Ved operation - se Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Formålet er at sikre ensartede principper for behandling og forebyggelse af katabolisme og hyperglykæmi hos voksne indlagte patienter med diabetes i forbindelse med:
Vejledningen omfatter sundhedspersonale i kliniske afdelinger i hospitaler og i psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i behandling af voksne diabetespatienter. Vejledningen gælder for alle typer af diabetes, herunder både type 1 og type 2 diabetes.
GI drop: Glukose-Insulin drop
GIK drop: Glukose-Insulin-Kalium drop
Glukose 10 % = Glukose 100 mg/ml
Hurtigtvirkende insulin omfatter produkterne: Insulin aspart, Novorapid, Humalog, Apidra, Actrapid, Insuman og Humulin. De kan anvendes i ækvivalente doser. Dog henledes opmærksomheden på, at anvendt som supplerende insulin har de tre sidstnævnte senere indsættende effekt (max efter 2 timer versus 1 time) og den samlede effekt er længere (6 timer versus 4 timer).
PG: Plasmaglukose. I klinisk daglig tale oftest benævnt "blodsukker".
Alle indlagte diabetespatienter med manglende fødeindtagelse/faste, monitoreres og behandles som udgangspunkt som nedenfor anført (uanset om de er i ikke-insulin baseret diabetesbehandling, insulinbehandling eller en kombination af flere af disse).
Som udgangspunkt ordineres ved indlæggelsen patientens faste antidiabetika inkl insulin. Er patienten i en tilstand, hvor han/hun ikke kan eller må spise sufficient pauseres ikke-insulin baseret diabetesbehandling, se nedenfor ang. insulinbehandling.
I denne sammenhæng defineres ”ikke at kunne spise sufficient” som et fødeindtag under 50 - 75 % af daglig anbefalet næringstilførsel.
Der ordineres:
Overordnet sigtes efter følgende terapeutiske mål:
###TABEL_1###
Ordination af GI/GIK drop er altid en lægelig opgave. Droppet har en sammensætning som sikrer et vist tilskud af kalorier og væske, og insulindelen bremser både lipolyse og proteinnedbrydning, hvilket forebygger ketoacidose og negativ kvælstofbalance.
GI/GIK-drop er ikke mad og bidrager ikke til tilstrækkelig kalorietilførsel på sigt, idet den samlede væske- og energiindgift er på hhv. 1.200 ml og ca. 2.000 KJ på 24 timer. Det anbefales derfor senest efter 3 døgn at tage stilling til anden ernæring (ernæringsdrikke, sondemad, parenteral ernæring - Sondeernæring og ernæringsdrikke hos diabetespatienter). Hos patienter, der modtager behandling med GI(K)-drop i mere end 1 døgn, bør hydreringsstatus vurderes – og evt. suppleres med andre væsker.
Prøver/monitorering
Patienter, der behandles alene med GI/GIK-drop gennem længere tid (NB: stillingtagen senest efter 1 døgn), er i risiko for at udvikle fortyndingssyndrom med hyponatriæmi. Plasma-natrium bør derfor følges som anført mindst en gang i døgnet, og hos patienter, der modtager behandling med GI/GIK-drop i mere end 1 døgn, bør der suppleres med isotonisk natriumklorid-infusion i.v., f.eks. 1 liter i døgnet.
Inden opsætning af GI/GIK drop skal der foreligge aktuel måling af PG (som fortsat måles 5 gange i døgnet), samt af p-kreatinin, p-kalium, p-natrium, der gentages som minimum 1 gang i døgnet så længe droppet løber.
Fremgangsmåde for antidiabetisk behandling:
GIK eller GI drop?
Der anvendes GIK-drop, med mindre nyrefunktionen og/eller blodets kaliumkoncentration indikerer, at der ikke skal være kalium i droppet.
Til diabetespatienter med p-kreatinin under øverste normalgrænse (dvs. normal nyrefunktion) og p-kalium under 4,5 mmol/l anvendes:
Til de øvrige diabetespatienter, dvs. ved forhøjet kalium og/eller kreatinin anvendes:
Begge infusionsvæsker leveres fra Regionsapoteket, så kun insulin skal tilsættes.
Der vælges mellem følgende regimer:
For patienter med type 1 og 2 diabetes som er i behandling med langtidsvirkende insulin og eventuelt fast måltidsinsulin:
Til det valgte drop (GI eller GIK) tilsættes
Alternativt kan patienten pausere langtidsvirkende insulin og behandles med GI eller GIK drop alene. Denne mulighed vil især være relevant, såfremt der skal fortsættes med GI eller GIK drop seks timer postoperativt.
Til det valgte drop (GI eller GIK) tilsættes insulin aspart eller andet hurtigvirkende insulin afhængigt af senest målte BG:
Hvis denne mulighed anvendes, skal den langtidsvirkende insulinbehandling genoptages to timer før GI eller GIK droppet seponeres (se under: Seponering af droppet)
For patienter med type 2 diabetes, som er kostbehandlede eller i blodsukkersænkende behandling med tabletter eller GLP-1 agonister:
Til det valgte drop (GI eller GIK) tilsættes insulin aspart eller andet hurtigvirkende insulin afhængigt af senest målte BG:
Insulin aspart supplering - standard:
###TABEL_2###Ofte opleves at GI/GIK-droppet må suppleres med betydelige mængder insulin jf ovenstående vægtbaserede insulinsuppleringsskema. For at minimere dette behov bør sammensætningen af GI/GIK-droppet justeres løbende så længe det gives. Ligeledes bør dagligt vurderes, om den benyttede vægtbaserede insulinsuppleringsskema skal intensiveres.
Det mest hensigtsmæssige er at ændre insulinmængden i GI/GIK-droppet én gang i døgnet. Mængden af supplerende (ekstra) insulin givet i døgnet sammentælles og anvendes til at udregne næste døgns insulintilsætning ved blanding af nyt GI/GIK-drop. Da GI/GIK-drop løber med 50 ml/time, er døgnvolumen 1.200 ml. Er der i det forgangne døgn givet X IE supplerende (ekstra) insulin, skal der i det næste døgn tilsættes ekstra X/1200 x 500 IE pr. 500 ml.
Eksempel på justering af GI/GIK-sammensætningen efter 24 timer
En pt. har 20 IE insulin i GI/GIK-droppet og der er herudover givet 24 enheder supplerende insulin seneste døgn. Da GI/GIK drop løber med 50 ml/time gives 1.200 ml pr. døgn, således skal i næste 500 ml’s blanding tilsættes 24/1.200 x 500 = 10 enheder ekstra: så 30 enheder hurtigvirkende insulin i næste pose. Hvis resultatet af beregningen eksempelvis er at der skal tilsættes 36 enheder til næste pose med 500 ml, rundes der op og vælges en blanding med 40 enheder i 500 ml.
Hos patienter med feber eller akut tromboembolisk lidelse skal man være særligt opmærksom på muligt behov for ekstra insulin.
Ved PG 5 mmol/l eller derunder (nedre terapeutiske mål-grænse)
Der kan efter behov opsættes sidedrop med 500 ml 10 % glukose (100 mg/ml), infusionshastighed 25 ml/time, mål PG efter 2 timer. Ved fortsat behov for supplerende glukose bør overvejes en reduktion af den tilsatte insulinmængde, f.eks. fra 20 til 10 IE hurtigtvirkende insulin pr. 500 ml 10 % glukose.
Hos patienter i ikke-insulinbaseret diabetesbehandling seponeres droppet bedst i forbindelse med genoptagelse af diabetesmedicinen. Såfremt patienten vanligt får fast basalinsulin og dette ikke er fortsat under behandling med GI/GIK-drop, skal en dosis langtidsvirkende insulin gives 2-4 timer før GI/GIK drop seponeres.
Se Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Tværregionale vejledninger
Regionale vejledninger