Formålet er at sikre ensartede principper for monitorering og behandling af glukosestofskiftet ved opstart og anvendelse af glukokortikoidbehandling herunder:
Vejledningen er målrettet sundhedspersonale i kliniske afdelinger på hospitaler og i psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i glukortikoidbehandling af patienter med og uden diabetes samt personale der behandler COVID-19 patienter.
###TABEL_1###PG: Plasmasglucose
Præprandiale PG: Plasmaglukose målt før måltid
Tilfældigt målt PG: PG uden defineret relation til måltid
Behandling med glukokortikoid kan medføre nedsat insulinfølsomhed og nedsat insulinproduktion, hvilket påvirker glukoseomsætningen og hos nogle i sådan en grad at de udvikler diabetes. Samtidig er længerevarende behandling ofte forbundet med vægtstigning hvilket forværrer tilstanden yderligere.
Prednisolon er det hyppigst anvendte glukokortikoid. Studier indikerer, at den maksimale effekt på glukoseomsætningen sætter ind ved en døgndosis af prednisolon på 30 mg eller derover. Prednisolon absorberes hurtigt og effekten på insulinfølsomheden ses efter 4-6 timer og holder i mere end 16 timer. Effekten på glukosemetabolismen aftager typisk gradvist i løbet af 3-4 døgn efter seponering. En døgndosis af prednisolon under 5-7½ mg/døgn påvirker sjældent diabetes i betydende grad.
I tabellen er anført ekvipotente glukokortikoiddoser til prednisolon.
###TABEL_2######TABEL_3###
Hyperglykæmi er associeret til øget morbiditet og mortalitet ved akut svær sygdom.
Målet er generelt at fastholde et PG mellem 5 og 10 mmol/l, men bør individualiseres baseret på alder og ko-morbiditet (f.eks. svært syge patienter og terminale cancerpatienter).
Insulinbehandlet diabetes (type 1-diabetes og type 2-diabetes) hvor patient selv måler PG:
Der er ofte behov for yderligere øgning af den faste insulindosis med 1-3 dages mellemrum vejledt af PG-niveauet og behovet for supplerende insulin. Der bør ikke gives supplerende insulin uden for måltider. Planen for supplerende insulin skal altid anføres i Sundhedsplatformen (SP).
Ved forventet kort varighed (under 7 døgn) af glukokortikoidbehandlingen, som f.eks. ved behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i exacerbation og i forbindelse med kemoterapibehandling bør man primært øge hurtigtvirkende insulin til frokost og aftensmåltid eller supplere med (type 2-diabetespatienter) langsomtvirkende insulin til morgen eller blandingsinsulin til frokost og aften.
Aftrapning af steroidbehandling
Efter seponering af højdosis prednisolon eller nedtrapning til en døgndosis under 30 mg, nedtrappes insulindosis, således at der gives ca. 30 % øget dosis dag 2, og 20 % øget dosis dag 3 og herefter vanlig insulindosis. Nedtrappes prednisolondosis langsommere vil de målte glukoseværdier være bestemmende for hastigheden i insulinnedtrapningen.
Generelt er den eksisterende viden i relation til tabletbehandlet diabetes og glukokortikoid-behandling meget begrænset og nedenstående er i vid udstrækning et skøn.
Diabetespatienter som før opstart er i behandling med to eller flere perorale glukosereducerende lægemidler og/eller GLP-1-receptoragonist
Svær glykæmisk dysregulation med PG over 15 mmol/l før måltid eller HbA1c over 75 mmol/mol
Alle patienter er i risiko for at udvikle diabetes i relation til højdosis glukokortikoidbehandling. Resultater fra to danske arbejder finder, at risikoen for at udvikle diabetes er 5 – 10 gange forhøjet svarende til, at 15-20 % udvikler diabetes og heraf vil op mod halvdelen få behov for insulinbehandling. Diabetes udløst af glukokortikoid behandling udvikles oftest i løbet af de første 2 ugers højdosis glukokortikoidbehandling og formentlig kun i de første år, hvor der gives Glukokortikoider. De højeste PG-værdier ses typisk sen eftermiddag/aften.
Monitorering/overvågning
Patienter som planlægges behandlet med højdosis prednisolon (over 30 mg/dag) i mere end 4–5 dage bør før opstart have målt HbA1c. Dette identificerer patienter i lav risiko (under 39 mmol/mol) og patienter med hidtil uerkendt diabetes (over 48 mmol/mol), som altid vil få stigende PG og dermed behov for behandling.
Håndtering under højdosis glukokortikoidbehandling
Afdelinger og specielt ambulatorier, som iværksætter højdosis glukokortikoidbehandling hos patienter uden kendt diabetes, skal sikre at patienterne monitoreres som anført ovenfor.
De pågældende afdelinger/ambulatorier skal kunne instruere patienterne i at måle PG og udlevere glukoseapparat samt glukosestrimler til 4 ugers forbrug.
PG apparater og strimler skal betragtes som behandlingsredskab og skal udleveres af hospitalet i hele forløbet (der skal sikres økonomi til dette).
Såfremt der konstateres diabetes, behandles i henhold til retningslinjer ovenfor, og ansvaret for denne behandling er som beskrevet nedenfor.
Patienter som allerede er tilknyttet et diabetesambulatorie – alle med type 1-diabetes og en del med type 2-diabetes, typisk i insulinbehandling
Indlagte patienter: Bør under indlæggelsen tilses af hospitalets endokrinologiske afdeling som er ansvarlig for behandlingsplanen under indlæggelse samt tager stilling til behovet for evt. ambulant opfølgning efter udskrivelsen, jvf nedenfor.
Patienter som behandles ambulant: Diabetesbehandlingen styres af patientens faste behandlingssted. Steno Diabetes Center Copenhagen, De endokrinologisk afdelinger Amager Hvidovre Hospital, Bispebjerg Frederiksberg Hospital, Nordsjællands Hospital, Rigshospitalet.
Dvs. det ambulatorie, som starter højdosis glukokortikoid-behandling, kontakter det faste diabetesbehandlingssted, som herefter overtager behandling.
Diæt- eller metforminbehandlet type 2-diabetes
Afdelingen, der starter højdosis glukokortikoidbehandling, sender besked til egen læge (SP klinisk korrespondance) og instruerer patienterne i at kontakte egen læge.
Hvis patienten hidtil har været fulgt i praksis, anbefales at behandlingsansvaret overgår til diabetes/endokrinologisk ambulatorium på det hospital, hvor en patient sættes i højdosis glukokortikoidbehandling.
Afdelingen/ambulatoriet, der starter behandlingen, kontakter/henviser til det pågældende ambulatorie.
Hvis patient allerede er tilknyttet et diabetesambulatorie, varetager dette ansvaret som beskrevet ovenfor, men skal informeres om at behandlingen startes.
Diabetes udviklet under steroidbehandling kodes som: DE13.9 (anden diabetes/sekundær diabetes). Kendt diabetes kodes som vanligt afhængig af diabetestype og komplikationsstatus.
Tværregionale vejledninger