Blødende ulcus ventriculi, diagnostik, behandling og pleje af patienter med

At understøtte ensartet og evidensbaseret diagnostik, behandling og pleje til patienter med blødende ulcus.

Sundhedspersonale på kirurgisk afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover.

Ulcus ventrikuli og ulcus duodeni: Sår med velafgrænset substanstab og epiteldefekt i slimhinden.

Forrest klassifikation: Klassifikation af ulcus blødning.

Rockall Risk Score: Score til forudsigelse af risiko for reblødning og død hos patienter med øvre gastrointestinal blødning.

Glasgow-Blatchford score: Score som forudsiger behovet for indlæggelse og intervention hos patienter med øvre gastrointestinal blødning.

Tilbage til top

Patienter med akutte kliniske symptomer, dvs. symptomer opstået indenfor 7 døgn: Hæmatemese, melæna og/eller uforklarede fald i hæmoglobin samt hvor gastroskopi verificerer ulcus i ventrikel, duodenum eller gastroentereoanastomose (GEA) uanset om der findes friske blødningsstigmata. 

Initialbehandling

Systematisk primær gennemgang af patientens vitale funktioner efter gældende retningslinjer A: Airway (Luftveje), B: Breathing (Vejrtrækning), C: Circulation (Kredsløb), D: Disability (Bevidsthedsniveau), E: Exposure (Ekstern påvirkning eller feber).

A: Airway (Luftveje): Nasal ilt til SAT er over 93 %.

C: Circulation (Kredsløb):

• Anlæggelse af 2 store PVK (1,4 mm eller 1,3 mm), holdes åbent med Ringer.
• Ved kredsløbspåvirkning (samtidig fund af systolisk BT under eller lig med 100 mmHg og puls over eller lig med 100/min.) behandles med hurtig infusion Ringer maks. 2 liter.  
• Anæstesiassistance hvis kredsløbschokeret patient.
• Ved livstruende blødning rekvireres transfusionspakke (indeholdende SAG-M samt FFP og trombocytsuspension) og balanceret blodkomponentterapi indledes tidligst mulig (under 15 min.) i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1 (blod:plasma:trombocytter).
• Blodtransfusion til kredsløbsstabil patient indledes kun ved Hgb under 4,3 eller Hgb under 6 og/eller kliniske symptomer på anæmi hos patient med iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi (tidl. apopleksi/TCI) eller symptomatisk perifer iskæmi.
• Massiv transfusion anbefales balanceret efter Tromboelastografi (TEG)/Roterende tromboelastometri (ROTEM). 
• Ventrikelsonde kan anlægges ved livstruende blødning eller ved planlagt endoskopi i universel anæstesi.

Mål for initial behandling

Initial behandling med kredsløbsstabilisering indenfor 60 minutter.

Kredsløbsinstabile patienter:

Skal være bragt til endoskopi indenfor 120 minutter.

Kredsløbsstabile patienter:

Bør endoskoperes indenfor 24 timer. Hvis Glasgow-Blatchford Score er over 2, kan patienten udskrives til ambulant endoskopi inden for få dage (se Bilag 1).

Parakliniske prøver

Der tages:

• Blodtype og BAS test
• A-gas
• B-Hæmoglobin
• P-Koagulationsfaktor 2,7 og 10 og International Normalised Ratio (INR)
• B-Trombocyttal
• P-Natrium
• P-Kalium
• P-Kreatinin
• P-Carbamid

Monitorering

###TABEL_1###

 

Anamnese                                                                       

###TABEL_2###

 

Behandling

###TABEL_3###

 

Endoskopisk ulcus behandling

Uopsættelig endoskopi udføres på operationsgang med anæstesibistand.                                                                                                                    
Indgift af Erytromycin 3 mg/kg i.v. før gastroskopi kan forbedre oversigtsforholdene ved endoskopi.

Senest efter 30 minutters undersøgelse og behandling gøres status over patientens tilstand:

###TABEL_4###

 

Terapi af ulcera Forrest klasse Ia - IIb:

Ulcera af Forrest klasse Ia - IIb behandles med dobbeltterapi.

• Dobbeltterapi med injektion adrenalin saltvand 13-25 ml samt kontaktkoagulation eller påsættelse af hæmoclips. Vurderes risiko for reblødning høj, anbefales påsætning af klips i ulcus for mulighed for senere TAE (interventionsradiolog kan da målrette coils efter hæmoklips uanset ekstravasation på angiografi).
• Alle ulcera SKAL klassificeres i henhold til Forrest klassifikation og risikovurderes i henhold til Rockall score (se Bilag 3) til klassificering af efterfølgende observationsbehov.

Biopsi under primære endoskopiske procedure:

Der gøres så vidt muligt Helicobacter testning og biopsi (5-7) af ventrikelulcera under endoskopien. Ved blødende ulcus, hvor biopsi afstås pga. blødnings risiko, da biopsier fra antrum til H. Pylori diagnostik - Dyspepsi, udredning og behandling af

Ved Proton inhibitor behandling (PPI) sendes biopsier til patologi for Helicobacter pylori diagnostik.

Da forekomsten af Helicobacter pylori-associeret ulcussygdom er faldende, bør Helicobacter-status være undersøgt, inden eradikationsbehandling indledes. 

Ved manglende blødningskontrol er mulighederne:

• TAE på Herlev Hospital, Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital.

Generel postoperativ behandling og monitorering

Patienter i høj risiko for reblødning (Forrest Ia-IIb - se Bilag 2) og/eller Rockall score (se Bilag 3) større eller lig med 3 observeres på specialafsnit, med specialtrænet personale, for reblødning i minimum 72 timer.

• EWS hver time de første 12 timer herefter hver 4. time.
• Væske/vandladningsskema: Diurese 50-100 ml/t.
• Flydende kost inkl. saftbaseret proteindrik de første 24 timer efter endt endoskopi ved Forrest Ia.-IIb ulcera.
  Herefter fuldkost såfremt ikke yderligere tegn til blødning.
• PPI som kontinuerlig IV infusion 8 mg/time i 72 timer (se Bilag 2).

Patienter i lav risiko for reblødning (Forrest IIc-III) og/eller Rockall score 0 mindre end 3 observeres i 24 timer på stamafsnit.

• EWS hver 4. time.
• Må genoptage frit pr. os efter endoskopi og kan herefter udskrives med tablet PPI i 4 uger.

Genoptagelse af eventuel behandling med ASA, ADP-hæmmere, AK, NSAID og Selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI).

###TABEL_5###

 

Reblødning

• Ved første reblødning gentages den endoskopiske behandling, hvis det er teknisk muligt. Vurdering af behov for evt. profylaktisk TAE. Ved gastroskopien sættes clips i ulcusrand for at hjælpe identifikation ved evt. TAE.
• Ved gentagen reblødning vurderer bagvagt om fornyet terapeutisk endoskopi, TAE eller operation.

Opfølgning

• Ved manglende H. pylori diagnostik (biopsi) under indlæggelsen skal der foretages opfølgende prøve (puste-, fæcesprøve eller biopsi) for Helicobacter pylori 2 uger efter ophørt PPI behandling - se Dyspepsi, udredning og behandling af
• Regastroskopi efter 4-6 uger ved ventrikelulcera hvis indiceret.

Tilbage til top

• Hospitals- og sygehusdirektioner samt centerledelser er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.
• De kirurgiske afdelinger er ansvarlige for, at patienterne behandles for blødende ulcus i overensstemmelse med vejledningen. Hvis anbefalingerne fraviges, er afdelingen ansvarlig for, at årsagen til dette dokumenteres i patientjournalen.

Tilbage til top

• ESGE guidelines "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage"
• Behandlingsvejledning i blodkomponentterapi
• Guideline til behandling af gastrointestinal ulcus samt variceblødning
• Akut Kirurgi Databasen

Tværregionale vejledninger

• Journalføring - vurdering og indhold
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
• Lægelig vurdering og journalføring
• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Dyspepsi, udredning og behandling af
• Perforeret ulcus

Regional vejledning

• Blodkomponenter - manuel opsætning og kontrol af
• Antitrombotisk behandling - lægemiddelrekommandationer (RADS)

Tilbage til top

Bilag 1 Kriterier for Glasgow-Blatchford score

Bilag 2 Forrest Klassifikation

Bilag 3 Rockall Risk Score

Tilbage til top