Autoimmun hepatitis, udredning og behandling af

At beskrive en overordnet standard for udredning og behandling af autoimmun hepatitis til sikring af en ensartet høj faglig kvalitet på baggrund af foreliggende evidens.

Tilbage til top

Læger, der er involveret i behandlingen af voksne patienter i specialet Intern medicin: gastroenterologi inkl. hepatologi i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

De relaterede autoimmune leversygdomme, primær biliær cirrose (PBC) og primær scleroserende cholangitis (PSC) er ikke dækket af denne vejledning.

Tilbage til top

• Autoimmun hepatitis (AIH): En sygdomstilstand præget af autoreaktivitet mod leverparenkymet medførende inflammation og fibrosedannelse.
• Remission: Behandlingsrespons med normalisering af biokemiske og histologiske forandringer og fravær af symptomer.
• Behandlingssvigt: Manglende bedring eller forværring af symptomer, biokemi eller histologi inden for de første 2 uger af behandlingen.
• Inkomplet respons: Forbedring af kliniske symptomer, biokemi og histologi, men ikke fuldstændig remission.
• Relaps: Tilbagefald af AIH efter seponering af behandling.
• Medicinintolerans: Uacceptable bivirkninger ved medicinsk behandling.

Tilbage til top

I henhold til gældende speciale plan for Intern medicin:gastroenterologi og hepatologi varetages behandling af autoimmun hepatitis på afdelinger med Regionsfunktion for denne sygdom.

Autoimmun hepatitis udredes og behandles i henhold til Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi nationale guidelines for emnet. De væsentligste hovedelementer fra den nationale guideline er resumeret i denne vejledning.

1. Anamnese og primær udredning

• Symptomer: Træthed, mavesmerter/madlede, ledsmerter, ikterus.
• ALAT (alanin aminotranaminase) og ofte IgG (Immunoglobulin G) forhøjelse.
• Middel eller stærkt positive autoantistoffer: SMA (glat muskelcelle antistof), AAA (anti-actin antistof), ANA (antinukleære antistof) eller LKM-1 (anti-liver-kidney-microsome-1).
• Leverbiopsi karakteristisk for AIH (plasmacelle-/lymfocytær inflammation og interfase hepatitis).
• Udelukkelse af andre årsager til ALAT forhøjelse.
• Billeddiagnostiske undersøgelser kan være normale og sigter på vurdering af om der er cirrose eller påvisning af anden leversygdom.

2. Diagnostiske scores

Diagnosen AIH stilles ud fra en samlet vurdering af anamnestiske, kliniske, biokemiske, billeddiagnostiske og histologiske karakteristika. Der er udviklet scores som hjælperedskab til diagnostikken. Se bilag 1 og bilag 2.

3. Behandling

3.1 Behandlingsindikation

• Patienter med svær AIH bør behandles.
• Patienter med aktiv eller symptomgivende AIH bør behandles.
• Patienter med mild AIH bør tilbydes behandling.
• Behandling kan i nogle tilfælde undlades hvis graden af AIH er mild og patienten har betydelig comorbiditet.
• Ved svær akut leverpåvirkning med ALAT over 20 x forhøjet, hyperbilirubinæmi og koagulopati, hvor andre årsager særligt viral hepatitis er udelukket, må behandling startes på mistanken og uden forsinkelse.

3.2 Farmakologisk behandling

• Prednisolon 40-60 mg dagligt i 1-2 uger.
• Azathioprin 1-2 mg/kg dagligt tillægges ved sikkert fald af ALAT og prednisolon nedtrapning påbegyndes.
• Budesonid 9 mg dagligt kan evt. tilbydes (hvis patienter ikke har cirrose og ikke tåler prednisolon).
• Dosis af prednisolon eller budesonid reduceres gradvist til vedligeholdelsesbehandling med kombinationsterapi, eller azathioprin alene.
• Varigheden af vedligeholdelsesbehandling bør være mindst 2 år med normal biokemi.
• Ved insufficient behandlingsrespons henvises patienten til afdeling med højtspecialiseret funktion.

3.3 Behandlingsmål

• Indenfor 7 dage: Faldende ALAT og forbedring af øvrige biokemi.
• Indenfor 3 måneder: Normalisering af ALAT.
• Opnåelse af symptomfrihed.
• Opnåelse af normal livslængde.
• Forebyggelse af cirroseudvikling og cirroserelaterede komplikationer.
• Azathioprin kan anvendes til gravide og ammende. 

3.4 Kontrol af behandling

• Kontrol af leverenzymer ugentligt under de første 4 ugers behandling; ved koagulopati eller hyperbilirubinæmi initialt med få dages mellemrum.
• Ved højdosis prednisolonbehandling måles blodsukker og blodtryk.
• BMD-måling anbefales mhp. profylakse og eventuel behandling af prednisolon induceret osteoporose.
• Azathioprin behandling kræver kontrol af hæmoglobin, leukocyttal og trombocyttal ugentligt i 4 uger herefter hver 3. måned.
• Patienter henvises til afdeling med højtspecialiseret funktion ved:
  • Forhøjet ALAT efter 3 måneders standardbehandling.
  • Akut, svær AIH med ALAT over 20 x forhøjet, PP under 0,40 (INR over 1,5) og bilirubin over 100.
  • Udeblevet fald i ALAT efter 7-14 dages behandling.
  • Faldende PP (stigende INR), stigende bilirubin eller hepatisk encephalopati under første uges prednisolon behandling.
  • Dekompenseret cirrose og mulig transplantationskandidat.
  • Ved AIH som led i overlapssyndrom med PBC eller PSC.
• Under og efter udtrapning anbefales akutte blodprøver ved symptomer på relaps, og hos asymptomatiske patienter biokemisk monitorering hver 3. uge i 3 mdr., herefter hver tredje måned i et år, herefter årligt.
• Relaps behandles med induktionsterapi efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling efter standard regimet. Behandlingen fortsættes flere år og ofte livslangt.

Tilbage til top

• Afdelingsledelserne på kliniske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland har ansvaret for, at lægerne har kendskab til denne vejledning samt at den følges, hvis der ikke er dokumenterede forhold, som taler imod. Afdelingsledelserne har ansvaret for implementering af vejledningen.
• Den enkelte læge har ansvaret for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

• Fialla AD, Gluud LL, Bach Hansen J et al. Autoimmun hepatitis: diagnostik og behandling   
• EASL Clinical Practice Guideline: Autoimmun hepatitis. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 971–1004 
• Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD Clinical Practice guideline. Hepatology 2010;51(6):2193-213
• Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31(5):929-38
• Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48(1):169-76
• Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi: Guidelines

Tværregionale vejledninger

• Hepatitis, viral og non-viral, oversigt over
• Alkoholisk hepatitis, udredning og behandling af
• Kronisk viral hepatitis B, udredning og behandling af
• Kronisk viral hepatitis C, udredning og behandling af

Tilbage til top

Bilag 1 Modificerede diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis (Alvarez)

Bilag 2 Simplificerede diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis (Hennes)

Tilbage til top