Bronchiolitis og RS-virus hos børn

At sikre ensartet behandling af børn og unge med bronchiolitis og RS-virus.

Læger og sygeplejersker i Børne- og Ungeafdelinger og akut modtagelser, som modtager børn og unge i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Bronchiolitis er infektionsudløst luftvejsobstruktion hos et barn under 24 mdr. med tegn på viral luftvejsinfektion. Hyppigst i alderen 2-6 mdr.

RSV: Respiratorisk syncytialvirus er årsag til mere end 50 % af tilfældene af bronchiolitis.

Om bronchiolitis:

• bronchiolitis er infektionsudløst luftvejsobstruktion hos et barn under 24 mdr. med tegn på viral luftvejsinfektion. Hyppigst i alderen 2-6 mdr.,
• respiratorisk syncytialvirus (RSV) er årsag til mere end 50 % af tilfældene, mens rhinovirus er nr. 2. Parainfluenzavirus, influenzavirus, adenovirus, human metapneumovirus og coronavirus er årsagen til flertallet af de resterende tilfælde
• RSV højsæson har tidligere spændt fra november til april med typisk peak i januar eller februar. Efter coronanedlukning har billedet ændret sig
• hos over 95% af børnene kan der identificeres viral ætiologi, hos 1/3 to eller flere vira
• infektionen medfører kun kortvarig immunitet og reinfektion er almindelig, omend oftest mildere end primærinfektionen
• ca. 3 % af alle børn under 2 år kræver indlæggelse.

Patofysiologi:

• virus angriber epitelceller i luftvejene herunder de terminale bronchioler. Dette medfører ødem og sejt slim. Dette kan føre til obstruktion i de små luftveje, atelektaser og hyperinflation
• luftvejsmodstanden øges betydeligt når radius i de små luftveje reduceres. Udåndingen påvirkes mest, da radius er mindst her. Overtrykket, der driver udåndingen, komprimerer luftvejene.

Risikofaktorer for svær RSV-bronchiolitis:

• alder under 3 mdr.
• præmaturitet, særligt gestationsalder under 28 uger
• lav fødselsvægt
• kroniske lungesygdomme, herunder bronchopulmonaldysplasi (BPD)
• kongenit hjertesygdom med forhøjede tryk i lungekredsløbet
• immundefekter
• neurologisk sygdom (hypotoni og nedsat hostekraft)
• anatomiske defekter i luftvejene
• passiv rygning, køn (drenge), sæson (født indenfor den første halvdel af RSV sæsonen), søskende og pasningsordning.

Symptomer og fund:

• Objektivt: øget respirationsarbejde med takypnø, indtrækninger og forlænget ekspirium. Hyperinflateret thorax med små respirationsbevægelser. Kataralsk (evt. bare tæt i næsen). Ofte sejt slim fra mund og næse (boblende sekret) ved RSV. Ved stetoskopi høres rhonchi og evt. svækket respirationslyd og/eller krepitation. Børnene kan være blege med forlænget kapillærrespons (dehydrering og stress)
• Typisk sygehistorie: 2-3 dage med milde symptomer fra øvre luftveje (tæt næse, klart sekret fra næsen), nedsat appetit og evt. feber (mange børn med RSV er sub- eller afebrile). Gradvis tiltagende hoste, hvæsende vejrtrækning, indtrækninger og irritabilitet. Mest kritisk 2-3 dage efter debut af dyspnø, hvor apnø ses (specielt børn under 2 mdr. og præmature). Ca. 10-20 % af børn under 12 mdr. med RSV debuterer med apnø. Nedsat spiseevne og takypnø fører til dehydrering.

Differentialdiagnoser:

• astmatisk bronkitis, pertussis, pneumoni, fremmedlegeme i luftveje, hjerteinsufficiens, kronisk lungesygdom, anatomisk defekt i luftveje.

Undersøgelser:

• nasopharynxsug for RSV. Uden for RS-sæson evt. viralt luftvejspanel (adeno-, influenza- og parainfluenzavirus, rhinovirus m.fl). Evt. PCR for bordetella pertussis hvis dette mistænkes klinisk (kigen, lymfocytose etc.)
• kapillær syre-base status, væsketal (karbamid, kreatinin, Na, K, albumin). 
• Ved sepsismistanke (ikke standard): bloddyrkning, CRP, leukocytter og differentialtælling.
• bronchiolitispatienter har normalt ikke sekundære bakterielle infektioner (ud over otitis media), men ofte CRP på 50-70 mg/l
• røntgen af thorax er ikke rutine ved bronchiolitis og kan føre til unødvendig opstart af antibiotika, men bør udføres ved svært påvirket barn og protraheret forløb. Billedet ved bronchiolitis er uspecifikt. Der ses hyperinflation hos ca. 50 %, perihilære infiltrater hos ca. 50-80 % og segmental konsolidering (plettede og stribeformede atelektaser) hos 10-25 %.

Monitorering:

• kontinuerlig måling af iltmætning og puls (ved iltbehov)
• transkutan CO₂-måling kan være relevant hos børn i nasal-CPAP specielt hvis PCO2 er over 8,0 kPa. Dette kan spare barnet for blodprøver og forbedrer overvågningen
• væskeskema.

Behandling:

• drypning i næsen med saltvand før måltider
• sugning i næse og svælg ved sejt sekret (nænsomt)
• saltvandsinhalation (0,9 %, 4 ml, flow 8 l/min.) til sekretløsning. Gives 3-6 gange i døgnet og tilpasses barnets øvrige rytme (spisning, søvn). Gives typisk en halv time før måltider. Der gives 10-15 min. til effekt og herefter suges grundigt
• ro og eleveret overkrop
• optimal smertebehandling
• nasalt ilttilskud gives når iltsaturationen vedvarende er under 90-92 % (i form af næsebrille (kortvarigt) eller som fugtet ilt i form af High Flow/Optiflow)
• CPAP-behandling ved:
  • saturation under 90 % med ilttilskud eller høj PCO₂ (over 7,0 kPa ved kapillærprøve) og stort respirationsarbejde
  • apnøtendens
  • atelektase
  • binasal CPAP er hos langt de fleste børn sufficient behandling
  • mononasal CPAP (tube-CPAP) er mere traumatisk for barnet, men kan forsøges ved udtalt obstruktion i næsen, hvor binasal CPAP er utilstrækkelig. Vigtigt at barnets mund holdes lukket idet CPAP ikke virker ved åben mund
• respiratorbehandling overvejes ved
  • pH under 7,20-7,25 (PCO₂ ofte over 10 kPa) hos et barn i CPAP, hvor CPAP-behandlingen er optimeret, dvs. trykket er justeret for at se om RF falder og indtrækningerne er reduceret. Patienten skal være suget "ren"
  • ophobede bradykardi- og apnøtilfælde i CPAP (overvej caffein/ peyona)
• normohydrering tilstræbes. Tager barnet ikke sit behov, suppleres med sonde eller intravenøst. Har barnet kræfter til det, kan det die under CPAP/ High Flow behandling. Det tilstræbes at dække energibehovet, evt. ved små hyppige måltider. Se Ernæringsvurdering og -behandling af børn og unge under 18 år ved risiko for underernæring
• beta-2 agonister gives ikke rutinemæssigt men kan afprøves hos svært dårligt barn
• inhaleret eller systemisk glukokortikoid virker ikke ved bronchiolitis og gives ikke rutinemæssigt
• palivizumab (Synagis®, monoklonalt antistof mod RSV til i.m.-brug) har ingen effekt ved pågående infektion. Gives til forebyggelse af RSV-infektion hos udvalgte patientgrupper (se DPS retningslinjer),
• patienter med bronchiolitis isoleres iht. afdelingens retningslinjer
• barnet kan i reglen udskrives, når det ikke længere har ilt-, inhalations- eller sugebehov og selv spiser over 60-70 % af sit behov. Har typisk vist sikker bedring over 1 døgn.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.

Tilbage til top

• Uo To Date: Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis; Treatment, outcome and prevention.
• Bronchiolitis in children | Guidance and guidelines | NICE
• RSV-profylakse med Palivisumab (Synagis), gældende retningslinje, DPS december 2022

Tværregionalt dokument

• Ernæringsvurdering og -behandling af børn og unge under 18 år ved risiko for underernæring

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top