Fysio- og ergoterapeutfaglig journalføring

Journalen skal give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behov for behandling, så det er let for de involverede sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens tilstand og planlagte behandling. Journalen giver indsigt i og overblik over behandlingsforløbet, og den fungerer som et kommunikationsmiddel for det sundhedsfaglige personale, der ofte er involveret i patientens behandling på tværs af faggrupper og sektorer.

Journalen er primært et arbejdsredskab og en forudsætning for en sikker og kontinuerlig behandling.

Ud over det primære formål er journalen også et vigtigt informationsgrundlag for patienten, da den giver mulighed for indblik og inddragelse i egen pleje og behandling.

Journalen kan også bidrage til læring, kvalitetsudvikling, forskning samt dokumentation for hændelsesforløb i klage- og erstatningssager m.v.

Gennem fastlæggelse af standarder for indhold og form for dokumentation af ergo- og fysioterapi er det vejledningens formål, at uddybe den tværregionale vejledning Journalføring - vurdering og indhold samt understøtte kontinuitet i patientbehandling og kommunikation mellem sundhedsprofessionelle. Desuden er det vejledningens formål at understøtte lovgivningens journalføringskrav.

Vejledningen er gældende for ergo- og fysioterapeuter ansat på hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Vejledningen gælder for journalføring af såvel indlagte som ambulante; børn som voksne; somatiske som psykiatriske patienter.

ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health.

Rammen, som anvendes for beskrivelse af en persons funktionsformåen, består af disse 5 dimensioner:

• Kroppens funktioner og anatomi omfatter fysiske, kognitive, psykologiske og mentale funktioner.
• Aktivitet defineres som udførelse af en opgave eller handling.
• Deltagelse defineres som involvering i dagliglivet inklusiv sociale funktioner.
• Personlige faktorer: Alder, køn, livserfaring, social status mm.
• Omgivelsesfaktorer: De fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i.

Journalføringspligt: Sundhedsfaglige personers lovbestemte pligt til at dokumentere patientens tilstand, behandling, planlagte- og gennemførte undersøgelser mv. - se Vejledning om journalføring.

Mål: SMARTE mål (specifikke, målbare, acceptable, realistiske, tidsbegrænsede og evaluerbare) for fysioterapi/ergoterapi. Fastsættes så vidt muligt sammen med patienten eller dennes pårørende.
Mål skal rettes mod kropsniveau, aktivitets-/deltagelsesniveau eller andre målbare parametre, inklusive omgivelsesfaktorer.

Patientplaner: Et tværfagligt redskab, som kan bruges ved længerevarende patientforløb. I planerne beskrives og monitoreres: Problem, mål og intervention.

Terapeuter: Ergoterapeuter og fysioterapeuter.

Ekstern korrespondance: F.eks. Genoptræningsplaner (GGOP) og korrespondancemeddelelser.

Tilbage til top

Terapeuters journalføring tager udgangspunkt i den tværregionale vejledning Journalføring - vurdering og indhold og Vejledning om journalføring for specifikke autorisationsgrupper og i ICF-terminologi.

Principper for journalføring

Vurderingsskemaer

• • Dokumentationen foretages primært i vurderingsskemaer. Brug de specialespecifikke skemaer, hvor de er tilgængelige.
  • Der skal altid dokumenteres i ”Dagens intervention ved fysioterapeut/ergoterapeut”.
  • Negative fund dokumenteres kun, hvis de har diagnostisk værdi/konsekvens.
  • Indtastede data fra fys/ergo-vurderingsskemaer kan læses i rapporter (fx ”ergoterapi indlagte patienter” og ”fysioterapi indlagte patienter”).

Notater

• • Notater er prosatekst baseret på fælles, tværregionale SmartPhrases, der indeholder konklusion, mål, plan og patientens samtykke. Der anvendes forskellige notattyper – se senere.
  • Et patientforløb skal altid indeholde et start- og et slutnotat.
  • Ved overflytning i samme patientforløb med uændret helbredsproblem skal den indledende vurdering ikke gentages, men alene suppleres med et statusnotat.

Ekstern korrespondance

• • Der anvendes særskilte SmartPhrases ved ekstern kommunikation med samarbejdspartnere i primærsektor.

Generelt

• • Dokumentationen skal indeholde en beskrivelse af undersøgelse/indsats/behandling/træning/instruktion/selvtræning.
  • I behandlingsforløbet dokumenteres resultatet af interventionen samt behov for eventuel videre træning/genoptræning/rehabilitering eller udlevering af hjælpemidler/informationsmateriale/instruktion i øvelser.
  • Hver eneste patientbehandling skal dokumenteres – samtidigt eller umiddelbart efter mødet.
  • Aftaler med f.eks. pårørende dokumenteres.
  • Specialekommentarer skal indeholde dags dato inkl. årstal og initialer. Specialekommentarer bør så vidt muligt slettes ved overflytning/udskrivning, eller ved første kontakt, hvor det opdages, at specialekommentaren tilhører et gammelt forløb.
  • Alle interventioner skal dokumenteres med en SKS-ydelseskode.
  • Andet materiale med patientsikkerhedsmæssigt indhold skal med navn og CPR scannes ind i SP (f.eks. testark, samtykkeerklæring).
  • Oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Der må kun ske rettelser af notater ved at lave en korrigerende tilføjelse.
  • Studerendes notater og data fra vurderingsskemaer skal kontrasigneres.

Notattyper

Ved ensartet anvendelse af notattyper skabes en fælles struktur for dokumentation, hvorved det bliver nemmere at skabe et overblik og fremsøge specifikke notater. Undtagelsesvis – eller for terapeuter i specialfunktioner som f.eks. psykiatri og skadestue – kan der være behov for at benytte andre notattyper end de nedenfor beskrevne.

Terapeuter anvender primært følgende notattyper:

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

• Hospitals- og sygehusdirektioner, samt centerledelser er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.
• Den enkelte sundhedsperson har ansvar for udfærdigelse af notater, jf. bekendtgørelsen om autoriserede sundhedspersoners journalføringspligt.

Tilbage til top

• ICF
• Funktionsevne vurdering og ICF
• SMARTE mål
• Bekendtgørelse nr. 1225 af 08/06/21 (Gældende) Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)
• Autorisationsloven
• Styrelsen for Patientsikkerhed 2021: Vejledning om journalføring for specifike autorisationsgrupper

Tværregionale vejledninger

• Journalføring - vurdering og indhold
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
• Lægelig vurdering og journalføring

Tilbage til top

Bilag 1. Spise- og drikkeinformation

Tilbage til top