Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Dysfagiscreening ved indlæggelsen
Vedvarende opsporing af dysfagi
Tværfaglige indsatser under indlæggelse
Monitorering

Formål

At understøtte et ensartet grundlag for tidlig opsporing, screening, og vurdering af patienter med øvre dysfagi, som følge af apopleksi med henblik på at forebygge konsekvenser heraf.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale på apopleksiafsnit og andre kliniske afdelinger, der varetager behandling af patienter med apopleksi i Region Hovedstaden og Region Sjælland med særligt fokus på sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og ergoterapeuter.

Afgrænsning:

Vejledningen omhandler ikke:

Nedre dysfagi.
Patienter med trachealtuber. Her anbefales: Dysfagi Godkendt.pdf (cfkr.dk) NKR, Tidlig opsporing af dysfagi hos voksne patienter indlagt med midlertidig trakeostomi.
Vandtest, da denne ikke kan anbefales som et validt screeningsredskab i opsporingen af dysfagi.

Definitioner

Aspiration: Indtrængen af materiale (sekret, mad/drikke) i luftvejene efter det har passeret stemmelæberne. En normal reaktion på aspiration er at hoste og synke eller spytte ud.

Silent aspiration: Aspiration uden at patienten bemærker det og uden hostereaktion. Der kan dog være kliniske tegn på silent aspiration, såsom rallende vejrtrækning, subfebrilia og gentagne pneumonier.

Aspirationspneumoni: En bakteriel pneumoni forårsaget af aspiration af patogene bakterier fra koloniseret sekret i mund og svælg eller ventrikelindhold.

Dysfagi: Dysfagi er en samlet betegnelse for vanskeligheder med at spise og drikke samt synke mundvand. Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande (neurologiske lidelser med motoriske, sensoriske, og/eller perceptive og kognitive problemer, medicinske tilstande, delir, sygdomme der medfører strukturelle forandringer i det muskulo-skelettale system, almen svækkelse, ældre, infektioner i mund og svælg, benigne og maligne tumorer i hoved-hals-området samt psykiske problemer).

Der skelnes mellem øvre dysfagi, som er relateret til mund og svælg, og nedre dysfagi er relateret til spiserør og mavesæk.

Dysartri: skyldes lammelse eller manglende koordinering af de muskler, der anvendes til talen, f.eks. tunge, kæbe, stemmebånd mv.

FEES: Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen: En undersøgelse af synkefunktionen, hvor et fleksibelt endoskop føres ind gennem det ene næsebor og ned til svælget. Endoskopet placeres ovenfor kanten af epiglottis, hvorfra strukturernes udseende og bevægelighed observeres, samt reaktioner på retention af mundvand. Desuden vurderes effektiviteten af synkning af mundvand samt evt. konsistenser af mad og/eller drikke tilsat frugtfarve.

FVES: En radiologisk undersøgelse af synkefunktionen, hvor patienten indtager kontrastholdige fødeemner og/eller væsker. Det er muligt at observere behandlingen og transporten af mad/væskerne i mundhulen, svælget og spiserøret. Det kaldes også Modified Barium Swallowing study (MBS) eller Videoradiologisk Evaluering af Synkefunktionen (VES, på engelsk VFES). Se RH vejledning GLO Instrumentelle funktionelle undersøgelser af spise-, drikke-, synkefunktion med FEES og FVES

GUSS: Gugging Swallowing Screen, en screeningsmetode for dysfagi anvendt af plejepersonale. Testen er standardiseret og valideret og består af to deltest; en indirekte og direkte test. Der testes både med meget modificeret væske til ikke modificeret, samt fast føde (Bilag A, GUSS skema).

Penetration: Passage af væske og sekret til larynx, som ikke passerer stemmelæberne.

Spise- og drikkevejledning: Findes i SP og i tillæg til denne udarbejdes enslydende papirinformation (se bilag B, Forslag til brug af spise-drikkeinformation, hjælpetekst) som synligt placeres på patientens stue. Spise- og drikkevejledning i SP udfyldes af ergoterapeuten.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Dysfagiscreening ved indlæggelsen

Screening for dysfagi hos patienter med obs TIA/minor stroke eller apopleksi udføres indenfor 4 timer efter indlæggelse af plejepersonalet eller som en vurdering af ergoterapeut jvf. Dansk Apopleksiregister (DAP). Screeningen eller vurdering skal foreligge inden oral føde-, væske- eller medicinindtagelse. Screeningen kan pege på en henvisning til vurdering ved ergoterapeut.

Der registreres; ”ikke faglig relevant”, hvis det er åbenlyst formålsløst at foretage en indirekte synketest, f.eks. hvis patienten er moribund (Dansk Apopleksiregister. Datadefinitioner. Se på side 12).

En velfungerende synkefunktion er afgørende for, at mad, drikke og medicin bringes sikkert fra mundhulen gennem svælget og spiserøret til mavesækken med passende frekvens og hastighed.

Har patienten dysfagi, øges risiko for aspiration, pneumoni, under- og fejlernæring, dehydrering, manglende medicinering, nedsat livskvalitet, social isolation og depression. Patienter med dysfagi er i øget risiko for et længere indlæggelsesforløb og forringet outcome af deres rehabilitering. I svære tilfælde kan dysfagi medføre død.

1.1. Screening udføres med GUSS

1.2. Den indirekte test

Som udgangspunkt skal man inden den indledende vurdering sikre sig at patienten er vågen og klar og kan forblive vågen i mere end 15 minutter. Kan patienten ikke holde sig vågen uden stimuli, kan patienten ikke forventes at kunne håndtere mad eller væske i større omfang.

Dernæst skal man sikre sig at patienten kan hoste og/eller rømme sig på opfordring et par gange, for at være sikker på, at patienten kan skabe frie luftveje.

Har patienten svært ved at håndtere sit mundvand, f.eks. savler, kan det være tegn på, at det er vanskeligt eller smertefuldt at synke, men det kan også være tegn på, at patienten slet ikke kan synke.

Dernæst observeres der for stemmeforandringer; høres en våd stemme, hæshed, grødet, gurglende eller svag stemme, kan det være tegn på, at der vil opstå vanskeligheder i spisesituationen. Gurglende stemme kan være tegn på penetration til stemmelæberne med risiko for aspiration, hvis patienten ikke har kraft nok til at hoste og cleare svælget for sekret.

Scorer patienten under 5 i denne del af testen henvises til ergoterapeut, og der gøres overvejelser om alternative ernæringsveje også for medicin og væske f.eks. via nasogastrisk sonde.

1.3. Den direkte test

Den direkte synketest udføres kun, hvis den indirekte test er bestået med 5 point.

Den direkte synketest indeholder tre deltest, der udføres med tre forskellige konsistenser (se rækkeoplysninger i SP ved tvivl om konsistens og mængde).

Det er vigtigt at bemærke, at der efter hver mundfuld skal observeres for om patienten:

synker
hoster
savler
og/eller har forandring af stemmen

Der testes under hver af de tre deltest med fem mundfulde. På den måde kan testen få blik for om patienten udtrættes under synkeprocessen, samt fange evt. ophobning af mad i svælget, som først bemærkes på 3.-4. mundfuld.

Der kan også være en ufuldstændig aflukning af trachea, med aspiration til følge. Patienten vil i den forbindelse ofte begynde at hoste.

Det er vigtigt at afbryde testen, hvis patienten viser tegn på dysfagi, f.eks. ikke synker inden for den fastsatte tid, hoster i forbindelse med indtag eller i minutterne efter, samt har stemmeforandring.

De tre deltest tæller med i den samlede vurdering og man skal derfor ikke gennemgå alle tre konsistenser, hvis der opstår problemer under en deltest.

Scorer patienten under 5 i en deltest, henvises til ergoterapeut.

Det samlede pointtal er handlingsanvisende (se gruppeoplysninger under GUSS skemaet i SP). Tallet vil fortælle, hvorvidt der er tale om svær, moderat eller ingen dysfagi.

I den akutte fase kan et svingende bevidsthedsniveau samt svingende funktionsniveau forekomme, hvorfor det anbefales, at der laves hyppige observationer af synkefunktionen med udgangspunkt i patientens tilstand. Det vil sige; grad af vågenhed, skadens omfang, tilkomne infektioner samt patientens ønsker og forløbet som helhed. Der anbefales hyppig re-screening med brug af GUSS evt. i relation til hvert måltid. For at undgå vægttab anbefales, at man er opmærksom på behovet for at supplere kosten med små energitætte måltider og/eller via en sonde.

Tilbage til top

2. Vedvarende opsporing af dysfagi

Under indlæggelse for apopleksi kan der opstå komplikationer i form af infektioner, cerebral ødemdannelse eller patienten kan som følge af deres apopleksi være præget af træthed, hvorfor det er vigtigt med en vedvarende opmærksomhed på symptomerne på dysfagi, da disse pludselig kan opstå eller forværres.

Opmærksomhedspunkter og yderligere tegn på dysfagi

Præorale fase:

Visuelle- og opmærksomhedsvanskeligheder som hemianopsi og visuel neglect.

Ex: Svært ved at finde den anrettede mad og drikke.

Arousal/distraktion/vågenhed.

Ex: Afledelighed, svært ved at vende tilbage til det igangværende, falder hen.

Hånd/mundkoordination.

Ex: At føre ske til mund.

Kropsholdning og bevægemønstre under spisning

Ex: Svært ved at tilpasse greb om bestik og bibeholde en god udgangsstilling under måltidet med relevante tilpasninger.

Planlægningsmæssige symptomer.

Ex: Forståelse for måltidet påvirket, vanskeligheder ved at starte, fortsætte og afslutte måltid, ændre tilgang/strategi, hvis der opstår vanskeligheder.

Orale fase:

Facialisparese.

Ex: Svært ved at forme læber omkring ske/gaffel/glas, tendens til at indhold spildes ud af mundvigen.

Tungemobilitet.

Ex: Madrester i munden/på læberne, svært ved at få maden tilbage i munden og gøre klar til synk, langsom til at synke og holder maden i munden i længere tid. Ved dysartri kan dysfagi forekomme.

Påvirket sensibilitet i mund.

Ex: Ophobning af madrester i afficeret side af kinden, manglende reaktion på sekretophobning. Bidemærker i kinden eller tungen.

Patologiske reaktioner.

Ex: Biderefleks, ophævet/hyperaktiv brækrefleks.

Pharyngale fase:

Aspiration/penetration.

Ex: Rømning eller hoste ifm. eller lige efter indtagelse af mad/drikke (op til 5 min.), rallende/besværet åndedræt under eller efter indtagelse af mad/drikke, stemmeforandringer (våd/rallende stemme, hæshed).

Dyskoordineret synk/vejrtrækning.

Ex: Forpustet efter synkning.

Nedsat/ændret sensibilitet.

Ex: Hyppige røm efter endt måltid, på trods af klar stemme, kan være på baggrund af ændret sensibilitet og madophobning i svælget.

Øsofagale fase:

Peristaltik.

Ex: Ubehag, sure opstød, opkastning, brændende fornemmelse, maden sætter sig fast.

Andre opmærksomhedspunkter

Træthed
Uafklaret vægttab
Subfebril
Vedvarende eller tilbagevendende pneumonier
Forhøjelse af infektionsparametre, uden klart fokus
Silent aspiration, f.eks. patienten hoster og rømmer sig aldrig.

Observationerne for silent aspiration skal understøttes af viden om skadens placering og omfang, desuden kan en måling af patientens saturation i forbindelse med indtagelse af mad og drikke evt. vise et fald.

Tilbage til top

3. Tværfaglige indsatser under indlæggelse

Der tilstræbes et tidligt, tværfagligt behandlingsprogram:

Ergoterapeutens opgave

Vurdering af evne til at spise og drikke, herunder vurdering af ansigt, mund og svælg
I tilfælde af intet pr. os. oprettes best./ord. "Intet pr. os”. Rød bjælke kommer frem i patientens resume i SP
Vejledning til patienten og pårørende med information om dysfagi, risikofaktorer som f.eks. pneumoni, plan for træning samt anbefalinger til kost- og væskekonsistenser
Spise- og drikkevejledning udfyldes i SP. Der udarbejdes en spise- og drikkeinformation som er enslydende med vejledningen i SP. Papirudgaven opbevares synligt på patientstuen
Anbefalinger ang. evt. specielle hensyn i forbindelse med måltider som f.eks. udgangsstilling, hjælp/støtte, opsyn, behov for skærmning og kompenserende strategier, i samarbejde med plejepersonalet og fysioterapeut
Videreformidling til plejepersonalet af oralt indtag hos patienter der kost- og væske registreres
Revurdering af spise- og drikkefunktion og opdatering af spise- og drikkevejledning med udgangspunkt i patientens behov. Præciserer hvilke konsistenser patienten kan indtage i samarbejde med plejepersonalet herunder konsistens af medicin
Hvor det skønnes relevant; instruktion i specifikke synkeøvelser og kompenserende strategier ift. håndtering af mundvand, indtagelse af mad og drikke, vejrtrækning, mundhygiejne og nonverbal kommunikation.

Plejepersonalets opgaver:

Screening for dysfagi indenfor 4 timer efter indlæggelse
Dato for og udførelsen af første dysfagi screening: Indirekte og direkte synketest med brug af GUSS registreres af plejepersonalet i SP og indtastes i DAP
Ergoterapeuten udarbejder spise- og drikkevejledningen i SP. På nogle sygehuse udarbejdes den første papirversion af spise- og drikkeinformation af plejepersonale
I tilfælde af intet pr. os. oprettes best./ord. "Intet pr. os”. Rød bjælke kommer frem i patientens resume i SP
Løbende opsporing af dysfagi, særligt i den akutte fase benyttes GUSS screening før indtag
Understøtte sikker medicin-, kost- og væskeindtag efter anbefalinger fra ergoterapeutisk spise- og drikkevejledning
Ernæringsterapi. Se Ernæringsterapi - voksne, kostordination evt. i samarbejde med ergoterapeut og diætist
Kontinuerlig opmærksomhed på mundhygiejne i løbet af dagen med udgangspunkt i patientens behov for mundpleje (tandbørstning, proteserengøring, tandtråd etc). Særlig opmærksomhed på mundhygiejne før og efter måltider. Hos patienter med intet per os, udarbejdes plan for hyppighed og metode til mundpleje, dog minimum to gange dagligt. Her skal særligt overvejes hvor meget væske, patienten kan håndtere i forbindelse med mundpleje, f.eks. at tandbørsten er godt afdryppet for vand inden brug. Se Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af samt RH's vejledning Mundhygiejne til patienter i tidlig neurorehabilitering.

Ved særlig komplekse problemstillinger kan FEES eller VFES overvejes som supplement til den kliniske undersøgelse:

Medmindre der findes lokal aftale om udførsel af disse undersøgelser kan man rette henvendelse til:

FEES. Afdeling for Hjerne- og Rygskader, Ambulatorium afsnit 230, Rigshospitalet, Udefunktion på Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre.

VFES. Henvisning i SP til NGAPOA med oplæg.

Tilbage til top

4. Monitorering

Indikator i DAP:

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes med indirekte synketest (vågenhed, evne til

at hoste og synke) inden indtagelse af oral føde eller væske senest 4 timer efter indlæggelse med henblik på afdækning af synkefunktion og aspirationsrisiko.

Standard: minimum 85 %.

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes med direkte synketest (test med meget modificeret til umodificeret væske samt fast føde) indenfor 4 timer efter indlæggelse.

Standard: minimum 85 %.

Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes af ergo- og fysioterapeut inden 48 timer efter indlæggelse.

Standard: 90 %.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehus- og hospitalsdirektioner/ledelser er ansvarlig for distribution af vejledningen til relevante afdelinger.
Center-, afdelings- og klinikledelser i afdelinger med Apopleksipatienter er ansvarlige for at vejledningen følges.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top