Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

• At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter
• At der tidligt opspores og rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand.

Tilbage til top

• Læge- og sygeplejefagligt personale på alle kliniske afdelinger på somatiske hospitaler og sygehuse i hhv. Region Hovedstaden og Region Sjælland.
• Vejledningen gælder for alle voksne indlagte patienter på 18 år og derover, både akutte og elektive, på somatiske hospitaler og sygehuse i hhv. Region Hovedstaden og Region Sjælland.
• Visse patientkategorier vil fortsat have behov for hyppigere og bredere monitorering iht. specifikke kliniske vejledninger, f.eks. commotio cerebri, delirium tremens, akut koronar syndrom (AKS).
• Ved patienter liggende på afsnit med kontinuerlig multiparameter monitorering (f.eks. intensiv, opvågningsafsnit), skal EWS scoring først foretages umiddelbart forud for tilbage flytning, dog må EWS max være én time gammel. Ved patienter, der flyttes fra operationsafsnit direkte til et sengeafsnit skal EWS scoring først foretages umiddelbart forud for tilbageflytning af patient til sengeafsnit. 
• Patienter i akutmodtagelser/akutklinikker overgår til EWS scoring, når patienten får status som indlagt.

Undtagelser:

• Indlagte patienter, der er at betragte som ambulante, kan undtages fra kravet om brug af EWS (f.eks. visse kategorier i Patienthoteller) ved lægeligt notat i journalen.
• Uafvendeligt døende patienter kan undtages fra kravet om brug af EWS ved lægeligt notat i journalen.
• Obstetriske patienter – se OBST Early Warning Score (OBST EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte obstetriske patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Børn op til det fyldte 18 år - se Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

Tilbage til top

Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier.

Korrigeret EWS: EWS-score korrigeret for ordinationer af midlertidigt eller kronisk acceptable værdier samt eventuel postoperativ iltbehandling.

EWS-formular: Specifik formular til inddatering af målte vitale værdier samt visning af den beregnet EWS score.

MAT: Mobilt Akut Team.

ISBAR: Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Rekommandation. Systematisk kommunikationsredskab, bruges bl.a. ved rapport og overlevering af patient.

ABCDE: Systematisk og prioriteret fremgangsmåde til vurdering og behandling af patienter med akut sygdom eller skade.

A - Airway (luftveje).

B - Breathing (respiration).

C - Cirkulation (kredsløb).

D - Disability (bevidsthedsniveau).

E - Exposure (ekstern påvirkning og/eller feber).

Bevidsthed:

AVPU: Systematik til hurtig vurdering af bevidsthedsniveau.

A for Alert*: Årvågen eller normal søvn.

V for Verbal/Voice: Reagerer på tiltale = Nedsat bevidsthed.

P for Pain: Reagerer på smertestimuli = Nedsat bevidsthed.

U for Unresponsive: Bevidstløs og reagerer ikke = Nedsat bevidsthed.

* OBS nyopstået forvirring: En patient kan være vågen, men forvirret. Nyopstået forvirring eller forværring af forvirring skal altid give anledning til bekymring for, om der ligger alvorlige underliggende årsager bag – årsager som kræver en hurtig klinisk vurdering som f.eks. afklaring af mistanke om sepsis eller neurologisk årsag. Orienter vagthavende læge ved nyopstået forvirring.

Handlingsalgoritme: Systematisk og standardiseret beslutningsstøtte til klinikere med anbefalinger om handlingstiltag på baggrund af en udregnet EWS score/korrigeret EWS score herunder fortsat observationshyppighed og lægetilkald.

Akut kritisk sygdom: I denne vejledning defineres dette som en tilstand med afvigelser i vitale værdier, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til organsvigt og død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne.

Kronisk værdi: Er en værdi tilhørende en bestemt vital parameter, som hos den konkrete patient er forårsaget af, at patienten lider af en kronisk sygdom. Der er tale om en kronisk værdi, når den konkrete vitale parameter hos patienten altid er påvirket, også når patienten ikke er indlagt. En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS score, og trækkes derefter fra i den samlede score. Afviger værdien ud over den kroniske værdi, tælles scoren med i den totale EWS.

Midlertidig acceptabel værdi: kan være en midlertidigt accepteret forhøjet/nedsat værdi indenfor en given vitalparameter, når der er tale om patienter med forhøjet/nedsat værdi i stabil fase. En score på baggrund af en midlertidigt accepteret værdi tælles med i den totale EWS og trækkes derefter fra i den samlede score.

Postoperativ iltbehandling: Forstås som rutinemæssigt ilttilskud i et begrænset tidsrum efter en undersøgelse, operation eller indgreb.

Tilbage til top

Akutte patienter, der indlægges direkte i et sengeafsnit, skal umiddelbart efter ankomsten og senest indenfor 1 time EWS scores. Værdierne inddateres i EWS formular. Se endvidere afsnit 6 Patientovergange.

Patienter, akutte som planlagte, der indlægges direkte i afdelingen (udenom akutmodtagelse), skal scores indenfor 1 time efter ankomst.

1. Observation

Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatisk sengeafsnit, med det interval, som EWS-algoritmen foreskriver. Se afsnit 3 Handlingsalgoritme.

Der observeres følgende:

• Respirationsfrekvens
• Saturation
• Tilskud af ilt, anføres som liter/min. 
• Puls
• Blodtryk – systolisk og diastolisk
• Bevidsthedsniveau
• Temperatur.

2. Dokumentation og EWS-scoring

De målte og observerede værdier inddateres i EWS skema med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte værdi. Når alle værdier på samme tidspunkt er inddateret, sammentælles scoren, som de enkelte værdier udløser, automatisk, og der dokumenteres elektronisk en total EWS-score nederst på skema.

Eventuelle handlinger, som iværksættes, dokumenteres.

I tilfælde af at patientens tilstand kræver særskilt observationsskema, anvendes dette efter vanlige principper som supplement til EWS-skema.

3. Handlingsalgoritme

På baggrund af den samlede EWS-score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen (Bilag 1).

Ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig indenfor en score 0 (f.eks. fald i BT fra 180 til 115), orienteres vagthavende læge.

Ved score op til 5 (dog ikke ved en enkelparameterscore på 3) kan sygeplejersken signere for, at lægen er kontaktet. Ved førstkommende lejlighed dokumenterer lægen planen i journalen.

Øvrige kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede skal altid vurderes. Ved bekymring over patientens tilstand uanset EWS score, bør vagthavende læge orienteres eller MAT tilkaldes.

4. Afvigelse fra algoritmen

4.1 Postoperativ iltbehandling

Modtager patienten iltbehandling af respiratoriske årsager, dokumenteres liter/minut i EWS-skema og indgår i den samlede score.

Modtager patienten iltbehandling af ikke - respiratoriske årsager, kan dette dokumenteres i EWS formular ved at svare ja til "Postoperativ ilt". EWS score for ilt indgår i den totale EWS, men ikke i den korrigerede EWS. På sengeafsnit udføres test af respiratorisk nødvendighed af iltbehandling (Bilag 2 Vurdering af postoperativt iltbehov).

4.2 Patienter med kronisk sygdom og patienter i langvarige rehabiliteringsforløb

Det er muligt for en læge at angive kronisk forhøjede/nedsatte værdier indenfor de enkelte vitale værdier, når der er tale om patienter med kroniske sygdomme.

Kronisk afvigende værdi ved EWS

En kronisk værdi er altid en værdi som patienten har "med på hospitalet" dvs. disse patienter har altid, også udenfor hospitalet, vitale værdier, der afviger fra normalområdet.

Det kan for eksempel dreje sig om patient med KOL, som selv under optimale omstændigheder i hjemmet ikke opnår saturation højere end f.eks. 92 %.

En kronisk værdi lægges ind i skema, hvorved EWS korrigeres i forhold til en tilstand, der hos patienten er kendt.

Hvis en vital værdi bedres i forhold til tidligere antaget og er registreret som kronisk værdi, skal den kroniske værdi revurderes.

Kronisk værdi angives ved, at lægen registrerer kronisk værdi ud for den monitoreringsparameter og datering og signering for registreringen sker automatisk.  Hvis ordinationen suppleres af et notat i patientjournalen, markeres dette med datering og signering.  

En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS, og trækkes derefter automatisk fra i den korrigerede EWS, som angiver den anbefalede monitoreringshyppighed. Afviger værdien ud over den accepterede kroniske værdi, trækkes scoren ikke længere fra i den korrigerede EWS.

4.3 Stabile risikopatienter og monitoreringshyppighed

Det er muligt for en seniorlæge/bagvagt at angive en midlertidigt accepteret forhøjet/nedsat værdi indenfor en given vitalparameter, når der er tale om patienter med forhøjet/nedsat værdi i stabil fase. En midlertidigt accepteret værdi, er en værdi tilhørende en bestemt vital parameter, som hos den konkrete patient er forårsaget af en sygdom, som patienten er sat i behandling for f.eks. høj puls pga. atrieflimren eller påvirket bevidsthedsniveau hos patienter, der har fået verificeret apopleksi. Vurderer lægen at EWS monitoreringshyppigheden skal modificeres som følge af at patienten har en forhøjet/nedsat værdi i stabil fase, ordinerer lægen en midlertidigt accepteret værdi i forhold til det konkrete vitalparameter. Værdien registreres i EWS skema og lægen dokumenterer begrundelse herfor i journalen.

Midlertidigt accepterede værdier ordineres for 24 timer og revurderes som min. dagligt f.eks. i forbindelse med stuegang.

En score på baggrund af en midlertidigt accepteret værdi tælles med i den totale EWS, og trækkes derefter fra i den korrigerede EWS. Afviger værdien ud over den accepterede værdi, tæller scoren med i den korrigerede EWS.

Midlertidigt acceptable værdier, der er mere end 24 timer gamle, indgår ikke i beregning af EWS.

4.4 Begrænsning i behandlingstilbud

Afvigelser i EWS-algoritmen kan være begrundet i et behandlingsloft.

Et behandlingsloft skal altid være ordineret i journalen.

Et behandlingsloft kan f.eks. være:

• Rp: ingen genoplivning ved hjertestop,
• Rp: ingen indikation for overførsel til intensiv afdeling.

Behandlingsloft kan også være:

• Rp: max behandling på stuen (f.eks. NIV-behandling),

I dette tilfælde er der en forventning om, at der er taget stilling til monitoreringsniveau, næste vurdering og status samt anvendelse af en eventuel MAT-funktion på de hospitaler, der har en MAT-funktion.

Uafvendeligt døende patienter kan undtages fra kravet om brug af EWS ved lægeligt notat i journalen. Der kan oprettes en best/ord på begrænset behandlingsniveau, således at det er muligt at ordinere ”ingen EWS”.

5. Kommunikation ved tilkald af læge/MAT

Ved telefonisk henvendelse til afdelingens læge eller MAT anvendes ISBAR-princippet (Bilag 3). Sygeplejersken dokumenterer kontakten i Sundhedsplatformen og beskriver kort baggrunden for henvendelsen. 

Ved mundtlige ordinationer anvendes metoden "skriv ned og læs op" - se vejledningen Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op.

6. Patientovergange

Patienter, der skal overflyttes til andet afsnit/afdeling/hospital/sygehus, skal have målt EWS inden for 1 time før overflytningen og rescores af modtagende afsnit/afdeling/sygehus/hospital inden for 1 time efter ankomst dog gælder:

• Indlagte patienter til behandling/procedure/undersøgelse udenfor sengeafsnit følger EWS algoritmen. Såfremt patienten har modtaget nogen form for sedation eller analgesi i forbindelse med behandlingen/proceduren/undersøgelsen, EWS scores inden transport til sengeafsnit.
• EWS-værdierne overgives ved vagtskifte (Safety briefing/ISBAR).

Tilbage til top

     Det påhviler hospitals- og sygehusdirektioner, klinikledelser og afdelingsledelser:

• At implementere vejledningen.
• At den regionale EWS handlingsalgoritme tilpasses til de konkrete lokale organisatoriske forhold, herunder at fastlægge kompetencefordeling i forhold til tilkald/orientering af ansvarshavende sygeplejerske.
• At definere hvilket måleudstyr og hvilke målemetoder, der skal anvendes.

Tilbage til top

1. Groarke JD, Gallagher J, Stack J, Aftab A, Dwyer C, McGovern R, Courtney G. Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emerg Med J. 2008 Dec; 25(12):803-6.
2. Thim T, Krarup NH, Grove EL, Lofgren B. ABCDE – systematisk tilgang til patienter med kritisk sygdom, Ugeskr Læger 172/47, 3264-6
3. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. Center for Kliniske Retningslinjer, Aarhus Universitet. September 2010
4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A og Østergaard D. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 77 (2008) 325-330.
5. Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE og Featherstone PI. ViEWS – Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 81 (2010) 932 – 937.
6. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI og Higgins B. A review, and performance evaluation, of single-parameter "track and trigge" systems. Resuscitation 79 (2008), 11-21.
7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI. Review and performance evaluation of aggregate weighted "track and trigger" systems. Resuscitation 77 (2008), 170-179.
8. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001; 94:521-526
9. National early warning score (NEWS) Standardising the assessment of acute illness severity in NHS, Royal College of Physicians, July  2012
10. McNarry A.F., Goldhill D.R. Simple bedside assessment of level of consciousness. Anaesthesia 2004, 59; 34-37

Tværregionale vejledninger

• Nedetidsskemaer - ved nedetid i Sundhedsplatformen
• Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme
• OBST Early Warning Score (OBST EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte obstetriske patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

Tilbage til top

Bilag 1 EWS handlingsalgoritme og ABCDE (lommekort)

(Region Hovedstaden kan bestille lommekort via Reflex - bestillingsnr. 1024203REG 1024203REG Lommekort ABCDE)

Bilag 2 Postoperativ vurdering af iltbehov

Bilag 3 ISBAR

Bilag 4 EWS Observationsskema - nødskema

Tilbage til top