAS) - Scoringsnøgle

Bilag 4 Timed Up & Go (TUG) test

Bilag 5 New Mobility Score (NMS)

Bilag 6 Verbal Rang Skala (VRS), smerteskema

Bilag 7 Numerisk Rang Skala (NRS), smerteskema

Tilbage til top