Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Indledning
Symptomatologi
Diagnostik
Screeningsinstrumenter
Behandling
- Medicinsk behandling ved moderat til svære depression
Hamiltons depressionsskala med vejledning, (referenceprogrammet 2007) - bilag 1
GDS-15 - bilag 2
ICD10 - kriterier for depressiv fase - bilag 3
Spørgeguide for ikke trænede udspørgere - bilag 4

Formål

Vejledningen beskriver udredning og behandling af ældre patienter (over 65 år) mistænkt for at have depression. Formålet er at sikre sufficient behandling og opfølgning, herunder:

Minimere risikoen for følger af depression for eksempel selvmordsforsøg, misbrug og dårlig ernæring.
Medvirke til, at patienten opnår optimal fysisk og social funktionsevne.
Medvirke til, at patienten opnår forbedret livskvalitet.
Forebygge tilbagefald og/eller ny depressiv episode.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger der udreder og behandler ældre patienter i ældrepsykiatrien og geriatrien i Region Hovedstaden og i Region Sjælland.

Vejledningen anvendes ved udredning og behandling af ambulante og indlagte patienter på over 65 år med mistanke om depression. Patienter med let til moderat depression kan som hovedregel behandles i geriatrisk regi eller hos egen læge. Vejledningen omhandler ikke ældre med bipolær affektiv lidelse.

F32.9 Depressiv enkeltepisode
F33.9 Periodisk depression
F34 Vedvarende affektive tilstande
F34.1 Dystymi
F06.32 Organisk depressiv sindslidelse

Afgrænsning

Patienter med kendt bipolar affektiv lidelse og patienter med svær depression med eller uden psykotiske symptomer behandles som hovedregel i ældrepsykiatrisk regi, dog vil forløb, der er i gang i almenpsykiatrien fortsætte uagtet patientens alder med mindre der tilkommer komobiditet eller demens. Ved behov for intensivering af behandlingen eller ved tvivlsspørgsmål bør man altid konferere med psykiater.

Tilbage til top

Definitioner

Dystymi er defineret som en kronisk forstemningstilstand af depressiv type af flere års varighed, og uden at kriterierne for depression er opfyldt.

Ham-D17: Hamilton Depression Rating Scale (findes i Sundhedsplatformen).

MDI: Major Depression Inventory (findes i Sundhedsplatformen).

GDS: Geriatric Depression Scale.

EOD: Early onset depression.

LOD: Late onset depression.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Indledning

Depression er en folkesygdom. Mindst 150.000 danskere (cirka 3 %) har major depression her og nu., Omtrent omkring 1/5 af alle mennesker kommer til at lide af depression på et tidspunkt i løbet af livet og 8-15 % af de +65-årige borgere, har en behandlingskrævende depression, som inkluderer såvel major depression, minor depression som dysthymi.

Geriatrisk depression er den særlige depressionsform, der debuterer i alderdommen (+65 år) og som er lige så lidelsesfuld, socialt invaliderende og til tider livstruende, som hos yngre voksne.

Depression kan være en alvorlig komplikation til fysisk sygdom. Ved visse sygdomskategorier er der meget stor risiko for at udvikle depression. By-pass patienter udvikler depression i op til 40-50 %. Apopleksipatienter 30-50 %. Kræftpatienter 20 %. Diabetikere 8-27 %. Svær legemlig sygdom 25-40 %. Parkinsonpatienter op til 40 %.

Vurdering af det mentale helbred indgår som en del af CGA (Comprehensive Geriatric Assessment). Således bør der altid være opmærksomhed på – og/eller ske screening for mulig depression.

Ældre har ofte fordomme om depressionssygdomme, såsom at psykiske lidelser er mindre alvorlige end legemlige, og at depression er udtryk for et personligt nederlag, at det er naturligt at være trist i alderdommen og at antidepressiva er "lykkepiller".

2. Symptomatologi

Det er let at overse eller fejlfortolke den geriatriske depression og det er derfor vigtigt at være opmærksom på den anderledes symptomatologi end for yngre voksne.

Ved den geriatriske depression skelnes mellem Early onset depression (EOD) og Late onset depression (LOD).

EOD er betegnelsen for depressionen, der opstår hos den gamle, der tidligere i livet har haft depressive episoder. Denne type depression præsenterer sig mere klassisk. Mistanke om depression fås ved klager over eller indtryk af tristhed, nedsat lyst eller interesse eller mangel på energi.

LOD er betegnelsen for en depressiv episode, der opstår hos den ældre patient, som ikke tidligere i livet har haft depressive episoder. LOD er oftere forbundet med cerebrovaskulær sygdom, og LOD præsenterer sig ofte med atypiske symptomer.

Ofte er den geriatriske depression mere præget af ængstelse med urealistisk bekymring omkring et afgrænset depressivt tema end egentlig tristhed. Træthed, fysiske symptomer, søvnproblemer og nedsat appetit er hyppigt forekommende. Den atypiske sygdomspræsentation gør, at depression hos ældre kan forveksles med legemlig sygdom, neurose, demens og delir. Symptomatologien er ofte væsentlig forskellig fra den "klassisk" depressive patient. Man skal overveje depression, hvis den ældre ændrer sig psykisk i løbet af uger og for eksempel til stadighed beskæftiger sig med smerter og sygdom, klager over angst, klager over at føle sig til overs, bliver gnaven og afvisende, bliver stillestående og plejekrævende, bliver hukommelsessvækket, klager over søvnløshed og udvikler vægttab (se tabel 1).

Tabel 1 - Fem typiske kliniske billeder ved unipolar depression hos ældre

###TABEL_1###

3. Diagnostik

Ligesom for andre voksne skal symptomerne have været tilstede i minimum 14 dage. Ved mistanke om depression følger diagnostikken to spor, hvor det ene er udelukkelse af en somatisk/medicinsk årsag til patientens symptomer og den anden er diagnostik af depressionen. De diagnostiske kriterier ifølge ICD-10 (se bilag 3):

Grundig anamnese med fokus på tidligere depression, depression i familien, comorbiditet og somatisk sygdom
Udspørg om misbrug af alkohol, stoffer eller lægeordineret medicin
Grundig social anamnese
Indhentning af supplerende oplysninger fra pårørende og eventuelt plejepersonale, hvis patienten er døgnindlagt eller er plejehjemsbeboer.
Somatisk screening:
- For indlagte: Inden for 2 døgn.
- For ambulante: Senest 30 dage efter 1. ambulante besøg.
- Bør som minimum indeholde somatisk anamnese inkl. medicinanamnese, somatisk objektiv undersøgelse, inkl. neurologisk undersøgelse samt vægt, højde, blodtryk, EKG og relevante blodprøver. Se endvidere Unipolar depression hos voksne.
Bred paraklinisk screening (demensprøvepakke), hæmatologi, CRP, BS, levertal, nyretal, TSH, cobalamin og folat, methylmalonat og homocystein, Ca++, D-vitamin og EKG, evt. billeddiagnostiske undersøgelser inkl. CT cerebrum - relevansen af disse afgøres i hvert enkelt tilfælde - mhp. behandling af fysisk sygdom.
Medicingennemgang mhp. vurdering af evt. depressionsfremkaldende/-forværrende medicin (beta-blokkere, digitalis, L-dopa, kortikosteroider, neuroleptika, benzodiazepiner), der evt. kan seponeres. Der skal altid spørges til, hvorvidt patienten tager medicin, der ikke står på medicinlisten i form af beroligende medicin herunder sovemedicin
Brug af forskellige screeningsinstrumenter: Selvmordsrisikovurdering: Der er øget selvmordsrisiko hos ældre, især mænd (se også Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien).

3.1. Screeningsinstrumenter

Generelt skal erindres om, at screeningsinstrumenter er vejledende, ikke diagnostiske. Et screeningsinstrument, der er udfærdiget til ældre er GDS-15 (Geriatric Depression Scale - 15) (se bilag 2) el. GDS-4. GDS kan også benyttes hos patienter med let-moderat demene.

Herudover er der de kendte rating scales f.eks.:

Hamiltons Depressionsskala til monitorering af depressionens sværhedsgrad (se bilag 1), kræver en trænet udspørger. Hamiltons skala indeholder mange somatiske items og bruges i psykiatrien hos alle patienter med depression for at vurdere depressionsgraden.

For den ikke trænede udspørger kan en spørgeguide anvendes (se bilag 4).

4. Behandling

Først og fremmest skal der tages hånd om eventuelle medicininteraktioner og/eller somatisk sygdom, så det kan udelukkes som årsag til patientens symptomer. Ligeledes skal der tages hånd om et eventuelt misbrug og sociale forhold.

Let depression skal som udgangspunkt ikke behandles medicinsk (der er ikke evidens for effekt) og samtaleterapi, kognitiv terapi og psykoedukation er førstevalg i behandlingen (der er evidens for effekt).

Det anbefales, at fysisk træning altid indgår i behandling af patienter med depression.

4.1 Medicinsk behandling ved moderat til svær depression

Ved moderat depression kan der være indikation for farmakologisk behandling og ved svær depression skal medicinsk behandling tilbydes.

Ældre mennesker har mindre reservekapacitet og er mere følsomme for bivirkninger, særligt hvis den ældre viser tegn på demens eller er begyndende dement.Generelt er SSRI-præparaterne sikre og atoxiske og har kun få bivirkninger, selvom flere bivirkninger ses hos demente. Effekt indtræder oftest efter en periode på op til 6 uger.

Af tabel 2 ses algoritmen for lægemiddelvalg til behandling af unipolar depression hos ældre, dosering samt de dertilhørende bivirkninger.

Tabel 2 - Algoritme for lægemiddelvalg til behandling af unipolar depression for ældre

###TABEL_2###

For alle præparater: Husk: ”Start low, go slow”

Det gælder for iværksættelse af antidepressiv behandling, at man orienterer sig i bivirkninger og forsigtighedsregler.

Behandlingen skal følges op hurtigt efter start af medicinsk behandling enten ambulant, hos egen læge eller hos psykiater mhp. bivirkninger, compliance og effekt. Der skal være spærlig opmærksomhed på sucicidalrisiko. Der skal skrives en plan for behandlingen og aftales kontroller.

TCA-præparater bør undgås på grund af disse præparaters bivirkninger (især anticholinerge og kardiologiske) og toksisitet. Hvis det alligevel skønnes nødvendigt at forsøge med et TCA, er Nortriptylin at foretrække, da det har relativt svage bivirkninger. Behandlding med Nortriptylin skal monitoreres med plasmaværdier. Hvis behandlingen skal følges op hos egen læge, skal det tydeligt fremgå af epikrisen.

Behandlingen kan suppleres med et benzodiazepin med kort halveringstid, i anxiolytisk øjemed, i en kort periode.

Ved førstegangsdepression tilrådes minimum 1 års forebyggende behandling regnet fra remissionstidspunkt, evt. længere afhængig af depressionens sværhedsgrad. Ved anden- eller tredjegangsdepression tilrådes livslang behandling, hvilket også kraftigt må overvejes ved strukturel hjernesygdom (cerebrovaskulær sygdom, Parkinson, Alzheimer).

4.1.1 Ved svær eller behandlingsresistent depression

Udredning og behandling bør foretages af speciallæge i psykiatri.

Ved manglende eller utilstrækkelig effekt af antidepressiva bør forsøges at supplere behandlingen med Lithium. Kun yderst sjældent vil det være relevant at supplere med et 2. generations antipsykotika. Se i øvrigt RADS vejledning om medicinsk behandling af unipolar depression, 2015.

ECT er en sikker og effektiv behandlingsmetode, også hos ældre. Der opstår som regel forbigående hukommelsessvækkelse. Ved manglende effekt af psykofarmakologisk behandling kan overvejes vedligeholdelses-ECT.

4.1.2 Forebyggende behandling

Efter 1. depression: Den behandling, der havde effekt, bør fortsætte i mindst 1 år.

Efter 2. depression: Behandlingen bør fortsætte i mindst 2 år, evt. livslang.

Efter 3. depression: Behandlingen bør være livslang.

I dag ved vi, at 50-80 % af depressive ældre vil få endnu en depression, at hver ny depression øger tendensen for at udvikle ny depression, og at sværhedsgraden og tilbøjeligheden for kronificering øges med hver ny depression. Forebyggende behandling er derfor vigtig.

Enhver forebyggende antidepressiv behandling bør følges op enten ambulant i afdelingen, i distriktspsykiatrien/DPC, hos praktiserende psykiater eller evt. hos egen læge.

Desuden er det påvist, at samtaleterapi, kognitiv terapi og psykoedukation kan understøtte og evt. bedre resultatet af den psykofarmakologiske behandling.

På grund af den udtalte sammenhæng mellem depression hos ældre og forskellige somatiske lidelser er det vigtigt at anlægge et holistisk synspunkt og sørge for behandling af begge dele.

4.1.3 Nedtrapning

Ved nedtrapning/udtrapning fra antidepressiv medicin kan patienten udvikle "antidepressivt nedtrapningssyndrom". Symptomerne kan være forkølelseslignende, søvnproblemer, kvalme, svimmelhed, forstyrret følesans og oplevelser af "elektriske stød" i hovedet. Tilstanden er oftest mild og forbigående. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt forbigående at øge til forrige dosis eller skifte til en anden medicinsk behandling.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelser og hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere dokumentet til relevante afdelinger.
Afdelingsledelsen/Klinikledelsen i geriatrisk og ældrepsykiatriske afdelinger er ansvarlige for implementeringen af retningslinjen.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top