At understøtte et ensartet og optimalt forløb for patienter med symptomgivende arteriosklerose i a. carotis interna.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på karkirurgisk afdeling, anæstesi-afdeling, operationsafdeling og opvågningsafdeling/IMA/ITA i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Desuden læger ved regionernes neurologiske-, almen medicinske- og øjenafdelinger.
Carotisstenose: arteriosklerotisk plaque opfyldende en vis procentdel af karrets lumen.
Carotisendarterektomi (=carotis-trombendarterektomi) (CEA): operativ fjernelse af plaquet ved åben operation
Carotis stent (=carotis arterie-stentning) (CAS): ballonundvidelse af det område i pulsåren, som er delvist opfyldt af plaque samt anlæggelse af stent til friholdelse af karret for trombedannelse.
Patienter mistænkt for symptomgivende carotisstenose modtages subakut i ambulatoriet efter henvisning. Her udføres ultralydsskanning af carotiderne - se Dansk Karkirurgisk Selskabs retningslinjer. Udføres undersøgelsen af en (specialuddannet) sygeplejerske, kan denne afslutte patientens forløb, hvis stenosegraden er under 50 %.
Alle potentielle operationskandidater vurderes af en karkirurg med særlig viden om carotissygdomme og udvælger patienter til profylaktisk Carotisendarterektomi (CEA).
Udvælgelsen af og forløbet for operationskandidater hviler på nationalt vedtagne retningslinjer (Dansk Karkirugisk Selskab, Sundhedsstyrelsen referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi)
Patienter, som nyligt har oplevet amaurosis fugax (AF), transitoriske cerebral iskæmi (TCI) eller apopleksi i – eller efter remission OG som har 50 – 99 % stenose af relevante a. carotis interna (ICA) vil overordnet alle være kandidater.
Patienter med nær-occlusion skal som hovedregel ikke tilbydes operation idet risikoen for peroperative embolier er uforholdsmæssig stor. Patienter med sonografisk verificeret meget tæt stenose med retvendt og høj hastighed Psv bør tilbydes operation (95-99 %). Men ikke ved en morfologisk tæt stenose med retrograd flow eller retvendt rand flow/lav flow hastighed.
Patienter med okklusion skal ikke opereres.
De faktorer som øger gevinsten (i form af nedsat risiko for fornyede symptomer) øger også risikoen ved operation:
50 – 60 % af alle patienter med carotisstenose har også arteriosklerose i koronarkarrene. Således er akut myokardieinfarkt ansvarlig for ca. 50 % af de dødsfald, som ses indenfor 30 dage efter carotisendarterektomi (CEA).
Ved operationskandidater, hvor der er tvivl om stenosegrad eller stenosens udstrækning, udføres sub-akut CT-angiografi. Ved uklar symptomatologi kontaktes henvisende instans – eventuelt vagthavende neurolog for en uddybning/revurdering.
Findes patienten kandidat til intervention, men CEA enten ekstraordinært teknisk vanskelig, kan man overveje at tilbyde CAS. Det gælder typisk yngre patienter, med kort og kraftig hals, patienter , som tidligere er bestrålet eller – opereret på halsen eller patienter , hvis stenose ikke afsluttes under niveau med kæben Disse patienter konfereres mellem carotis-kirurg og neuro-interventionister på neuroradiologisk afdeling, Rigshospitalet. Findes der indikation for CAS, kontaktes vagthavende neurolog på Rigshospitalets afdeling på Blegdamsvej, som overtager patient-forløbet.
CAS tilbydes på Rigshospitalet til patienter fra såvel Region H som Region Sj.
De Landsdækkende retningslinjer for behandling af patienter med carotisstenose, udgivet af Dansk Karkirurgisk Selskab anbefaler CEA snarest muligt og helst indenfor 14 dage fra index event.
Moderne medicinsk apopleksi-profylakse, som typisk instituereres når patienten med akutte neurologiske symptomer møder til akut vurdering på neurologisk afdeling, nedsætter risikoen for fornyede symptomer i de allerførste dage efter første symptom betydeligt.
Ved planlægningen/timing er det under alle omstændigheder vigtigt at tage hensyn til den enkeltes risiko ved indgrebet.
Behandling med tromboseprofylakse fortsætter frem til operation. Det gælder dog ikke AK- og NOAK-behandling, hvis det er muligt at pausere uden betydelig forsinkelse af operationen. Må operationen udføres, inden pausering tilstrækkeligt har nedsat risikoen for peroperativ blødning, kan man overveje at gennemføre denne i fuld narkose. Eventuel bridging foretages i henhold til retningslinjer fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.
Dupleksskanningen bør hos operationspatienten udføres/gentages senest 24 timer inden operationen for at sikre, at ICA fortsat er åben.
Operationen udføres på Rigshospitalet som hovedregel i lokal anæstesi. I nogle tilfælde konverteres til generel anæstesi.
Anæstesilæger medvirker til hele proceduren idet såvel frilægning som af klemning - og fjernelse af klemmer fra halspulsårer - med kort varsel kan kræve justering af blodtrykket.
Indgrebet udføres af de karkirurger (carotis kirurger) med særligt interesseområde og kompetence indenfor carotissygdom/kirurgi med oplæring og rutine i frilægning af – og operation på halspulsårer (carotis kirurg). Bemyndiggørelse ligger hos SFR/afdelingsledelsen.
Da indgrebet er relativt sjældent, udføres det kun af carotis-kirurger.
Da de fleste komplikationer optræder i de første 6-8 timer postoperativt, tilstræbes CEA udført som nummer 1 på dagsprogrammet således, at den mest kritiske postoperative periode falder inden for dagtiden.
Tjekliste for sikker kirurgi følges og der gives antibiotika i forbindelse med anæstesi indledning: Inj. Ceforoxim 1,5 g I.V. som éngangsdosis.
Der anlægges længdegående incision over m. sternocleidomastoideus. Når arterietræet er frilagt, gives Heparin i.v. (minimum 50 I.E./kilo legemsvægt og maksimum 5.000 I.E). Der anvendes som hovedregel eversionsteknik til endarterectomien i ICA. Skønnes det nødvendigt med en shunt, lægges der dog længdetomi.
Shunt
Tåler patienten ikke afklemning (visende sig enten ved sløring af bevidstheden, ved betydende fald i NIRS (blandet venøs saturation af blodet i den mindre, men repræsentative del af hjerne, hvorover der måles) eller ved stumptryk under 40 mmHg (intraarterielt tryk målt proximalt for stenosen på en afklemt CCA og ECA)), anlægges shunt. Længdegående tomier bør lukkes med patch – i al fald hvor karret vurderes at være spinkelt).
Tængerne fjernes og det kontrolleres med flow-måling/kurve, om karret er åbent.
Feltet lukkes evt. over dræn med 3-0 vicryl i fascie/platysma og intrakutant i huden med eller uden dræn. Det er kirurgens vurdering.
Operatøren noterer efter samråd med anæstesiologen i journalen, hvilken øvre grænse for systolisk BT som skal anvendes, typisk maximalt 160-170 mmHg.
På opvågningsafdelingen monitoreres puls og blodtryk intraarterielt i 4-6 timer. Desuden observeres for blødning og – med grov neurologisk undersøgelse for tilkomne neurologiske udfald.
Herefter kan patienten – hvis der ikke er tilkommet komplikationer – spise og drikke og modtages på sengeafdelingen. Der fortsætter blodtryksmåling (med manchet) og øvrige observation. Drænet kan fjernes - og patienten kan mobiliseres om aftenen.
Stigende BT
Stigende/let øget BT (2-3 på hinanden følgende målinger af blodtryk over den af kirurgen fastsatte grænse indenfor 15-20 min.) behandles med Labetalol (Trandate ®) i.v. 2.5 – 5.0 mg I.V. (v. sygeplejerske) efter tilsyn ved forvagt/bagvagt. Behandlingen kan gentages, men ved manglende effekt trods repetitive doser, opstartes Tb. Trandate 100 mg x 3 og vagthavende på ITA kontaktes med henblik på overflytning til ITA og opstart af Trandate transfusion.
Hovedpine
Let til moderat hovedpine behandles ligeledes med sænkelse af blodtryk og med tablet Panodil 1 g. Ved tiltagende hovedpine med eller uden udfald kontaktes vagthavende neurolog og under alle omstændigheder udføres, hvis bedringen udebliver, akut CTC. Findes der tegn på hæmorrhagi, kontaktes vagthavende neurokirurg på Rigshospitalet.
Blødning på hals
Ved mistanke om blødning på halsen kontaktes om muligt operatøren, alternativt bagvagten. Udenfor dagtid kontaktes forvagten, som kan konferere med bagvagten – eller der kan træffes aftale med operatøren om at konferere direkte med denne.
Ved blødning fra hudkanten forsøges med steristrips, evt. en enkelt hudsutur og en let komprimerende forbinding. Kompromitteres vejrtrækningen, kan det blive nødvendigt at nedbryde suturerne på stuen idet vagthavende anæstesiolog kontaktes for akut intubation eller nød trachoestomi. Patienten bringes derefter til operationsstuen for exploration.
Nytilkomne neurologiske udfald
Hvis nytilkomne neurologiske udfald rejser mistanke om, at den operererede arterie er okkluderet overvejes det at udføre Duplexskanning af ICA eller (i vagten) akut CT-angio af halskar i vagten. Det må dog ikke forsinke en eventuel eksploration af arterien.
Reoperation
Begge former for reoperation kan (og bør) umiddelbart udføres i generel anæstesi i de få tilfælde, hvor der er behov for akut trachoestomi. Ved behov for afklemning af carotiderne, bør der kun anlægges shunt, hvis der blev anlagt shunt ved primæroperationen. I alle tilfælde bør der konfereres med carotis-kirurg.
Såfremt indgrebet har været ukompliceret og blodtrykket er stabilt og tilstrækkeligt lavt, kan patienten udskrives dagen efter indgrebet. Hvis ikke drænet er fjernet i operationsdøgnet, fjernes det næste morgen og patienten må da først forlade afdelingen tidligst 12 timer efter drænfjernelse.
Evt. pauseret AK/NOAK-behandling genoptages. Al sekundær profylakse fortsætter livslangt (dog i reglen ikke ASA, som kun gives de første 1-2 uger efter event). Det forventes, at der på neurologisk afdeling er taget stilling til kørselsforbud.
Alle – undtagen patienter fra Færøerne og Grønland – tilbydes kontrol i ambulatoriet efter 8 uger. Patienten udspørges om mulige gener efter operationen. Denne del kan varetages af sygeplejerske med særlig viden om carotissygdomme.
Tværregional vejledning