Formål

At sikre fælles grundlag for beslutning om og delegering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, samt for relevant tilsyn med udførelsen af delegerede opgaver.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen er målrettet kliniske ledere og autoriseret sundhedspersonale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, jordemødre, tandlæger og kiropraktorer) på hospitaler og i Akutberedskabet.

Afgrænsning:

Vejledningen omfatter kun delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed og ikke andre former for delegation af opgaver/opgaveglidning.

Tilbage til top

Definitioner

Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: Omfatter opgaver, som i medfør af autorisationsloven er forbeholdt bestemte autoriserede sundhedspersoner at udføre, f.eks. ordination af receptpligtig medicin, anlæggelse af sonder, suturering, anlæggelse af IV adgang, mv.

Autoriseret sundhedspersonale med forbeholdt virksomhed: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske tandteknikere, tandplejere og optikere.

Autoriseret sundhedspersonale uden forbeholdt virksomhed: Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, fysioterapeuter, bioanalytikere, kliniske diætister, radiografer, bandagister, fodterapeuter, ambulancebehandlere, ambulancebehandlere med særlig kompetence (paramedicinere) og osteopater.

Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: Når en autoriseret sundhedsperson bemyndiger en anden person (medhjælp) til at udføre en opgave, der er forbeholdt den autoriserede sundhedsperson f.eks. til at behandle med udvalgte lægemidler eller udføre indgreb, f.eks. suturering.

Delegation:

Konkret delegation til én konkret patient: Behandlingen/indgrebet ordineres af en læge på forhånd og noteres i journalen.
Rammedelegation til én konkret patient: Sundhedspersonen får delegeret muligheden for at indlede behandling/udføre indgreb af/på en konkret patient med et regime, som den ansvarlige overlæge har lavet en ramme for, og som lægen har ordineret i journalen til netop denne patient.
Rammedelegation til en defineret patientgruppe: Den ansvarlige overlæge kan delegere, at nogle eller alle sundhedspersoner i en afdeling, ud fra en detaljeret instruks, må vurdere indikationen og iværksætte og justere behandling/indgreb af/på en veldefineret patientgruppe ud fra en beskrevet ramme og uden forudgående lægelig ordination

Videredelegation: Når en person overdrager udførelsen af en delegeret opgave til en anden person.

I Region Hovedstaden må personer, der af afdelingsledelsen er bemyndigede til at udføre delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, ikke videredelegere den delegerede opgave til andre sundhedspersoner/faggrupper.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

###TABEL_1###

Beslutning om delegering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

I Region Hovedstaden er det som udgangspunkt den ledende overlæge/ledende tandlæge i en afdeling, der kan træffe beslutning om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.

Når der er tale om rammedelegationer har overlægen ansvaret for at sikre

At opgaven er velafgrænset og veldefineret
At den/de sundhedsperson(er), der bemyndiges til at varetage opgaven, er kompetent(e) og uddannet(de) hertil
At delegationen er beskrevet i instruks, herunder
- Hvilke konkrete opgaver, der er delegeret til konkrete personer og/eller faggrupper
- I hvilke situationer opgaven må initieres/udføres
- Kliniske kriterier, inkl. kontraindikationer for iværksættelse af opgaven
- Kliniske værdier og/eller situationer, hvor en læge skal tilkaldes/involveres
- Desuden skal selve den faglige udførelse af behandlingen være velbeskrevet i instruksen (se forslag i bilag 1).
Adgang til og vedligeholdelse af instruksen. Hvor instrukser vedrører f.eks. alle sygeplejersker i en afdeling, kan instruksen hensigtsmæssigt publiceres og vedligeholdes i VIP. Er der tale om delegation til enkelte navngivne personer besluttes lokalt hvordan denne opbevares og vedligeholdes.
At der føres tilsyn med opgavens udførelse, f.eks. ved regelmæssig supervision eller ved gennemgang af et antal journaler for patientforløb, hvor sundhedspersoner har udført delegeret sundhedsfaglig virksomhed. Omfanget afhænger af medhjælpens uddannelse, erfaring mv. og af opgavens karakter.

For delegering af behandling med lægemidler – se Lægemiddelordination

Se bilag 1 for forslag til skabelon til dokumentation af delegation.

Tilbage til top

Følgende opgaver må ikke delegeres:

Udfærdigelse af erklæringer til offentligt brug
Udfærdigelse af recepter
Udfærdigelse af dødsattester
Ligsyn til afgørelse af, om dødsfald er indtrådt
Klinisk undersøgelse af hjernefunktionen for at stille diagnosen hjernedød
Beslutninger om iværksættelse, efterprøvelse mv. af tvangsforanstaltninger
Kosmetisk behandling med mindre dette er hjemlet i lovbekendtgørelse nr. 731 af 08/07/2019 med senere ændringer.

Dette gælder også for lægestuderende, selv om de er ansat som lægevikar.

For pkt. 1 – 3 kan medhjælp benyttes til udfyldelse af dokumentet, men det er lægen der underskriver og er ansvarlig for indholdet.

Tilbage til top

Ansvarsforhold ved delegation af forbeholdt virksomhed

En sundhedsperson, der bemyndiges til at udføre forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, har et selvstændigt ansvar for at frasige sig den forbeholdte opgave, hvis vedkommende ikke ser sig i stand til at udføre opgaven forsvarligt.

Hvis en sundhedsperson, der bemyndiges til at udføre forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, udfører denne iht. instruktionen, vil ansvaret for udførelsen af den delegerede forbeholdte opgave som hovedregel være den delegerende overlæges, hvis noget skulle gå galt.

Hvis den bemyndigede sundhedsperson ikke følger den instruktion, der er udstukket for den delegerede opgave, vil personen selv pådrage sig et ansvar for opgavens udførelse.

Se bilag 1 for forslag til skabelon til dokumentation af delegation.

Tilbage til top

Information af patienter i forbindelse med delegation

I nogle situationer kan patienterne have en forventning om, at bestemte sundhedsydelser udføres af bestemte autoriserede sundhedspersoner, f.eks. at det er en læge, der suturerer sår i Akutmodtagelsen/Akutklinikken, udfører en invasiv procedure eller regulerer patienters medicin i ambulatorier.

Hvis patienten kan have en berettiget forventning om at blive behandlet af en bestemt autoriseret sundhedsperson, og hvis denne antagelse vurderes at have indflydelse på, om patienten i givet fald ønsker at få behandlingen udført, informeres patienten om, at opgaven udføres af andre.

I forbindelse med brug af studerende som medhjælp, f.eks. lægestuderende, må de ikke give patienterne indtryk af, at de er læger.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektionen er ansvarlig for, at vejledningen distribueres til alle ledelser og følges
Center-, afdelings- og klinikledelsers har ansvar for
- At der er en proces for at beslutte delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i afdelingen, hvis relevant
- At der foreligger skriftlige instrukser for rammedelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
- At delegation understøttes af relevant uddannelse og supervision
- At instrukser for rammedelegationer opbevares og vedligeholdes, f.eks. i VIP
- At rammedelegation af opgaver til navngivne enkeltpersoner dokumenteres i stillingsbeskrivelse/personalesag og at der for disse opgaver foreligger en instruks
- At der føres tilsyn med udførelsen af delegerede opgaver.