Fødselsforløb, det normale

At understøtte et ensartet og ukompliceret fødselsforløb herunder:

• At støtte, opmuntre, vejlede og lede kvinden/parret gennem fødselsforløbet.
• At undgå fødselsrelaterede skader for mor og barn.
• I tide at kunne afgøre hvornår det normale, jordemoderledede fødselsforløb ændres til et patologisk fødselsforløb, som ledes af jordemoder og obstetriker i fællesskab.

Dette søges opnået ved jordemoderfaglig omsorg i tæt samarbejde med den fødende/parret med respekt for deres forventninger til fødslen.

Tilbage til top

Jordemødre, læger, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og sygeplejersker der er tilknyttet fødeafdelingen og tilgrænsende afsnit.

Afgrænsning:

Denne vejledning gælder ikke kvinder med tidligere kejsersnit eller igangsatte fødsler.

Tilbage til top

I fødsel: Betegnelsen ”I fødsel” bruges som definition på den aktive fase af fødslen. Når kvinden er i fødsel opstartes partogrammet.

Gestationsalder: Et fosters aktuelle alder (se bilag 1).

POX-screening: Screening af alle børn med saturationsmåler på fødegangen.

Tilbage til top

Den normale fødsel

Spontant indsættende, ukomplicerede fødsel af et enkelt levende barn med normalt fosterskøn +/- 2SD (+/- 22 %) født i baghovedpræsentation ved terminen (37+0 - 41+6).

Fødslen er fortsat normal med følgende indgreb:

• Amniotomi efter orificium er 10 cm
• Epiduralblokade
• Episotomi eller mindre bristninger (grad 1 og 2).

Hvis der er tvivl om, hvorvidt en fødsel kan betegnes som værende normal, henvises til ICD10 koderne.

Fødslens første stadium regnes fra veernes begyndelse, til livmodermunden er dilateret 10 cm og består af to faser:

• Den latente fase: Fra veernes begyndelse til livmodermunden er dilateret 4 (-6) cm. Den latente fase indledes ofte med uregelmæssige veer, der efterhånden bliver regelmæssige og medfører modning og afkortning af collum og begyndende dilatation af orificium.
• Den aktive fase: Fra livmodermunden er dilateret 4 (-6) cm, og der er veer, som medfører fremgang i livmodermunden. Hos flergangsfødende kan collum være delvist bevaret i den aktive fase. Ved orificium på 4 cm vil 60 % af fødende være i aktiv fase, og ved 5 cm vil 90 %. Ved overgangen fra latent til aktiv fase sker der en jævn acceleration i dilatationsraten.

Fødslens andet stadium regnes fra livmodermunden er dilateret 10 cm, til barnet er født. Det består af to faser:

• Nedtrængningsfasen: Fra livmodermunden er fuldt dilateret, til den fødende begynder at presse.
• Pressefasen: Fra den fødende begynder at presse, til barnet fødes.

Efterbyrdsfasen: Fra barnet er født til moderkagen fødes.

Tilbage til top

1. Indledende vurdering ved indlæggelse til vaginal fødsel

Følgende oplysninger fremgår i journalen/bør journalføres:

1. Paritet
2. Gestationsalder – se bilag 1
3. Tidligere sectio
4. Fosterskøn
5. Risikofaktorer, bl.a. maternelle sygdomme, særlige bekymringer for fosteret, igangsættelse grønt fostervand, misforhold mellem mors og barns størrelse
6. Plan for fødslen.

Der kan anvendes standardskabelon for indledende vurdering til fødsel/tjek ind.

Der gøres status i forbindelse med:

• overlevering ved vagtskifte, eller hvor én jordemoder overdrager ansvaret for en igangværende fødsel til en anden jordemoder
• nytilkomne risikofaktorer, eksempelvis grønt vand, temperaturforhøjelse, ve-stimulation
• status på forløbet mindst hver 4. time.

Følgende gennemgås ved status/time out: Tjek-ind gennemgås (kun ved overlevering og nye risikofaktorer), der foretages vurdering af progression, barnets tilstand og kvindens tilstand, og der tages stilling til eventuelle nytilkomne risikofaktorer.

Der kan anvendes standardskabelon: Time-out.

Tilbage til top

2. Før ankomst til fødestedet

Telefonisk henvendelse og rådgivning af kvinden.

Samtale og notat skal indeholde oplysninger om: 

• Identifikation (navn og cpr-nummer)
• Situation (paritet (fremgår af journalsidehoved), GA (fremgår af journalsidehoved), henvendelsesårsag, veer, vandafgang, blødning, har kvinden mærket liv)
• Baggrund (komplikationer/risici, evt. sectio, GMD, sårbar gravid)
• Analyse (jordemoderens vurdering)
• Råd (aftale/plan).

Hvis kvinden indenfor samme døgn ringer for tredje gang, skal hun inviteres ind, selvom hun stadig skønnes at være i fødslens latente fase.

Hvis kvinden - telefonisk - vurderes til at være i fødsel, bør hun visiteres direkte til Fødegangen. Det tilstræbes at undgå unødige jordemoderskift under fødslen.

Tilbage til top

3. Modtagelse af kvinden på fødestedet

Baggrundsoplysninger: Paritet/+/-sectio antea/gestationsalder /fosterskøn /risikofaktorer/plan.

Aktuelt: liv, veer debut, interval, varighed og styrke, fostervand, blødning, kvindens/parrets ressourcer, smerter, ønsker, forventninger og behov

Objektivt, kvinden og barnet:

1. Udvendig undersøgelse: De 4 håndgreb herunder fosterskøn og veernes interval, varighed og styrke
2. Barnet: Auskultation eller doptone, (CTG/STAN på indikation)
3. Vaginal eksploration (ved regelmæssige veer)
4. Vitale værdier (BT og puls, temperatur på indikation fx ved vandafgang).

Konklusion: Er kvinden i fødsel?

• Hvis nej: Vil hun hjem eller indlægges uden for fødegangen? Vigtigt, at kvinden føler sig hørt og tryg, hvorfor dette møde skal prioriteres højt.
• Hvis ja: Tjek-ind, patientidentifikation og ID-armbånd, time-out mindst hver 4. time, ved ændringer, nytilkomne risikofaktorer og ved overlevering til anden sundhedsperson.

Tilbage til top

4. Første stadium (udvidelsesfasen), den latente fase

Kvinden i den latente fase: Rådgivning som under telefonrådgivning ovenfor.

Barnet i den latente fase: Hvis kvinden er indlagt, følges barnets tilstand ved at lytte hjertelyd før, under og efter en ve i minimum 1 minut, heraf minimum 30 sekunder umiddelbart efter en ve ca. 2 gange i timen samt før og efter vaginalexploration. Overvågning af barnets tilstand kan - efter klinisk skøn og praktiske forhold - gennemføres med større tidsintervaller (f.eks. ved kvittering af klyks, når den fødende er i brusebad, sover, går tur m.v.).

Smertelindring i den latente fase: Primært jordemoderfaglig omsorg, varmt bad/varme klude, akupunktur, cocktail, paracetamol eller morfin kan anvendes. Morfin bør primært gives for at opnå den sederende effekt. Se lokal vejledning/lokale tilføjelser.

Tilbage til top

5. Første stadium (udvidelsesfasen), den aktive fase

Kvinden i den aktive fase: Jordemoderen bør være kontinuerligt til stede på fødestuen, når kvinden er i aktiv fødsel. Kontinuerlig tilstedeværelse skaber tryghed, nedsætter behovet for smertestillende medicin og medvirker til, at parret kommer styrket ud af fødslen. Derudover forebygges vesvækkelse, og indgrebsfrekvensen nedsættes.

Kvinden støttes fysisk og psykisk samt vejledes i vejrtrækning og forskellige ve- og hvilestillinger. Som udgangspunkt skal kvinden hjælpes til stillinger, som medfører, at hun føler sig godt tilpas og støtter hendes aktive medvirken. Rygliggende stilling kan give svagere veer og lavere pH hos barnet. Mobilitet, sideleje og knæ-albueleje fremmer derimod caputs rotation.

Den fødende tilbydes mad og drikke, som hun har lyst, dog frarådes mælkeprodukter. Kvinden opfordres til at drikke sød saft eller spise druesukker, hvis hun ikke har lyst til andet. Partneren eller anden pårørende medinddrages og gives omsorg efter behov.

Kvinden informeres om og tilbydes klyx, hvis dette ikke allerede er gjort. Under fødslen tilstræbes vandladning (eller evt. kateterisation) med max 4 timers interval.

Barnet i den aktive fase: Når kvinden er vurderet i aktiv fødsel, vurderes barnets hjertelyd med træstetoskop, doptone eller CTG når indiceret pga epiduralblokade.

Ved anvendelse af doptone eller træstetoskop lyttes:

• Før, under og efter en ve, med 15 mins interval. Der lyttes over 1 min.
• For at fastsætte basislinjen lyttes minimum 2 gange i timen, over 1 min i vepauserne.
• Der lyttes desuden efter vaginal-exploration og ved vandafgang.

Veernes styrke og interval, samt hvile tonus vurderes ved manuel palpation. Dette har stor betydning for iltforsyningen til barnet og er derfor en vigtig del af overvågningen af barnets tilstand.

Overvågning af barnets tilstand kan efter klinisk skøn og praktiske forhold gennemføres med større tidsintervaller (f.eks. når den fødende er i brusebad, sover, går tur m.v.). Såfremt fødslen ændrer sig fra normal til ikke normal, ændres fosterovervågningen fra manuel overvågning (træstetoskop/doptone) til elektronisk overvågning med CTG eller STAN.

Smertelindring i den aktive fase: Kvinden tilbydes den smertelindring, hun har behov for, og hun hjælpes til at give udtryk for behov og ønsker, se lokale vejledninger/lokale tilføjelser.

Tilbage til top

5.1 Fødslens progression i første stadium (udvidelsesfasen)

Partogrammet påbegyndes, når kvinden skønnes i aktiv fødsel. Veerne observeres og palperes manuelt. Veerne bør som regel tiltage i styrke, hyppighed og varighed og resultere i dilatation af orificium samt caputs nedtrængning og rotation. Under fødslen vurderer jordemoderen den fødendes veer ved at beskrive antal veer på 10 minutter, varighed, mønster og styrke (evt.vestyrke 1-4). Caputs nedtrængning og orificiums dilatation følges ved vaginal eksploration. Der vaginaleksploreres ved vandafgang, og når jordemoderen i øvrigt skønner, der er behov for status med henblik på fødslens progression.

Den normale fødsel kan indeholde perioder med vesvækkelse, som opstår efter en længere periode med gode veer og normal fremgang. Vesvækkelse kan være hensigtsmæssig for mor og barn. Længere vepauser og mindre kraftige veer kan give moderen mulighed for hvile, barnets pH i blodet kan stige, og det kan forbedre livmoderens evne til at trække sig sammen, når veerne igen rejser sig.

Trænger den fødende til hvile, og kan hun hvile uden at være forpint, kan jordemoderen støtte hende heri forudsat, at barnets tilstand er god. Efter cirka 4 timer bør der igen være progression, ellers gøres status og lægges plan i samråd med kvinden og afdelingsjordemoder/KJS. Er der tale om dystoci, skal læge involveres. Se Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af (NBV)

Normal dilatation af orificium i fødslens aktive fase er gennemsnitlig ½ cm pr. time eller derover, målt over 4 timer. Dette gælder både for første- og flergangs fødende. Ved mistanke om dystoci se Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af (NBV)

Tilbage til top

6. Andet stadium (uddrivelsesfasen) nedtrængningsfasen og pressefasen

Kvinden i nedtrængningsfasen: Når orificium er fuldt dilateret, afventes veernes effekt på caputs stand. Caput bør rotere fuldt og komme helt ned på bækkenbunden ved veernes egen kraft, evt. kombineret med spontane "smånyk" fra kvinden. Kvinden bør ikke nødvendigvis afholdes fra at give efter for pressetrangen, når orificium er udslettet, men bør heller ikke opfordres til at presse aktivt i lange, seje pres

Jordemoderen bør vejlede kvinden i at følge veernes rytme, under forudsætning af, at der ikke er tale om kraftigt pres under det meste af veen.

Vesvækkelse kan opstå i den normale nedtrængningsfase. Har både mor og barn det godt, bør jordemoder og den fødende sammen beslutte, om hvile eller mobilisering er bedst for kvinden.

Hvis det skønnes, at caput ikke vil være på bækkenbunden senest efter 3 timer, er der tale om dystoci (gælder både førstegangsfødende og flergangsfødende). Diagnosen dystoci i nedtrængningsfasen kan godt stilles før, der er gået 3 timer (hvis det skønnes, at caput ikke vil være på bækkenbunden efter 3 timer). Dystoci i nedtrængningsfasen er den samme hos fødende kvinder med og uden epidural.

Barnet i nedtrængningsfasen: Der lyttes hjertelyd som under den aktive del af udvidelsesfasen, dvs. over et minut med intervaller på 15 minutter og med samtidig vurdering af veer/10 minutter.

Kvinden i pressefasen: Når caput er helt på bækkenbunden gerne synligt i introitus, bør kvinden støttes i at følge kroppens spontane pressearbejde. Kun hvis kvindens egen presseteknik medfører ringe eller ingen progression, eller hvis barnets tilstand kræver hurtigere forløsning, vejledes kvinden i at støtte presseveerne med Valsalva-manøvre (holde vejret, lukke glottis, bruge bugpressen).

Efter at kvinden er begyndt at presse aktivt, bør der være fremgang. Ved manglende eller ringe fremgang, skal lejeændring og blæretømning (spontant eller med engangskateter) overvejes.

Efter 1 times aktivt pres (1/2 time hos flergangsfødende) skal der altid tilbyde kontinuerlig CTG og konfereres med afdelingsjordemoder/KJS, og hvis ikke fødslen er nært forestående konfereres også med obstetriker med henblik på videre plan (ve-stimulation, evt. revurdering, evt scalp-pH, evt. forløsning).

Barnet i pressefasen: Der lyttes hjertelyd hvert 5. minut straks efter ve eller efter hver ve med samtidig vurdering af veer/10 minutter.

Smertelindring i pressefasen: lidocaingel på perineums yderside, pudendus eller infiltrationsanalgesi, varme vaskeklude, akupunktur - se lokale vejledninger/lokale tilføjelser.

Barnet fødes: Caput bør fødes i et tæt samarbejde mellem kvinde og jordemoder. Det anbefales, at kvinden indtager en fødestilling som hun ønsker, så perineum samtidig er synligt. Jordemoderen anvender de mest hensigtsmæssige håndgreb i forhold til den valgte fødestilling.

• Episiotomi bør bruges restriktivt. Episiotomi bør overvejes ved tegn på føtal stress samt ved risiko for sphincterruptur, såsom instrumentel forløsning, nullipara, stort fosterskøn, uregelmæssig baghovedpræsentation o.lign. 
• Barnet bør som hovedregel ikke suges undtaget ved tykt grønt fostervand og slapt barn
• For at medvirke til en moderat transfusion fra placenta dobbeltafnavles barnet først efter 120 sek. eller ved ophør af pulsation. Der kan tages blod fra navlesnorens arterie og vene til syre/base bestemmelse.

Tilbage til top

7. Efterbyrdsfasen

• Når barnet er født, lægges det hud til hud hos mor i minimum 1 time, inden for de første 2 timer efter fødslen.
• Barnet afnavles 2-3 min. efter fødslen med mindre, der findes indikation for hurtigere afnavling (dårligt barn, der ikke kan ydes genoplivning med intakt navlesnor).
• Der gives - efter samtykke - profylaktisk 10 IE syntocinon intramuskulært til kvinden umiddelbart efter barnets fødsel se Post partum blødning, behandling af barselskvinder med (NBV)
• Placenta forløses aktivt ved et let kontrolleret træk på navlesnoren, og kontrolleres umiddelbart.
• Hvis moderkagen ikke løsner sig (fastsiddende placenta): Se lokale vejledninger.
• Moderkagen kontrolleres for, om den er fuldstændig, om der er infarkter eller koagler, og om hinderne er fuldstændige, F00F), antal kar i navlesnoren kontrolleres og moderkagen vejes.
• Kvindens almenstilstand og BT og puls kontrolleres.

Tilbage til top

7.1 Navlesnors pH

Der tages arterie- og vene-navlesnors-pH ved alle fødsler efter informeret samtykke. Se lokale vejledninger/lokale tilføjelser.

Prøverne tages fra navlesnoren efter fødslen, og før barnet har skreget rigtigt igennem. Først tages fra arterien, derefter fra venen. Prøverne kan tages fra ikke-afklemt navlesnor.

Efter 2-3 minutter afnavles dobbelt (hvis man ikke har gjort det straks), således at det er muligt at tage nye prøver, hvis de første er mislykket. Ved dobbelt afnavling indenfor 1 min. kan prøvetagningen udskydes 30 minutter. Pean'erne bør først fjernes, når der foreligger 2 valide pH-værdier.

Tilbage til top

7.2 Apgar score

Straks efter fødslen vurderer jordemoderen den nyfødtes tilstand, hvad angår respiration, hjerteaktion, tonus, reflekser og farve. Dette udtrykkes ved Apgar score, der som minimum noteres 1 og 5 minutter efter fødslen. Desuden ses efter umiddelbart iøjnefaldende misdannelser. Apgar Score udfyldes af jordemoderen med mindre børnelæge har været involveret, i så fald er det denne, der skal journalføre. Se lokale vejledninger/lokale tilføjelser.

Tilbage til top

7.3 K-vitamin

Alle nyfødte tilbydes en indsprøjtning med K-vitamin umiddelbart efter fødslen. Derudover er der ikke behov for K-vitamintilskud, heller ikke til børn, der udelukkende ammes. Fravælger forældrene dette, noteres det i journalen.

• Der gives efter samtykke injektion 0,1 ml (1 mg), Phytomenadion (Konakion) intramuskulært til den nyfødte umiddelbart efter fødslen.

Tilbage til top

7.4 Suturering

Vagina, perineum og genitalia externa inspiceres og det tilstræbes, at eventuelle bristninger/epis sutureres umiddelbart efter fødslen (og efter god bedøvelse). Derved udnyttes følelsesløsheden efter fødslen og endorfinernes naturlig bedøvelse.

Grad I og grad II bristninger sutureres af jordemoder. Er der tvivl om grad III og IV bristninger tilkaldes læge. Efter suturering rektaleksploreres. Der kan lægges isbind på perineum, da det forebygger hævelse og nedsætter behov for smertestillende medicin. OBS isbind må aldrig lægges direkte på huden og må ikke anvendes ved brug af spinal/epiduralblokade.

Tilbage til top

7.5 Patientidentifikation af nyfødte

På fødestuen påsættes ID-arm-/ankelbånd på nyfødte, hurtigst muligt efter fødslen med følgende data: Mors efternavn, unavngiven dreng/pige, barnets CPR-nummer og unik stregkode samt mors CPR-nummer.

Før påsætning er det jordemoderens ansvar at:

1. Kontrollere mors efternavn og CPR-nummer ved at bede mor oplyse sit fulde navn og CPR-nummer.
2. Oplyse forældrene om barnets CPR-nummer og udlevere vuggekort.
3. Herefter sættes ID-arm-/ankelbånd på barnet.

Identifikation og påsætning af ID-arm-/ankelbånd dokumenteres i journalen.

Tilbage til top

8. Post partum

Kvindens almentilstand, blodtryk, uterus kontraktionsgrad og blødning observeres 1 og 2 timer post partum og dokumenteres i journalen.

For at forebygge fald, støttes og observeres kvinden altid første gang, hun rejser sig. Hvis kvinden er usikker på benene/ikke kan gå selv, overflyttes hun sengeliggende til Barselsafdeling/afsnit eller hotel, hvor risiko for fald revurderes. Kvinden smertescreenes efter fødslen. Ved behov for smertelindrende behandling, anføres dette. Kvinden opfordres til at tømme blæren, før hun forlader fødestuen, og det noteres altid, om der har været vandladning efter fødslen og hvornår. Der skal være spontan vandladning 4- 6 timer post partum.

Tilbage til top

8.1 Omsorg for mor og det nyfødte barn/familien

Hvis kvinden ønsker at amme, bør hun som udgangspunkt vejledes mundtligt i at lægge barnet til brystet, når barnet viser tegn til at være parat til at sutte. Barnet kan ved behov hjælpes mere aktivt til brystet, hvis kvinden ønsker det.

Som udgangspunkt forventes det, at alle normalt fødende, både førstegangsfødende og flergangsfødende, kan føde ambulant. Husk at tjekke efterfødselsplan i journalen. Skal familien på Barselsafsnit/Patienthotel bliver de på Fødegangen som udgangspunkt to timer post partum. Ambulant fødende forbliver i afdelingen 4-6 timer post partum og tilbydes ophold til næste morgen, hvis det er midt om natten jf. Barselsforløb, ambulant fødsel eller hjemmefødsel

Når mor og barn flyttes til barselsafdeling, -afsnit eller -hotel, tilstræbes det, at barnet forbliver hud mod hud hos mor, iført ble.

Tilbage til top

8.2 Børneundersøgelse

Børneundersøgelsen foretages almindeligvis umiddelbart efter placenta er født og evt. bristninger/epis er sutureret.

Jordemoderen undersøger systematisk barnet med henblik på at konstatere, om der er lidelser eller misdannelser, der kræver lægeundersøgelse, herunder læbe-ganespalte, rygmarvsbrok og sammenvoksede eller overtallige fingre/tæer. Jordemoderen henviser barnet til undersøgelse ved børnelæge eller anden relevant speciallæge i tvivlstilfælde eller ved abnorme fund.

Undersøgelsen omfatter yderligere om kraniet, øjne, ydre øre, abdomen og genitalia externae fremtræder normale, og om der ses åbning i anus. Jordemoderen undersøger barnet for medfødt hofteluksation. Ved underkropsfødsel, eller hvis barnet har ligget i underkropsstilling i de sidste uger af gra­viditeten, henvises til ultralydsundersøgelse af hofterne. Endelig vurderes, om barnet synes at være præmaturt eller dysmaturt.

Vægt og længde samt hovedomfang og abdominalomfang noteres i barnets journal og der kontrolleres for evt. vægtdeviation.

Hvor POX-screening anvendes, udføres screeningsundersøgelse af barnet for medfødt hjertesygdom eller anden årsag til iltningsproblemer.

Tilbage til top

8.3 Visitation til barselsophold

Allerede i graviditeten udarbejdes en efterfødselsplan. Planen justeres ved behov efter fødslen ift. det enkeltes fødested gældende visitationskriterier for:

• Ambulant fødsel
• Hjemmefødsel
• Barselsophold på barselsafdeling, -afsnit og -hotel.

Tilbage til top

• Hospitals- og centerledelse er ansvarlig for, at vejledningen distribueres til relevante afdelinger.
• Afdelings- og klinikledelsen har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentet.
• Jordemoderen varetager selvstændigt den normale graviditet, fødsel og barsel. Jordemoderen henviser til eller tilkalder læge ved sygelige tilstande, komplikationer eller mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel hos fosteret eller hos det nyfødte barn.

Tilbage til top

• Sundhedsloven LBK nr. 903 af 26/08/2019
• Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed LBK nr 731 af 08/07/2019
• Vejledning om journalføring for specifikke autorisationsgrupper VEJ nr 9524 af 01/07/2021
• Anbefalinger for Svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen 2021
• National klinisk retningslinje om førstegangsfødende med dystoci (manglende fremgang) Sundhedsstyrelsen, 2014
• Afnavling, DSOG, 2017
• Door-step CTG, DSOG, Sandbjerg 2014
• DSOG: Sphincterruptur, forebyggelse af (2015)
• DSOG: Sphincterruptur, diagnostik, behandling og opfølgning  + english summary (2019)

Tværregionale vejledninger

• Fosterovervågning, under fødslen
• OBST Early Warning Score (OBST EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte obstetriske patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Dystoci hos førstegangsfødende, behandling af (NBV)
• Gravide med Intrauterine Growth Restriction, undersøgelses- og kontrolforløb for
• Igangsættelse af fødsel, metoder til (NBV)
• Post partum blødning, behandling af barselskvinder med (NBV)
• Barselsforløb, ambulant fødsel eller hjemmefødsel

Regional vejledning

• Journalføring - vurdering ved normal graviditet, fødsel og barsel

Tilbage til top

Bilag 1 Beregning af idealvægt

Tilbage til top