Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag
Genveje til indhold
- Ernæringsvurdering - opsporing af ernæringsrisiko hos børn og unge
- Ernæringsbehandling
- Ordination af ernæringsbehandling
- Ophør af ernæringsbehandlingen
- Bilag 1: WHO’s vækstkurver
- Bilag 2: Danske vækstkurver
- Bilag 3: Energi – protein og væskebehov hos syge børn og unge
Formål
Vejledningen har til formål at hjælpe sundhedspersonale i somatiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland samt i børne-ungdomspsykiatriske afdelinger, til at identificere børn og unge i risiko for underernæring, og moderat/svært overvægtige børn og unge, hvor afdelingen har et ansvar for en målrettet ernæringsindsats under behandlingsforløbet.
Formålet med ernæringsbehandlingen er at sikre en optimal behandling af børn og unge, som er i ernæringsrisiko, med henblik på at sikre vægtvedligeholdelse eller -øgning og optimal vækst.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale i somatiske og børne-ungdomspsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som er involveret i udredning og behandling af børn og unge under indlæggelse eller ambulant i Region Hovedstaden.
Vejledningen omfatter:
- Alle børn og unge, der vurderes til at være indlagt mere end 48 timer i en børneafdeling.
Afgrænsning
Unge fra 18 år, der indlægges på en voksenafdeling, følger ernæringsscreening for voksne.
Det besluttes lokalt om vurdering af ernæringstilstanden er relevant for ambulante børn/unge.
Vejledningen omfatter ikke:
- Behandling af adipositas hos børn eller unge.
- Terminalt syge børn eller unge.
- Børn/unge, som hospitalet ikke har det fulde behandlingsansvar/er tovholder for, f.eks. ambulante børn/unge henvist af praktiserende læge eller anden med henvisningsret, til en fokuseret udredning og/eller behandling på hospitalet, som ikke har relation til ernæringsmæssige forhold eller risici.
- Børn indlagt på neonatalafdeling.
Definitioner
Underernæring: Vægt for højde under 3 percentil/-2 SD (WHO til 5 år/(Danske Vækstkurver).
Overvægt: Vægt for højde over 97 percentil/+2 SD (Danske Vækstkurver).
Opsporing af risiko for underernæring: Redskaber til at identificere underernæring hos børn og unge,
Primær opsporing: Er den indledende vurdering af, om barnet/den unge kan have et ernæringsproblem.
Sekundær opsporing: Er den vurdering, der foretages, hvis der ifølge den primære opsporing er risiko for underernæring, eller diagnosen automatisk medfører at børn/unge er i ernæringsrisiko.
Ernæringsbehandling: Består af en række delelementer: Identifikation af personer i ernæringsmæssig risiko, udarbejdelse af individuel ernæringsplan, plan for monitorering og dokumentation (journalisering).
Ernæringsplan: Består af målsætning for ernæringsbehandlingen, skøn over ernæringsbehov, stillingtagen til kostform samt monitorering af kostindtag og vægtudvikling.
Kostregistrering: En registrering af patientens næringsindtag, som omregnes til indtag af energi, protein og andre relevante næringsstoffer Til hjælp udgiver hvert hospital en oversigt over forskellig børne- og unge venlig mad herunder typisk indhold i hovedretter, mellemmåltider, tilskudsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring.
Kostregistreringen skal være semi-kvantitativ, dvs. tilstrækkelig nøjagtig til at afgøre, om patienten indtager 0-25 %, 25-50 %, 50-75 % eller 75-100 % af sit energi- og proteinbehov.
Refeeding syndrom: Væske og elektrolytforstyrrelser i forbindelse med starten på ernæring efter relativt stort vægttab eller meget nedsat kostindtag over tid. ("Refeeding syndrome" = kardielle rytmeforstyrrelser, evt. ledsaget af ødem, og/eller neurologiske symptomer, som kan have fatale følger).
Fremgangsmåde
1. Ernæringsvurdering - opsporing af ernæringsrisiko hos børn og unge på hospital
Hos alle indlagte børn og unge, som vurderes at skulle være indlagt i 48 timer eller derover, vurderes ernæringstilstanden inden for de første 24 timer fra indlæggelsestidspunktet på stamafdeling. Opsporingen opdeles i primær og sekundær opsporing
Det besluttes lokalt om vurdering af ernæringstilstanden er relevant for ambulante børn/unge.
1.1. Primær opsporing/vurdering
Vurderingskriterier er:
- Er højden alderssvarende?
- Er barnet/den ung normalvægtig, vurderet ved vægt for højde?
Hvis højde og vægt findes indenfor normalområderne (WHO og Danske Vækstkurver) i forhold til alder og køn noteres at ernæringstilstanden er normal i patientjournalen og barnet revurderes x 1 ugentligt - se afsnit 1.2.
Den primære ernæringsvurdering udføres ikke, hvis den aktuelle diagnose automatisk medfører, at patienten er i ernæringsrisiko, og derfor skal følge sekundær ernæringsvurdering.
Hvis højde eller vægt findes uden for normalområderne i forhold til alder og køn, gennemføres sekundær ernæringsvurdering – se afsnit 1.3. Det samme gør sig gældende, hvis man ved gentagne målinger ser et fald på vækstkurven (vægt-for-alder eller vægt-for-højde) hen over to eller flere percentilintervaller eller 2 SD.
Børn og unge, der ved indlæggelse allerede modtager individuel ernæringsbehandling, vurderes også, og den individuelle ernæringsbehandling justeres om nødvendigt ifølge afdelingens instruks/lokale tilføjelse.
1.2 Regelmæssig revurdering af indlagte børn og unge
Der bør foretages ugentlig revurdering for at sikre at barnet fortsat ligger indenfor normalområdet. Børn under 5 kg revurderes dog 2 gange om ugen.
Undtagelser for ugentlig revurdering
Somatisk raske børn og unge, der f.eks. er langvarigt indlagt i psykiatrien, og som ikke lider af spiseforstyrrelser eller andre ernæringsrelaterede problemer, kan undtages for ugentlig re-screening. Lokalt fastlægges hvorledes disse langvarigt indlagte børn og unge monitoreres.
1.3. Sekundær ernæringsvurdering
- Den sekundære ernæringsvurdering er baseret på følgende variable:Kostindtag
- Diagnose - Sværhedsgrad af sygdom
- Vægt/højde
Baseret på scoren af de tre variable udregnes en samlet score for ernæringsrisiko, hvorefter der lægges en plan for det videre forløb. De tre variable kan resultere i følgende scores:
- Kostindtag: 0–3 point
- Diagnose 0–3 point
- Vægt/højde 0–3 point
Spørg forældre og/eller barnet/den unge om aktuelt kostindtag for at vurdere kostindtaget og tildel herefter den score, der ifølge tabel 1 passer til kostindtaget.
Tabel 1 Kostindtag – tildeling af score
###TABEL_1###Diagnose (sværhedsgrad af sygdom) baseret på diagnosen og den tilsvarende risiko for øget næringsstofbehov ifølge tabel 3, tildeles barnet/den unge den relevante score, tabel 2. Oversigten i tabel 3 bør tilpasses den enkelte sygehusafdeling, hvorved nogle sygdommene placeres i anden risikokategori afhængigt af, hvad der er typisk for afdelingens patienter.
Tabel 2 Risiko for øget næringsbehov - tildeling af score
###TABEL_2###
Tabel 3 Diagnosevurdering
###TABEL_3######TABEL_4###
Vægt-for-højde scores ud fra placering på vækstkurven.
- WHO-kurve anvendes hos børn fra 0-5 år (bilag 1)
- Danske vækstkurver anvendes hos børn fra 5-18 år (bilag 2)
Hvis måling af højde og vægt ikke er mulig, anvendes skøn over højde og vægt eller oplysninger fra forældre.
Ved vægt-for-højde over 97-percentil (over +2 SD) skal der tages stilling til behandling af barnets overvægt.
###TABEL_5###1.4 Konklusion af ernæringsvurdering og behandlingsplan
Læg scoren fra kostindtag, diagnose og vægt/højde sammen og find den overordnede risiko for underernæring.
###TABEL_6###
Ernæringsbehandlingen kan også indledes hos barnet/den unge med en total score under 4, hvis der ifølge afdelingens instruks er indikation for forebyggende ernæringsbehandling.
2. Ernæringsbehandling
Ernæringsbehandlingen består af 2 hovedelementer (1. Ernæringsplan og 2. Opfølgning):
1. Ernæringsplanen består af 3 dele:
A. Vurdering af patientens energi- og protein og eventuelt væskebehov
A. Vurdering af barn/unges energi-, protein- og eventuelt væskebehov
Vurdering af behov for energi- og protein kan udføres på to måder. Enten ved automatisk eller manuel udregning i SP.
Målsætning: Vægtøgning/vækst eller vægtvedligeholdelse
- Som hovedregel er der ønske om vægtøgning, men der kan være særlige situationer hvor det i aktuel situation er acceptabelt med vægtvedligeholdelse.
Ved feber er behovet øget, men da feberen ofte reduceres medikamentelt og temperaturen kan variere meget bliver der som udgangspunkt ikke medregnet ekstra energi.
Nyttevirkningen ved forsøg på vægtøgning er som regel stærkt nedsat ved feber, hvorfor man almindeligvis ikke anvender målsætningen vægtøgning ved feber.
Ved adipositas (ved vægt for højde over 97 percentil/+ 2 SD) beregnes energi- og proteinbehovet ud fra en vægt/højde på +1 SD
Svært syge patienter (brandsår, traumer m.v.) kan have behov, der overstiger de værdier, som er anført i tabellen. Afdelinger med disse patienter bør have egne vejledninger vedrørende behov.
Særlig forsigtighed hos svært underernærede børn og unge
Børn med næsten ophørt kostindtag i mere end 10 dage og/eller mere end 15 % vægttab i løbet af de sidste 3-6 måneder, har risiko for at udvikle alvorlige væske- og elektrolytforstyrrelser i forbindelse med starten på ernæringen. For børn under 10 kg særlig opmærksom ved næsten ophørt kostindtag i mere end 3 dage, og vægttab på 10 %. Se Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte børn og unge under 18 år og Sondeernæring til børn og unge samt pleje og observationer
Energi og proteinbehov
Energibehov
Vurdering af barnets/den unges energibehov kan udføres på to måder. For stabile syge børn/unge kan energibehov svarende til køn og alder ved lav fysisk aktivitet aflæses i tabel ”Energibehov for raske børn Anbefalinger efter NNR 2012” i bilag 3. Det vil være et relevant udgangspunkt, og da væksten løbende monitoreres, kan det korrigeres, hvis det valgte energibehov og dermed energiindtag ikke sikrer stabil vægt eller den vægtøgning, man ønsker.
Ved kritisk syge børn og unge, og hvis der er behov for en mere nøjagtig udregning af energibehov, udregnes hvilestofskiftet, REE (Resting Energy Expenditure), jf. bilag 3. Derefter ganges med en aktivitetsfaktor, f.eks. PAL (Fysisk aktivitet niveau), hvor 1,1 svarer til at være sengeliggende, jf. bilag 1.
Proteinbehov
Ved stabile syge børn/unge gives en proteinmængde op til 150 % af det raske barns behov, med mindre særlige proteinbehov gør sig gældende, jf. bilag 1. Det vil bero på en individuel vurdering og kan ved særlige diagnoser og behandlinger være i samråd med behandlende læge.
Væskebehov
I bilag 3 ses vejledende værdier for væskebehov til børn og unge. Dette er ikke det samme som ernæringsbehovet ved indtag af modermælkserstatning. Nyfødte børn på modermælkserstatning vil have behov for omkring 150-160 ml/kg legemsvægt, afhængigt af deres energibehov. Der kan være særlige ordinationer med væskerestriktion, og så vil det være en individuel ordination fra behandlende læge.
B. Ordination af kostform
Alle indlagte børn/unge skal have ordineret en kostform, uanset screeningsresultater. Kostformen ordineres af læge, sygeplejerske eller klinisk diætist på baggrund af ernæringsvurderingen, tilstand, alder og sædvanlige spisevaner og dokumenteres i journalen.
Der kan ordineres følgende kostformer til børn og unge:
- Alderssvarende Normalkost
- Alderssvarende næringstæt kost
- Medicinske ernæringsdrikke
- Sondeernæring (Enteral ernæring)
- Parenteral ernæring
- Kombinationer af ovenstående.
Hvis det på forhånd anses for umuligt at opnå et indtag på eller over 75 % af energi- og proteinbehovet, overvejes sondeernæring eller eventuelt parenteral ernæring.
Klinisk diætist tilkaldes:
- når det ikke er muligt at ernære patienten sufficient via afdelingens sædvanlige kosttilbud,
- ved tvivlstilfælde eller
- til patienter med særlige ernæringsmæssige problemer/diæter, hvis behandlingsplan igangsat af afdelingen ikke fungerer efter få dage, og barnet/den unge taber i vægt.
Sondeernæring og parenteral ernæring skal ordineres af læge (jf. Sondeernæring til børn og unge samt pleje og observationer, Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge og i praksis i samråd med sygeplejerske og klinisk diætist.
Alderssvarende normalkost
Fra 0-6 måneder får spædbarnet modermælk eller modermælkserstatning. Fra 4-6 måneder påbegyndes overgangskosten, gradvist startes med grød og fra 6 måneders-alderen jernholdig overgangskost tilpasset i konsistens. Fra 1-års-alderen spiser barnet familiens mad. Sammensætningen af kostens indhold af næringsstoffer, opgjort i E% (energiprocent), varierer afhængigt af barnets alder, tabel 1.
Tabel 4. Anbefalet indtag af protein, fedt og kulhydrat for raske børn og unge
###TABEL_7###
Alderssvarende næringstæt kost
Da små børns energiindtagelse er begrænset af den mængde mad, deres mave kan rumme, må maden til børn under 2 år have en højere energitæthed (kJ eller kcal pr. gram mad) end maden til børn fra 2 år og voksne. Desuden gives hyppigere måltider. Hvis man vil påvirke energitætheden i en kost, er det mest effektivt at ændre kostens fedtindhold. Fedtindholdet anbefales i en energitæt kost at være 50-60 E% og højst hos de mindste børn. Tilsat fedtstof bør ikke udelukkende være mættet fedt. Proteinindholdet anbefales i den energitætte kost at være 10-20E% og højst hos unge. Energi og proteinbehov er ligeledes afhængig af sygdom.
Ernæringsdrikke
Ved nedsat appetit kan det hos børn og unge være nemmere at drikke sig til næringsbehovet. Der findes mange opskrifter på hjemmelavede ernæringsdrikke med varieret indhold af energi og protein. Vær opmærksom på, at mindre børn ikke skal have så proteinrig en kost. Børns proteinbehov dækkes som regel altid, når energibehovet dækkes. Mindre børn skal ikke tilbydes særligt proteinrige drikke, men i stedet energirige drikke. Der findes industrifremstillede medicinske ernæringsdrikke specielt til børn på forskellige alderstrin. Medicinske ernæringsdrikke beregnet til voksne kan ordineres til det lidt ældre barn (25-30 kg), hvor proteinbehovet er større, eller til mindre børn med særlige behov.
Sondeernæring
Indikationer for sondeanlæggelse med henblik på sondeernæring (enteral ernæring) overvejes ved tilstande, hvor tilstrækkeligt kostindtag ikke opnås per os (gennem munden), det vil sige, hvis patienten i mere end 3 døgn har indtaget mindre end 75 % af sit skønnede behov per os, Hos børn under 10 kg bør der være særlig opmærksomhed. Der findes forskellige sondeernæringsprodukter til børn og unge. Kontraindikationer mod sondenedlæggelse og/eller sondeernæring. Se Sondeernæring til børn og unge samt pleje og observationer
Beslutningsdiagram over indikation for sondeernæring, type af ernæring og administration
Figur 1 Kilde: Sundhedsstyrelsen
Parenteral ernæring
Indikation for parenteral ernæring overvejes, hvis et akut eller kronisk sygt barn/ung ikke kan tilføres sufficient sondeernæring i en periode. Hos børn over 7 år bør det overvejes efter ca. 1 uge. Hos mindre børn startes parenteral ernæring tidligere. Det vil dog altid bero på en individuel vurdering. Parenteral ernæring bør almindeligvis kun påbegyndes, hvis det kan forventes at skulle kunne gives mere end 2 dage. Kontraindikationer for parenteral ernæring vil blive beskrevet i kommende vejledning om parenteral ernæring til børn og unge.
C. Planlægning af opfølgning
Det noteres i forbindelse med ernæringsplanen, hvordan planen vil blive fulgt op. Se nedenfor vedrørende ernæringsbehandling generelt. For sondeernæring og parenteral ernæring gælder særlige retningslinjer (jf. Sondeernæring til børn og unge samt pleje og observationer og kommende vejledning om Parenteral ernæring til børn og unge.
Børn og unge i ernæringsbehandling skal ikke re-screenes 1 x ugentligt.
Kostregistrering:
Der foretages løbende kostregistrering døgnet igennem på grundlag af det faktuelle indtag. Registreringerne sammentælles for både energi, protein, evt. andre udvalgte næringsstoffer og væske. Døgnets resultater fra kostregistreringen dokumenteres i SP af sygeplejerske/klinisk diætist.
Det angives dagligt, hvor meget der er givet enten oralt, som sondeernæring og eller evt. som parenteral ernæring i SP. Oralt indtaget energi og protein skrives ind i SP og beregnes manuelt.
Hos patienter uden ødemer, ascites, eller overhydrering, som kan vejes og som forventes at være indlagt i 2 uger eller længere, kan afdelingens instruks/lokale tilføjelse fastsætte, at kostregistrering ikke udføres og at opfølgningen alene sker ved at følge vægtudviklingen.
Vejning, længde/højde måling, hovedomfang:
Foretages efter anbefaling i Bilag 3. Alle patienter i ernæringsbehandling vejes 2 gange om ugen. Gennemsnittet af de 2 vejninger tages som ugens resultat. Obs på at vægtøgning også kan skyldes ændringer i hydreringstilstand, ødemer, ascites og kan være umulig at gennemføre hos visse patienter og derfor ikke kan bruges som vurdering af ernæringsbehandlingen. Ambulante børn og unge monitoreres efter individuel vurdering.
Ved særlige behov kan der suppleres med målinger af armomkreds, abdominalomkreds eller hudfoldsmåling.
2. Opfølgning (Vurdering af vægt/højde og kostindtag evt. ved kostregistrering samt justering af plan)
Alle patienter, der får mindre end 75 % af energi-og/ eller proteinbehovet dækket, vil stagnere eller tabe i vægt efter nogen tid.
Hvis patientens kostindtag er utilstrækkeligt 3 dage i træk eller hvis patienten har tabt mere end 1 kg, må plejepersonalet sammen med lægen udrede årsagen. Vær særligt opmærksom på små børn under 5 kg.
Behandlingsplanen justeres, evt. ved inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages både sygdommens og medicinens eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand. Justeringen kan bestå i valg af anden kostform eller at supplere med tilskudsdrikke, sondeernæring eller parenteral ernæring.
3. Ordination af ernæringsbehandling
Såfremt patienten sættes i ernæringsbehandling, skal der laves en Best ord på det produkt, der ordineres. Det skal også fremgå hvorledes produktet skal gives, oralt, via sonde eller intravenøst. Ernæringsbehandlingen monitoreres via SP eller anden dokumentation for indtag.
I bilag 3 er der desuden skema med maximale intervaller for måling af vægt og længde/højde, samt forslag til væskebehov.
4. Ophør af ernæringsbehandling
Ernæringsbehandling ophører, når:
- Patientens kostindtag dækker behovet ifølge ernæringsplanen og kostregistreringen.
- Dette sker uden særlige forholdsregler (f.eks. daglig motivering, hyppig ændring af kostform).
- Der samtidig konstateres en score under 4, og at barnet eller den unge er i tilfredsstillende trivsel.
Det sikres, at kostform er ordineret og patienten re-screenes herefter 1 x ugentligt. Børn under 10 kg 2 gange om ugen.
Udskrivning
Udskrives patienten før ernæringsbehandlingen er afsluttet, gives der forslag til opfølgning i epikrisen. Igangværende ernæringsplaner medgives ved udskrivelsen. Der kan desuden være behov for at kontakte evt. personaler i støttefunktioner.
Ansvar og organisering
- Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
- Center, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres og at opgaverne ifm. ernæringsscreening, kostordination mv. fordeles og udføres.
- Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.
Referencer
- Underernæring: Opsporing, behandling og opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko. Vejledning til kommune, sygehus og almen praksis, Sundhedsstyrelsen 2022
- Central Manchester and Manchester Children’s University Hospital. STAMP: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics
- WHO vækstkurver
- Danske Vækstkurver
- Anbefalinger for den danske Institutionskost, Fødevarestyrelsen 2015, Pedersen, AN og L.O.
- Monitorering af vækst hos 0-5 årige børn, Sundhedsstyrelsen 2015
Tværregionale vejledninger:
- Sondeernæring til børn og unge samt pleje og observationer
- Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge under 16 år
Regionale vejledninger:
