Vejledning til billeddiagnostik og beskrivelse
2. Aksial spondyloartritis herunder ankyloserende spondylitis
Vejledning til billeddiagnostik og beskrivelse
At understøtte ensartede henvisning, billeddiagnostisk undersøgelse og beskrivelse ved billeddiagnostisk udredning og monitorering af perifere og aksiale inflammatoriske ledlidelser.
Læger i kliniske afdelinger og radiologer, der henviser til eller udfører og beskriver billeddiagnostiske undersøgelser ved inflammatoriske ledlidelser via billeddiagnostisk afdeling.
Vejledningen gælder ikke for billeddiagnostiske undersøgelser udført på den kliniske afdeling f.eks. UL.
4 ud 5 skal være opfyldt, for at rygsmerterne kan betegnes som inflammatoriske.
Forkortelser:
DMARD: Disease Modifying Anti Rheumatic Drug.
Vejledningen fastlægger
Nylig røntgenundersøgelse af hænder, håndled og forfødder er obligat mhp. påvisning af erosive forandringer ved diagnosetidspunkt.
UL-skanning indgår i EULAR 2010 klassifikationskriterier for RA og foretages af reumatolog.
MR-skanning indgår i 2010 ACR/EULAR klassifikationskriterier for RA, idet metoden kan anvendes til påvisning af ledinvolvering efter verificering af mindst et klinisk, objektivt hævet led. Tilstedeværelse af osteitis/knoglemarvsødem i hånd- eller tåled øger den diagnostiske sikkerhed. MR anvendes normalt kun under særlige omstændigheder, hvis andre undersøgelser er inkonklusive.
Som hovedregel foretages ved den initiale udredning røntgenundersøgelse af hænder og fødder, samt led der frembyder tegn på inflammation. Generelt er der få studier af billeddiagnostik og kun røntgenfund er inkluderet i CASPAR kriterierne. Udredning kan ud over røntgenundersøgelse evt. suppleres med ultralyds- og MR-skanning, men resultaterne skal fortolkes med meget stor varsomhed, og der er intet krav om brug af ultralyds- og MR-skanning i den diagnostiske udredning af PsA, og de er heller ikke valideret overfor OA og RA.
Røntgen kan påvise typiske billetkliplignende forandringer i afficerede led.
Ultralydsundersøgelse kan påvise typiske forandringer i leddene. Oftest foretages ultralydsscanning af reumatolog.
CT- Dual Energy Computed Tomography (DECT) er en CT modalitet, som kan udføres på en del CT-scannere med den rette software og opsætning. Bruges til at påvise urataflejringer artikulært, såvel som periartikulært og har specielt vist sin force ved tophøs AU
Reumatoid artrit. Der anbefales følgende røntgenkontroller af hænder, håndled og fødder til monitorering:
Røntgen af øvrige afficerede led, inklusive funktionsoptagelser af columna cervicalis primært ved mistanke om evt. kirurgisk behandlingskrævende tilstand.
Ved symptomer på cervikal involvering foretages røntgen med funktionsoptagelse, og er denne abnorm da MR-skanning. Hvis der tillige er neurologiske udfald altid MR-scanning og neurokirurgisk vurdering.
Ultralydsscanning anvendes af reumatolog til at vurdere grad af inflammation i og omkring led og er en prognostisk markør. I tvivlstilfælde kan suppleres med MR-scanning af afficerede ledområder.
Psoriasis artrit og artritis urica
Der findes ingen systematiske undersøgelser, der har godtgjort værdien af røntgenopfølgning af patienter med perifer PsA. Der er ingen grund til at kontrollere led, der har været uden klinisk mistanke om inflammatorisk aktivitet. Ved mistanke om udvikling i leddestruktion anbefales røntgenopfølgning efter en individuel klinisk vurdering.
Ultralyd- (og MR)-skanning) kan som ved leddegigt bruges til at vurdere grad af inflammation i og omkring led..
Hvis der foreligger svar på tidligere relevante billeddiagnostiske undersøgelser i SP kan evt. ganske kort henvises hertil hvis relevant. Evt. relevante undersøgelser uden for SP beskrives i detaljer.
Bestilling af billeddiagnostik bør som minimum indeholde følgende oplysninger:
Mistanke om artritis
Etableret artritis
RTG af hænder/håndled:
2 projektioner: Anteroposterior (AP) + Nørgaards projektion af begge hænder inklusiv håndled.
RTG af fødder:
2 projektioner - AP + skråbillede af begge fødder med fri-projicering af MTP leddene.
I beskrivelsen af såvel hænder/håndled som fødder skal nævnes positive fund:
Foreligger tidligere RTG billeder eller beskrivelse, foretages sammenligning og angivelse af evt. ændring (dvs. uændret/progression/regression).
Ved positive fund angives en konklusion. og hvis det er en diagnostisk undersøgelse evt. om fund og oplyst klinik ’peger i retning’ af en specifik diagnose (f.eks. erosiv RA, psoriasis artritis, krystal artropati, erosiv artrose).
MR-scanning af hænder/håndled:
Oftest unilateral
Så vidt muligt hele håndled, håndrod, grundled og fingre med passende Field of View (FOV) med anvendelse af relevant spole (dedikeret) og lejring med neutralstilling i håndled, grund- og fingerled. Evt. fokuseret på særligt relevante led.
Vejledende sekvenser og planer:
I beskrivelsen nævnes:
Det bør præciseres i hvilket omfang evt beskrevne forandringer vurderes som værende for inflammatorisk sygdom og ikke blot ’normalvariation’ eller sekundært til degenerative forandringer.
Ved positive fund angives en konklusion . og hvis det er en diagnostisk undersøgelse evt. om fund og oplyst klinik ’peger i retning’ af en specifik diagnose (f.eks. erosiv RA, psoriasis artritis, krystal artropati, erosiv artrose).
MR-scanning af fødder:
Oftest unilateral
Så vidt muligt hele mellem- og forfod med passende FOV med anvendelse af relevant spole og lejring. Evt. centreret på relevante led.
Vejledende sekvenser og planer:
Axial T1 og STIR (alternativt PD eller T2 med fedtsupression), Coronal T1 og STIR (alternativt PD eller T2 med fedtsuppression). Efter kontrastindgift: Axial og Coronal T1 m. fedtsuppression evt. suppleret med sagittal T1.
Der skal være tydelig sideangivelse på undersøgelsen.
I beskrivelsen nævnes:
Det bør præciseres i hvilket omfang evt beskrevne forandringer vurderes som værende udtryk for inflammatorisk sygdom og ikke blot ’normalvariation’ eller sekundært til degenerative forandringer.
Ved positive fund angives en konklusion . og hvis det er en diagnostisk undersøgelse evt. om fund og oplyst klinik ’peger i retning’ af en specifik diagnose (f.eks. erosiv RA, psoriasis artritis, krystal artropati, erosiv artrose).
Primært:
Ved mistanke om SpA bestilles følgende:
Alder under 30 år:
Alder over 30:
I forbindelse med bestilling billeddiagnostik skal følgende oplysninger indgå:
Hvis der foreligger svar på tidligere relevante billeddiagnostiske undersøgelser i SP kan evt. ganske kort henvises hertil. Evt. relevante undersøgelser uden for SP beskrives i detaljer.
Ved primær diagnostik
Forekomst af:
Ved opfølgning/kontrol oplyses baggrunden for ønsket om fornyet MR-scanning herunder om der er mistanke om klinisk forværring, i hvilken region og evt. behandling med biologisk medicin/præparatnavn.
Ved frakturmistanke/traumer
Som led i Mb. Bechterew er der ofte ændret biomekanik, knoglestruktur og osteoporose i ryggen, som øger risikoen for rygbrud, selv efter mindre traumer. Akut RTG er obligat ved mistanke om fraktur (akutte smerter, som ikke ligner de typiske inflammatoriske smerter). Ved negativt RTG skal der laves supplerende CT-skanning (multislice), som er mere sensitiv til påvisning af frakturer. MR-skanning er altid indiceret ved ledsagende neurologiske symptomer og er et naturligt supplement til CT-skanning, idet undersøgelsen kan visualisere medulla spinalis og bløddelslæsioner inkl. epidurale hæmatomer13
Vejledende planer:
Antero-posterior og sideplan - relevant område (lumbalt eller thoracolumbalt. Cervicalt kun i de tilfælde hvor SpA diagnosen bekræftes) (se under udredning).
Undersøgelsen skal altid indeholde sacroiliaca-led (AP plan).
Beskrivelse af columna:
Beskrivelse af SI-led:
Af beskrivelsen skal fremgå, hvis forandringer er forenelige med inflammatorisk eller degenerativ ryglidelse, og om SI-led evt. er medinddragede. Det skal anføres, om patienten opfylder det røntgenologiske kriterium i de modificerede New York kriterier for ankyloserende spondylitis.
I bekrivelse af columna skal følgende fremgå:
I beskrivelse af SI-led skal følgende fremgå:
Konklusion/MR-diagnose hvoraf det tydeligt skal fremgå om forandringerne er forenelige med:
Foreligger tidligere MR-undersøgelse af columna, sammenlignes undersøgelserne med beskrivelse af evt. progression/regression.
I beskrivelsen af columna og SI-led skal som minimum fremgå, om der ses knoglemarvsødemer i specielt forkanter og bagkanter af corporae, ved facetled eller costo-vertebralled samt ved SI-led.
NB: Opmærksomheden henledes på, at diagnosen Mb. Bechterew kræver, at der kan påvises enten svær unilateral eller moderat bilateral sacro-iliitis på RTG af SI-leddene.
Det kan være vanskeligt at skelne mellem de ovennævnte tilstande, og blandingstilstande af inflammatoriske og degenerative tilstande er hyppige - specielt med tiltagende alder. Det bør præciseres i hvilket omfang evt beskrevne forandringer vurderes som værende udtryk for inflammatorisk sygdom.