Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Håndbogen skal understøtte et rationelt grundlag for brug af antibiotika og at den enkelte patient får en optimal behandling under hensyntagen til de økologiske og økonomiske konsekvenser og ud fra viden om ætiologi og antibiotikafølsomhed.

For at se hele håndbogen i pdf-udgave – se bilag 1

For regionalt antibiotikalommekort - se bilag 2

Tilbage til top

Håndbogen henvender sig til alle læger på Region Hovedstadens hospitaler.

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top

Se nedenfor.

Farmakokinetisk-farmakodynamisk (PK-PD) dosering af antibiotika

Farmakokinetik (PK) beskriver, hvordan antibiotika optages, fordeles i og elimineres fra kroppen.

Typisk anvendes serum-antibiotikakoncentrationen som surrogatmarkør for antibiotikakoncentrationen i kroppens væv og væsker, og PK-PD-regler baseres derfor ud fra serumkoncentrationerne.

Farmakodynamik (PD) beskriver relationen mellem antibiotikakoncentrationen og effekten på mikroorganismer.

PK-PD omhandler relationen mellem antibiotikakoncentration i blodet og effekt på mikroorganismen over tid.

Ved MIC (Minimal Inhibitory Concentration) forstås den mindste koncentration af antibiotika, der netop kan hæmme mikroorganismens vækst.

Ved behandling med antibiotika er kun den ikke-protein-bundne del af betydning - den såkaldte frie fraktion - idet den fraktion, der er bundet til serumproteiner, er mikrobiologisk inaktiv.

Det er vigtigt at være opmærksom på interaktioner med anden medicin.

Absorptionen af visse antibiotika er afhængig af samtidig fødeintagelse, f.eks. nedsættes biotilgængeligheden af ciprofloxacin signifikant ved samtidig indtagelse at mælkeprodukter.

For optimering af dosering af de enkelte typer af antibiotika opereres med de såkaldte PK-PD-parametre: fC_max/MIC, fAUC/MIC og fT_>MIC (f, frie = ikke-proteinbundne koncentration; C_max, peak-koncentrationen; AUC, arealet under koncentrationskurven; T_>MIC, den tid, antibiotikakoncentrationen ligger over MIC).

Hvis emnet ønskes yderligere belyst, henvises der til referencelisten, hvor en tabel beskriver reglerne for dosering af de forskellige antibiotikaklasser.

Eksempler på doseringsregler:

Betalaktam-antibiotika, dvs. penicilliner, cefalosporiner, og carbapenemer, er baktericidt-virkende stoffer, hvor effekten er minimalt afhængig af koncentrationen (der opnås et maksimalt bakteriedrab ved ca. 4 x MIC), men i høj grad afhængig af tiden, hvor koncentrationen er over MIC. For at opnå den maksimale effekt af disse stoffer bør de doseres, så koncentrationen ligger over bakteriens MIC i mere end 50 % af doseringsintervallet. Dette betyder, at man ikke almindeligvis opnår noget yderligere ved højere koncentrationer. De fleste betalaktam-antibiotika har en relativ kort halveringstid (penicillin-G: ca. 30 min; ampicillin, cefuroxim, dicloaxcillin, piperacillin og meropenem: ca. 1 time), hvorfor dosis bedst udnyttes ved hyppige mindre doseringer, f.eks. piperacillin 4 g hver 6. time, iv, ved sepsis med E. coli og Klebsiella sp. Betalaktam-antibiotika giver sjældent anledning til resistensudvikling under behandling.

Aminoglykosider, dvs. gentamicin og tobramycin, er baktericidt virkende stoffer, hvor effekten er koncentrationsafhængig, dvs af Cmax eller AUC. For at opnå den maximale effekt af disse stoffer bør doseres således, at der opnås en koncentration på minimalt 8 x bakteriens MIC én gang i døgnet, dvs. én samlet dosering med 5 mg/kg i døgnet, f.eks. gentamicin eller tobramycin 360 mg x 1 dagligt til en patient på 70-80 kg. Ved at dosere en gang i døgnet reduceres akkumulation i nyrevæv og dermed nyretoksicitet. Aminoglykosider giver sjældent anledning til resistensudvikling under behandling.

Fluorkinoloner, f.eks. ciprofloxacin og moxifloxacin, er baktericidt virkende stoffer, hvor effekten lige som ved aminoglykosider er koncentrationsafhængig, dvs af Cmax eller AUC. Optimalt gives en eller to doser dagligt. Fluorkinoloner giver hyppigere end betalaktam-antibiotika anledning til resistensudvikling under behandling.

Andre antibiotika som makrolider (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin), clindamycin, linezolid og tetracycliner er bakteriostatisk virkende med meget forskellig halveringstid. Effekten er korreleret både til tid med aktivt stof og størrelsen af døgndosis. Disse stoffer giver ofte anledning til selektion af resistente mikroorganismer under behandling.

Behandlingsvarighed

I princippet behandles indtil, mikroorganismerne er eliminerede. Optimal behandling vil oftest være med et antibiotikum, der eliminerer de patogene mikroorganismer og være af kort varighed, for derved at mindske risikoen for bivirkninger hos patienter og pga. økologiske konsekvenser.

Behandlingsvarigheden afhænger af forhold hos patienten, mikroorganismen og infektionsfokus.

Administrationsmåde

Den kritisk syge patient bør altid behandles intravenøst, fordi det er vigtigt hurtigt at opnå en aktiv behandling, og fordi absorptionen fra gastrointestinalkanalen kan være kompromitteret.

Ved mindre kritisk sygdom kan behandlingen foregå peroralt eventuelt efter en initial intravenøs behandling. Ofte kan skiftes fra intravenøs til peroral behandling efter nogle dages behandling.

Peroral behandling er enklere og oftest billigere end intravenøs behandling.

Ved intravenøs behandling gennem et iv kateter er der altid risiko for kateterinfektioner.

Dosering ved nedsat nyre- og leverfunktion

Patienter kan ved kritisk sygdom have nedsat renal clearance, påvirket metabolisme i leveren, men også ofte et øget fordelingsvolumen for antibiotika, dvs. at nogle antibiotika elimineres langsommere (t½ kan være længere), men fordeles på et større volumen (hvilket medfører lavere koncentrationer).

De fleste antibiotika udskilles renalt, hvorfor detdet veddet svært påvirket nyrefunktion er nødvendigt at justere dosis (der henvises til tabel 3 sidst i dette dokument).

Ved nedsat leverfunktion vil dosis af de enkelte levermetaboliserede antibiotika som f.eks. metronidazol og linezolid skulle reduceres ved længerevarende brug, men dette må være et skøn i hvert enkelt tilfælde.

Dosering efter vægt

Svær overvægt medfører en signifikant forhøjet risiko for underbehandling ved infektioner, idet en standarddosis af et antibiotikum ikke giver sufficiente koncentrationer.

Det er ofte størrelsen af dosis, der bør øges, hvorimod doseringsregimet (antal doser) kan være som hos normalvægtige.

I princippet måler man patientens aktuelle vægt (Ak-V), og idealvægten (Id-V) forsøges skønnet.

Id-V for mænd:        50 kg + 0,9 kg pr. cm højde over 150 cm.

Id-V for kvinder:       45 kg + 0,9 kg pr. cm højde over 150 cm.

For betalaktamer og glykopeptider doseres svarende til doseringsvægt (d-V):       

IdV + 0,3(AkV-IdV).

For fluorkinoloner og azoler doseres svarende til d-V:

IdV + 0,5(AkV-IdV).

Eksempel på beregning:

En 186 cm høj mand med en vægt på 105 kg skal i behandling med piperacillin/tazobactam.

Først beregnes Id-V for patienten:            50 kg + 0,9 kg/cm∙(186–150 cm) = 82,4 kg.

Herefter beregnes den vægt, d-V, som skal doseres efter:

                                            82,4 kg + 0,3∙(105-82,4 kg) = 89,2 kg.

 

Standard dosis er til en ca. 70 kg tung person, dvs at man bør øge doseringen med ca. (d-V - 70 kg)/70 kg, dvs. i dette tilfælde ca. 25 % .

I praksis kan de første dages behandling være efter nedenstående principper.

Ved længere tids behandling vurderes situationen for den enkelte patient.

###TABEL_1###

Der dosisjusteres normalt ikke hos voksne for vægt for metronidazol, moxifloxacin og linezolid.

Profylakse hos ekstremvægtige

Ved profylaktisk anvendelse af antibiotika ønskes at forhindre infektioner som følge af diverse indgreb. I princippet bør kun anvendes antibiotisk profylakse, såfremt dette er evidensbaseret.

Ved lav/undervægt bør der tages stilling til idealvægten og forventet fordelingsvolumen for det givne antibiotikum, samt nyre- og leverfunktioner, som meget vel kan være normale (hvilket betyder normal elimination). Dosis og doseringsregime bør justeres efter individuelle hensyn.

Profylaktisk anvendelse af antibiotika generelt ved kirurgi

Antibiotisk profylakse kan ikke erstatte aseptisk/steril teknik, og man opnår kun fuld effekt af den antibiotiske profylakse ved også at optimere de hygiejniske forhold omkring indgrebene.

Antibiotisk profylakse bør altid gives ved anæstesiens start, oftest svarende til ca. 30 min før knivtid, og kan eventuelt suppleres under langvarige operationer og ved større blodtab. Ved profylakse er der således udelukkende tale om en peroperativ behandling.

Man bør altid være opmærksom på, om den anbefalede standardprofylakse er hensigtsmæssig for den individuelle patient, f.eks. ved MRSA, ESBL, CPO, VRE og andre særligt resistente bakterier, hvor der eventuelt skal erstattes/suppleres med andre antibiotika.

Der henvises til tabel 5.

Dosering ved graviditet og amning

En del antibiotika bør kun anvendes til gravide og ammende patienter på tvingende indikation, hvorimod andre antibiotika er sikre at anvende. Der henvises til tabel 4 (sidst i dette dokument).

Dosering ved behandling af børn

Enkelte antibiotikaklasser kan ikke anvendes til børn, f.eks. tetracykliner, mens andre antibiotika ikke er tilstrækkeligt undersøgt eller fremkalder specielle bivirkninger hos børn.

Doseringen af antibiotika til børn skal tage hensyn til børnenes vægt, men også til at lægemidlernes metabolisme og elimination ofte er relativ hurtig. Der henvises til tabel 2 omhandlende børn ældre end 28 dage.

Måling af antibiotikakoncentrationer

Måling af antibiotikakoncentrationen i serum eller andre væsker kan være indiceret, f.eks. i følgende tilfælde:

• Risiko for toksiske bivirkninger
• Kritiske niveauer for effekt
• Risiko for underbehandling

I princippet kan koncentrationen af alle antibiotika måles i serum eller andre væsker, men der er sjældent indikation for måling af andre antibiotika end aminoglykosider og glykopeptider.

Der er tradition for at måle laveste værdi, C_MIN, (dal-værdien) for aminoglykosider (oftest gentamicin) og for glykopeptidet vancomycin, og begge antibiotika kan måles på få timer.

Prøver til antibiotikakoncentrationsmålinger tages bedst om morgenen, så der foreligger et svar om eftermiddagen. Eventuelt før næste dosering.

Aminoglykosider

Initial dosering: gentamicin eller tobramycin: 5 mg/kg ved 1. dosis, dog maksimalt 500 mg.

Behandling foregår oftest i max. 3 døgn, hvorfor serum-koncentrationsmålinger ikke er nødvendige. Se eventuelt også doseringsforslag i forhold til ekstrem vægt i tabellen ovenfor.

Initial dosis gives efter vægt og er uafhængig af nyrefunktion, men kun afhængig af patientens vandfase. Ved mistanke om svært usædvanlige væskeforhold, som f.eks. ved meget svær overvægt, ved cirrose (+/- ascites) og lign., bør den initiale dosis ikke kun udregnes efter vægt.

Aminoglykosider er hurtigt baktericidt virkende og særdeles egnede til kombinationsbehandling med f.eks. betalaktam-antibiotika til behandling af sepsis, f.eks. i de første 1-3 døgn af behandlingen.

Effekten af aminoglykosider afhænger af, om man opnår en top-koncentration (C_MAX), der er ca. 8 gange bakteriens MIC for aminoglykosider, ca. én gang i døgnet,

Da de toksiske bivirkninger, nefro- og ototoksicitet, ses ved ophobning af aminoglykosider intracellulært i specifikke celler, er det vigtigt, at behandlingsvarigheden med disse præparater er så kort som mulig, og at man ikke påbegynder en ny behandling før efter 28 dages pause.

Man måler enten dal-værdier, C_MIN, hvilket oplyser om ophobning af stofferne og dermed risiko for toksiske bivirkninger, eller man følger nomogrammet nedenfor.

Anbefalinger og justeringer:

Ved nedsat nyrefunktion kan gives en anden dosis efter 24 timer, og tredje efter ca. 48 timer:

Ved eGFR     over 60 mL/min:         5 mg/kg            (max 500 mg/døgn)

Ved eGFR     10-60 mL/min:           2 mg/kg          (max 500 mg/døgn)

Ved eGFR     under 10 mL/min:       0,5 mg/kg       (max 500 mg/døgn)

Ved behov for længerevarende behandling kan doseringsintervaller for dosis på 5 mg/kg identificeres i nedenstående figur

Nomogram for dosering af gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg 1 gang daglig, som kan hjælpe med at bestemmelse af det optimale doseringsinterval for den samme dosis på 5 mg/kg.

Der tages en blodprøve til gentamicin- eller tobramycin-koncentrationsbestemmelse i intervallet 6-14 timer efter indgivet dosis. Hvis gentamicin- eller tobramycin-koncentrationen ligger inden for området markeret ”Q24”, er koncentrationen i niveau, og samme dosis gentages 24 timer efter seneste dosis. Hvis gentamicin- eller tobramycin-koncentrationen ligger i området markeret ”Q36”, er der tegn på akkumulation, og dosis bør først gentages efter 36 timer. Ligeledes for ”Q48”.

Vancomycin

Initial dosering: vancomycin 1 g hver 12. time, iv.

Vancomycin kan oftest gives uden, at det er nødvendigt at måle serum-koncentrationer.

Måling af serum-vancomycin udføres for at sikre patienten en optimal behandling, dvs. at serum-vancomycin ikke falder til en værdi under 10 mikrogram/mL, da behandlingssvigt opstår ved koncentrationer under ca. 8 x MIC.

Laveste værdi, C_MIN (dal-værdien), dvs. umiddelbart inden næste dosering, bør være 10 - 20 mikrogram/mL.

Anbefalinger og justeringer

Måling af serum-vancomycin foretages ikke rutinemæssigt, blot fordi patienten er i vancomycinbehandling, men kan være indiceret ved vancomycinbehandling af patienter med ekstrem vægt, og/eller ved svært påvirket nyrefunktion.

Næste dosering af vancomycin bør ikke afvente svaret på koncentrationsmålingen.

Anden dosis justering efter måling af dalværdier ved mistanke om uhensigtsmæssigt niveau:

S-vancomycin:  over 20 mikrogram/mL (efter ca. 12 timer), dosis reduceres, eller dosisintervallet forlænges. Ved serumkoncentration over 40 mg/l pauseres, indtil ny måling er under 20 mg/l.

S-vancomycin:  under 10 mikrogram/mL (efter ca. 12 timer), dosis øges, eller dosisintervallet forkortes til hver 8. time.

Ved påvirket nyrefunktion bør ikke anvendes flere nyretoksiske stoffer som f.eks. gentamicin eller tobramycin, amphotericin B og vancomycin samtidig.

Penicillinallergi

Op til 10 % af hospitalspatienter angiver, at de er allergiske over for penicillin. En penicillinallergi-diagnose kan have vidtrækkende konsekvenser for patienten og kan betyde, at patienten afskæres fra behandling med samtlige betalaktam-antibiotika og alternativt må behandles med mindre effektive stoffer.

Man bør bedst muligt sikre, at en sådan allergidiagnose er korrekt, og man kan med fordel læse vejledningen i udredningen af medicinallergi, se referencelisten.

Anafylaksi over for penicillin (type 1-allergi) er betinget af produktion af IgE med reaktivitet mod nedbrydningsprodukter af betalaktammolekylet og omfatter sygdomsmanifestationer som urticaria, angioødem, rhinitis, bronchospasme og anafylaktisk shock. Patienter med anafylaktisk reaktion bør skifte til en alternativ behandling med antibiotika af andre klasser, eventuelt efter aftale med klinisk mikrobiologisk afdeling.

Det samme gælder patienter med hæmolytisk anæmi (type 2-allergi), drug fever, artritis og nyrepåvirkning, knoglemarvspåvirkning eller erythema multiforme og erythema nodosum (type 3 allergi).

Ved allergi overfor et penicillin er der oftest allergi overfor alle penicilliner.

Ved allergi overfor et cefalosporin må man formode, at der er allergi overfor andre cefalosporiner. Til gengæld udviser cefalosporiner (OBS fraset 1. generations cefalosporiner) yderst beskeden eller ingen krydsreaktivitet med penicilliner. Krydreaktivitet mellem carbapenemer og penicilliner og mellem carbapenemer og cefalosporiner er også sjældne.

Det store flertal af patienter, som reagerer på et penicillinpræparat - specielt ampicillin - frembyder imidlertid mindre alvorlige symptomer i form af medikamentelle eksantemer. Disse reaktioner er ikke IgE medierede og skal ikke automatisk tages som udtryk for penicillinallergi.

Patienter mistænkt for penicillinallergi kan undersøges for dette immunologisk (se venligst i referencelisten), eller man kan foretage en provokation under observation, dog ikke hvis der tidligere har været anafylaktiske reaktioner.

Ved ”cave penicillin” bør man søge klarlagt, om det kan dreje sig om reaktioner af anafylaksi-typen, se ovenfor, og cefalosporiner bør så kun gives under observation og med forsigtighed. Ved anafylaktisk reaktion over for cefalosporiner kan carbapenemer anvendes under observation. Hvis allergien ikke er type1, kan cefalosporiner og carbapenemer anvendes under observation.

Særligt antibiotikaresistente bakterier

I Danmark er der stadig en relativt lav forekomst af særligt antibiotikaresistente bakterier, men desværre ses også her en stigning i resistensforekomster.  

Den rationelle brug af antibiotika er en af de vigtigste faktorer i begrænsning af udbredelsen af antibiotikaresistente bakterier.

En betydelig øget forekomst af fluorkinolonresistens, ca. 15 %, ses hos gramnegative tarmbakterier.

Betalaktamresistens som AmpC og ESBL-produktion ses hos 5-10 % af E. coli og 10-20 % hos Klebsiella-arter.

For at hindre indførsel og spredning af multiresistente bakterier på danske hospitaler skal alle patienter, som overflyttes fra hospitaler uden for Skandinavien og Holland (indlagt mere end et døgn inden for de seneste to måneder eller har specielt disponerende faktorer og været indlagt inden for det seneste år), placeres på enestue, indtil der foreligger prøvesvar, der sandsynliggør, at patienten ikke er koloniseret eller inficeret med multiresistente bakterier.

Man skal være opmærksom på, at en eventuel infektion eller bærertilstand med resistente bakterier ikke altid kan påvises ved kontrolpodninger, hvis patienten er i antibiotisk behandling.

Se også lokale retningslinjer for podning og isolation af patienter.

Der fokuseres især på

• MRSA: methicillin-resistente Staphylococcus aureus
• Fluorkinolon-resistens hos mange bakteriearter
• ESBL (Extended spectrum betalactamases) -producerende og AmpC positive E. coli og Klebsiella, som er resistente over for mange β-laktamantibiotika.
• CPO, Carbapenem-resistens (f.eks. meropenemresistens) hos enterobakterier, Pseudomonas og Acinetobacter arter.
• VRE: Vancomycin-resistente enterokokker
• Acinetobacter-arter med udtalt antibiotikaresistens

Der tilkommer kontinuerligt nye problemstillinger.

Ved behandling af infektioner med særligt antibiotikaresistente bakterier er et tæt samarbejde med klinisk mikrobiologiske afdelinger og hygiejeneorganisationerne særlig vigtigt.

Vi henviser til regionale og lokale vejledninger herom samt til Sundhedsstyrelsens vejledninger om MRSA og CPO.

Tilbage til top

Definition

Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved svær organpåvirkning på grund af et dysreguleret respons på infektion.

Septisk shock er hæmodynamisk påvirkning (systolisk BT under 90 mmHg) og/eller behov for vasopressorbehandling og/eller s-laktat over 2 mmol/L på trods af adækvat volumenterapi.

Rettidig diagnosticering og behandling af sepsis/septisk shock er afgørende for prognosen.

Det anbefales at identificere patienter med mulig sepsis og septisk shock ved blandt andet at anvende ”qSOFA-score”, da SIRS-kriterierne ikke anvendes længere.

Ved vurdering af organpåvirkning anbefales det at anvende "SOFA-score".

Sepsis definition

###TABEL_2###

SOFA score (sequential (sepsis-related) organ failure assessment score)

###TABEL_3###

* Hvis udgangsværdier er ukendte, antages baseline SOFA score at være 0.

** Uden tilskud af ekstra ilt.

Til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb før der foreligger svar på blodprøver anvendes bedside-testen qSOFA:

qSOFA score (quick SOFA score)

###TABEL_4###

Hvis der er organpåvirkning, har patienten sepsis og skal behandles som sådan. Ved qSOFA score over/lig med 2 er der særlig risiko for et kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse.

Typer af bakteriæmi

###TABEL_5###

 *: debut over/lig med 48 timer efter indlæggelse

**: Samfundserhvervet bakteriæmi, men haft hospitalskontakt inden for 30 dage før aktuelle indlæggelse (f.eks. tidligere indlæggelse, ambulant kontakt, dialyse, kemoterapi)

Mikrobiologisk diagnostik 

Bloddyrkning af minimum 30 mL blod svarende til et bloddyrkningssæt med 4 kolber/flasker (børn: maximalt 1 % af barnets blodvolumen, typisk 0,5-4 mL)

Prøver fra muligt fokus, f.eks. luftvejssekret, urin, fæces, pus fra absces, sårpodning, spinalvæske.

Empirisk antibiotisk behandling

Ved sepsis/septisk shock og kendt/sandsynligt fokus (f.eks. pneumoni eller urinvejsinfektion) vælges antibiotisk behandling i henhold til efterfølgende specifikke afsnit.

Det er ofte muligt at bestemme den definitive behandling og behandlingsvarigheden efter 2-3 dage, når både fokus for infektionen og det infektiøse agens er kendt.

Samfundserhvervet sepsis – ukendt primært infektionsfokus

###TABEL_6###

Hospitalserhvervet og –associeret sepsis – ukendt primært infektionsfokus

###TABEL_7###

Sepsis hos børn

Sepsis hos børn behandles som hos voksne. Dosering efter vægt som angivet i tabel 2.

Sepsis hos særlige patientgrupper

###TABEL_8###

Tilbage til top

Se eventuelt også Dansk Cardiologisk Selskabs konsensusrapport om Infektiøs endocarditis (www.cardio.dk).

Mikrobiologi

Overvejende α/non-hæmolytiske streptokokker, stafylokokker (Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker) og enterokokker. Sjældnere ß-hæmolytiske streptokokker og pneumokokker og gramnegative bakterier.

Diagnostik

Duke’s kriterier

Duke’s hovedkriterier:

1. Positiv bloddyrkning med
   1. en organisme, som er kendt kardiotrop, fundet i 2 adskilte bloddyrkninger
   2. viridans-grupper af streptokokker (C + G), Streptococcus bovis
   3. HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter (Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikinella, Kingella)
   4. Staphylococcus aureus eller enterokokker (erhvervet uden for hospital, ukendt fokus)
   5. mindst 2 sæt positive bloddyrkninger taget med mindst 12 timers interval eller mindst 3 sæt positive bloddyrkninger taget med mindst 1 times interval
2. Ekkokardiografi 
   1. med mobile vegetationer, som ikke kan forklares med andre fænomener
   2. nyopstået perivalvulær kavitet, nyopstået randlækage ved protese, sikkert nyopstået klapinsufficiens

Duke’s underkriterier:

1. Disponerende hjertesygdom eller iv-misbrug
2. Temperatur over 38,0 °C
3. Vaskulære komplikationer, såsom arterielle embolier, septisk lungeinfarkt, mykotisk aneurysme, intrakraniel blødning, Janeway læsioner
4. Immunologiske komplikationer: glomerulonefritis, hæmorrhagiske retinalæsioner, splinterblødninger, positiv reumafaktor
5. Ekkokardiografi forenelig med, men ikke diagnostisk for, infektiøs endokarditis
6. Mikrobiologisk mistanke: bloddyrkninger, som ikke er dækket i hovedkriterierne, eller serologiske tegn på aktiv infektion med mikroorganismer, som kan optræde ved infektiøs endokarditis

Sikker diagnose:

• begge hovedkriterier opfyldt, eller
• et hovedkriterie + 3 underkriterier, eller
• 5 underkriterier

Mulig diagnose:

Klinik, bloddyrkning og ekkokardiografi foreneligt med, men ikke diagnostisk for endocarditis

Bloddyrkninger

• Tages tidsforskudt for at dokumentere den for infektiøs endocarditis karakteristiske kontinuerte bakteriæmi
• Der tages mindst tre sæt bloddyrkninger og der gives ikke antibiotika, før dette er gennemført, hvert sæt bloddyrkninger bør omfatte minimum 20 mL blod (2 flasker/kolber) - I akutte og svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time, i mindre akutte tilfælde 12 timer
• Patienter, der er kardielt instabile, må vurderes mhp. på operationsindikation, og den antibiotiske behandling nøje overvejes.
• Hos patienter, der er kardielt stabile, med endocarditis med ukendt agens, som allerede er behandlet med antibiotika, og hvor behandlingen skønnes uvirksom, bør behandlingen stoppes, hvis ekkokardiografi er negativ (dvs. ikke tegn på absces, truende hjertesvigt, emboli eller ruptur). Bloddyrkning gennemføres derefter som 2 sæt dagligt i en uge uden antibiotikabehandling.

Hos kardielt instabile patienter må behandlingen ofte ændres uden pause til anden dosering eller andre antibiotika med samtidig vurdering af operationsindikation.

PCR-undersøgelser

16/18S-PCR-undersøgelser på blod og hjerteklap materiale er muligt, og et positivt resultat bør sammenholdes med bloddyrkningsresultater og klinik. Et negativt PCR-resultat udelukker ikke diagnosen endocarditis.

Serologi

Serologiske undersøgelser er af betydning ved sjældne årsager til endocarditis som Q-feber, Bartonella og Rickettsia arter.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi har afgørende betydning både for at stille diagnosen endocarditis og for at vurdere evt. kardielle komplikationer under behandlingen.

Hos patienter med native hjerteklapper er sensitiviteten af transthorakal ekkokardiografi (TTE) kun 50-60 %, mens specificiteten er høj (over 90 %).

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) udført af en erfaren person har hos patienter med native klapper både høj sensitivitet og høj specificitet (begge over 90 %).

Hos patienter med kunstige hjerteklapper er sensitiviteten af TTE helt nede på ca. 30 %, mens TEE ved en erfaren operatør fortsat har høj sensitivitet på over 90 %.

Antibiotisk behandling

Empirisk behandling og behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Penicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

###TABEL_9###

 

Endocarditis med streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin under/lig med 0,125 mikrogram/mL

###TABEL_10###

 

Endocarditis med streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin over 0,125 mikrogram/mL

###TABEL_11###

 

Endocarditis med enterokokker*

###TABEL_12###

*Forudsætningen er, at enterokok-isolatet er testet for og fundet følsomt for, penicillin

* Ved penicillin MIC mindre end eller lig med 8 mikrogram/ml kan anvendes benzylpenicillin, alternativt ampicillin. Ved penicillin eller ampicillin MIC over 8 mikrogram/ml, da vancomycin plus gentamicin. 

* Ved fund af gentamicin-højresistente enterokokker kan ampicillin plus ceftriaxon (4 g hver 24. time) være en behandlingsmulighed. Konferering med klinisk mikrobiolog anbefales mhp. udvidet resistensbestemmelse og behandlingsvalg.

Endocarditis med stafylokokker

###TABEL_13###

 

Endocarditis med HACEK-bakterier

HACEK-bakterier: Haemophilus-arter, Aggregatibacter-arter (bl.a. den tidligere Actinobacillus actinomycetemcomitans), Cardiobacterium-arter, Eikenella corrodens og Kingella-arter.

###TABEL_14###

 

Endocarditis med svampe

###TABEL_15###

 

Profylakse mod infektiøs endocarditis

Antibiotikaprofylakse kan anvendes til specielle patientgrupper ved specielle indgreb, som

procedurer relateret til mund, tænder og ved indgreb med tegn på aktiv infektion i trakea og eosofagus.

Profylakse gives kun til tandindgreb med risiko for blødning.

I forbindelse med operation i andre organsystemer gives profylakse kun, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Endocarditis profylakse gives kun til patientgrupper med særlig høj risiko for endocarditis, dvs:

• patienter med tidligere endocarditis
• patienter med hjerteklapproteser
• patienter med visse medfødte hjertesygdomme
• inden for seks måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protesemateriale
• patienter med ikke-korrigerede cyanostiske hjertesygdomme, herunder palliative shunts
• patienter med ikke-fuldt-korrigeret hjertesygdom, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device)

Endocarditis antibiotikaprofylakse generelt til ovennævnte patientgrupper og indgreb

###TABEL_16###

 

Endocarditis antibiotikaprofylakse ved procedurer og pågående infektion i urogenital eller gastrointestinalkanal til ovennævnte patientgrupper

###TABEL_17###

Tilbage til top

Purulent meningitis

Mikrobiologi

Årsager til samfundserhvervet purulent meningitis er bl.a. pneumokokker, meningokokker, Staphylococcus aureus, hæmolytiske streptokokker gruppe B,  Escherichia coli Haemophilus influenzae og Listeria monocytogenes. Ved Mycobacterium tuberculosis og Cryptococcus neoformans (immunsupprimerede patienter) og syfilis, henvises til Infektionsmedicinsk Afdelings instruks.

Ved antibiotisk behandling af meningitis/ventriculitis efter neurokirurgiske indgreb henvises til Neurokirurgisk Afdelings instruks.

Husk at alle patienter mistænkt for meningitis skal isoleres, indtil meningoksygdom er afkræftet, eller der er givet 24 timers relevant behandling.

Alle mistænkte og bekræftede meningitistilfælde skal af den behandlende læge anmeldes pr. telefon til Styrelsen for Patientsikkerhed (tidligere embedslægen) på telefonnr. ###TELEFON### og efterfølgende skriftligt.

Mikrobiologisk diagnostik

Bloddyrkning samt lumbalpunktur. Cerebrospinalvæske sendes til akut mikroskopi og dyrkning efter aftale med vagthavende kliniske mikrobiolog. Ligeledes kan det være relevant at lave molekylærbiologiske undersøgelser for hyppige meningitis/encephalitis patogener (fx BioFire meningitis/encephalitis Panel).

Ved mistænkt otologisk fokus (især pneumokokker) sendes mellemøresekret til mikrobiologisk undersøgelse.

Ved mistanke om meningokoksygdom tages der også svælgpodning.

Materiale fra pettekie(r) kan sendes til dyrkning.

MAT (meningokokantistoftiter) kan tages initialt og efter 14 dage.

Antibiotisk behandling generelt

Intravenøse antibiotika og steroidbehandling startes straks efter bloddyrkning og lumbalpunktur.

Ved klinisk mistanke om meningokokmeningitis kan antibiotika gives inden lumbalpunktur, men efter bloddyrkning.

Immunmodulerende behandling med steroid, dexamethason 10 mg hver 6. time, iv, (børn: 0,15 mg/kg hver 6. time, iv) i 4 døgn. Skal opstartes hurtigst muligt og inden for 4 timer efter opstart af adækvat antibiotisk behandling i meningitisdoser Det anbefales, at steroidbehandlingen seponeres ved påvist meningitis af andre mikrobiologiske årsager end pneumokokker og H. influenzae.

Steroidbehandling anbefales ikke ved meningitis hos neonatale børn.

Hurtig diagnose og hurtig start af behandling er af prognostisk betydning. Den videre behandling foregår efter konference med infektionsmedicinske specialafdelinger.

Initial behandling, præparatvalg

###TABEL_18###

*Penicillin G/ampicillin kan udelades, hvis patienten er over 1 måned og under 50 år gammel og uden risikofaktorer for Listeria monocytogenes i form af immunosuppressiv behandling, diabetes, cancer eller graviditet.

Vedligeholdelsesbehandling

###TABEL_19###

* Behandling i 7 dage (Haemophilus) eller 10 dage (S. pneumoniae) alene til ukomplicerede tilfælde med fuld restitution under indlæggelsen og hos patienter, som ikke har haft behov for respiratorbehandling.

Doseringsregime efter vægt

Penicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

###TABEL_20###

*) børn under 4 kg gives højst 25 mg/kg/døgn

Profylakse mod meningokokmeningitis/-sepsis

Ved mistænkt meningokoksygdom skal Styrelsen for Patientsikkerhed (tidligere embedslægen) altid kontaktes telefonisk af den behandlende læge på telefonnr. ###TELEFON###.

Profylakse til husstandspersoner og andre med tæt kontakt til patienter med meningokok-meningitis (efter aftale med overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed):

Voksne: ciprofloxacin 500 mg, po (som engangsdosis)

Børn: ciprofloxacin 20 mg/kg, po (max. 500 mg, som engangsdosis)

Hvis ciprofloxacin er kontraindiceret (graviditet, allergi), kan der anvendes:

Voksne: ceftriaxon 250 mg, im (som engangsdosis)

Børn: ceftriaxon 125 mg, im (som engangsdosis)

Hvis ciprofloxacin er kontraindiceret, og der er mistanke om cefalosporinallergi, kontaktes klinisk mikrobiologisk eller infektionsmedicinsk afdeling for råd.

Aseptisk (viral) meningitis

Mikrobiologi

Hyppigst enterovirus, men også HSV-2, VZV og sjældent andre virus.

Mikrobiologisk diagnostik

Cerebrospinalvæske sendes til PCR-undersøgelse for relevante virus.

Behandling

Antiviral behandling er ikke indiceret ved viral meningitis. Ved fund af HSV/VZV i cerebrospinalvæsken og hvis patienten er alment påvirket, kan acyclovir behandling dog overvejes (behandlingseffekt er udokumenteret).

aciclovir 10 mg/kg hver 8. time, iv i 3-5 dage

eller

valaciclovir 1 g hver 8. time, po i 7 dage

Viral meningoencefalitis

Mikrobiologi

Hyppigst VZV og HSV-1, men kan også forårsages af andre virus.

Mikrobiologisk diagnostik

Cerebrospinalvæske sendes til PCR-undersøgelse for VZV/HSV + evt. andre virus. Ved symptomer mere end 7 dage og/eller mistanke om VZV-vasculitis suppleres med intrathekal antistofindeks for HSV/VZV (SSI)

Behandling                aciclovir 10 mg/kg hver 8. time, iv i min. 14 dage

Neonatal meningoencefalitis:

aciclovir 20 mg/kg hver 8. time, iv i 21 dage, efterfulgt po behandling i 3-12 måneder

Behandling er en specialistopgave, og patienten bør overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling til videre behandling, diagnostik og tæt monitorering.

Hjerneabsces

Mikrobiologi

Hyppigst forårsaget af ikke-hæmolytiske streptokokker (fra øvre luftveje), men også Staphylococcus aureus, anaerobe bakterier og blandingsinfektioner findes som årsag.

Mikrobiologisk diagnostik

Bloddyrkning og CT-/MR-scanning. Ofte foretages kirurgisk drænage/fjernelse af abscessen, og materiale sendes til mikrobiologisk undersøgelse (mikroskopi, dyrkning og resistensundersøgelse, evt. PCR).

Empirisk antibiotisk behandling     

penicillin-G 5 mill.IE (~3 g) hver 6. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 3 g hver 8. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv

Behandlingen justeres i henhold til undersøgelsessvar.

Behandlingslængden afhænger af klinik/kirurgi og mikrobiologiske fund og er en specialistopgave.

Ved absces efter neurokirurgisk indgreb eller ved mistanke om S. aureus infektion foretrækkes cefuroxim frem for penicillin.

Neuroborreliose

Mikrobiologi

Skyldes infektion med bakterien Borrelia, der overføres til mennesker ved bid af skovflåter. Der findes forskellige Borrelia-arter, bl.a. B. afzellii, B. garinii, og B. burgdorferi sensu stricto.

Mikrobiologisk diagnostik

Lumbalpunktur samt medfølgende blodprøve. Pleocytose (mononukleær) i cerebrospinalvæsken og intrathekal Borreliaspecifik antistofsyntese. Patienter med neuroborreliose kan være seronegative for specifikke antistoffer op til 6-8 uger efter debut af neurologiske symptomer (radikulære smerter, kranienervepareser (hyppigst facialisparese) og/eller ekstremitetspareser).

Antibiotisk behandling

Voksne:                      doxycyclin 200 mg hver 12. time po 1. døgn, efterfulgt af 100 mg hver 12. time i 10-14 dage

Ved behov for iv:         ceftriaxon 2 g hver 24. time, iv i 10-14 dage

eller

penicillin-G 5 mill.IE (~3 g) hver 6. time, iv i 10-14 dage

Børn:                          penicillin-G: 0,1 mill IE/kg (60 mg/kg) hver 6. time, iv i 10-14 dage

Ved penicillinallergi:     ceftriaxon 50 mg/kg hver 24. time, iv i 10-14 dage

Efter indledende iv behandling kan voksne og børn over 8 år færdiggøre behandlingen med peroral doxycyclin.

Tilbage til top

Purulent konjunktivitis

Mikrobiologi

Hyppigste bakterier er pneumokokker, Haemophilus influenzae, Staphylo­coccus aureus, Moraxella catarrhalis. Desuden Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis (spædbørn) og Pseudomonas sp. (kontaktlinsebærere). Mange tilfælde forårsages af virus, især adenovirus og herpesvirus.

Mikrobiologisk diagnostik

Podning til bakteriologisk undersøgelse med eSwabs. Til diagnostik af C. trachomatis, anvendes Chlamydia-urethra-podepind og virustransportmedium. Til undersøgelse for virus anvendes vatpind, der rystes og trykkes af på indersiden af et glas med virustransportmedium.

Empirisk antibiotisk behandling

kloramfenikol øjensalve 0,5 % hver 4. time,

behandling til symptomfrihed, dog max 7 dage,  

eller

tobramycin øjendråber 0,3 % hver 12. time. 

Hvis der ikke ses klinisk effekt efter 3 dages behandling skiftes efter podning til anden af ovennævnte valgmuligheder.

Behandlingen justeres efter mikrobiologisk diagnose og resistensbestemmelse.

Behandling af specielle fund

N. gonorrhoeae hos nyfødte kræver øjeblikkelig behandling:

ceftriaxon 35 mg/kg (max. 125 mg) som engangsdosis, im

C. trachomatis hos nyfødte:

clarithromycin mikstur 7,5 mg/kg hver 12. time, po i 14 dage.

C. trachomatis hos voksne:

azithromycin 1 g som enkeltdosis, po

Herpes konjunktivitis:

aciclovir øjensalve hver 4-5. time i 5 dage

Keratitis

Mikrobiologi

Corneainfektioner forårsages hyppigst af bakterier som pneumokokker og Staphylococcus aureus. Desuden ses Pseudomonas spp. og andre gramnegative stave (kontaktlinsebærere) samt Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis (spædbørn). Mange tilfælde er forårsaget af virus, især herpesvirus og adenovirus. Sjældnere ses parasitære årsager til keratitis som Acanthamoeba, Leishmania og Onchocerca volvulus.

Diagnostik og terapi

Er en akut specialistopgave, kontakt øjenafdelingen på RH Glostrup.

Herpeskeratitis:

aciclovir 400 mg hver 4-5. time (sv. til fem gange dagligt) i 10 dage  

+ aciclovir øjensalve hver 4-5. time i 10 dage

Endofthalmitis og panofthalmitis

Er en akut specialistopgave, kontakt øjenafdelingen på Glostrup Hospital.

Tilbage til top

Tonsilitis/faryngitis acuta

Mikrobiologi

Hyppigt forårsaget af virus, hos en tredjedel hæmolytiske streptokokker gruppe A (Streptococcus pyogenes), G og C (Streptococcus dysgalactiae). Sjældent ses andre bakterier som Fusobacterium necrophorum (Lemierre´s disease), Arcanobacterium hæmolyticum, og yderst sjældent ses Corynebacterium diphtheriae (rejseanamnese). 

Mikrobiologisk diagnostik

Halspodning til dyrkning og resistensbestemmelse og/eller antigenpåvisning.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                         penicillin-V 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, po i 7 dage

Ved penicillinallergi:        roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 7 dage

                                                          

Børn:                             penicillin-V 19.000 IE/kg (~12,5 mg/kg) hver 6. time, po i 7 dage

 

Ved penicillinallergi:     clarithromycin* 7,5 mg/kg/døgn hver 12. time, po i 7 dage

(maximalt 1 g/døgn)

Recidiverende pharyngitis/tonsilitis:

Ved første recidiv, gentages behandlingen i 10 dage, ved flergangsrecidiv kan eventuelt behandles med amoxicillin/clavulansyre.

* Clarithromycin er kontraindiceret ved samtidig behandling med atorvastatin, cabergolin, ketoconazol, lovastatin, pimozid, quetiapin, sekalealkaloider, simvastatin og verapamil. Clarithromycin hæmmer omsætningen/virkningen af carbamazepin, ciclosporin, clopidogrel, fentanyl, midazolam, tacrolimus, theophyllin, triazolam og warfarin, hvilket kan give anledning til forhøjede plasmakoncentrationer af disse lægemidler. Clarithromycin metaboliseres via CYP3A4-systemet. Se i øvrigt pro.medicin.dk

Otitis media

Mikrobiologi

Ved akut otitis media ses oftest virus, Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae (specielt hos mindre børn), Moraxella catarrhalis og sjældent hæmolytiske streptokokker.

Ved kronisk otitis media ses oftest Hæmophilus influenzae og andre Gram negative stave samt anaerobe bakterier. Ca. 1/3 af alle tilfælde er dyrknings-negative.

Mikrobiologisk diagnostik

I komplicerede tilfælde kan podes fra mellemøresekret, eventuelt efter paracentese.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                       penicillin-V 1 mill.IE (~667 mg) hver 6 time, po i 5 dage

eller

amoxicillin 500 g hver 6. time, po i 5 dage      

Ved penicillinallergi:     roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 5 dage

 

Børn

Antibiotika til børn bør forbeholdes

• børn under 6 måneder
• børn på 6 til 24 måneder med påvirket almen tilstand og temperatur på 38,5^oC eller derover
• børn med øreflåd og påvirket almentilstand eller temperatur på 38,5^oC og derover. Øreflåd hos upåvirkede børn over 2 år kan ses an uden antibiotika op til 3 dage
• børn med dræn og øreflåd over tre dage kan gives øredråber med antibiotika. Undlad systemisk behandling af børn med dræn og ukompliceret øreflåd
• protraheret forløb (35 dage)
• børn med immundefekt

Børn under 6 måneder bør altid behandles, børn på 6 måneder til 2 år bør revurderes efter et døgn, hvis der ikke gives antibiotika:  

amoxicillin 10 mg/kg hver 6. time, po i 5 dage

Ved manglende effekt kan dosis af amoxicillin øges til 20 mg/kg hver 6. time, po i 5 dage

Ved penicillinallergi:             clarithromycin* 7,5 mg/kg hver 12. time, po i 5 dage

                                          (maximalt 1 g/døgn)

 

Børn over 6 måneder:          penicillin-V 19.000 IE/kg (~12,5 mg/kg) hver 6. time, po i 5 dage

Ved penicillinallergi:             clarithromycin* 7,5 mg/kg hver 12. time, po i 5 dage

(maximalt 1 g/døgn)

 

Kronisk otitis media

Der er normalt ingen indikation for antibiotisk behandling før prøvetagning. 

Kommentarer

Børn under 2 år med akut otitis media bør oftest behandles med antibiotika. Ved akut otitis media ses spontan helingsfrekvens i relation til pneumokokker på ca. 15 %, men for M. catarrhalis og H. influenzae er den ca. 50 %. 

Fund af Staphylococcus aureus og eller Pseudomonas aeruginosa i ørepodninger kan stamme fra øregangen.

Paracetamol og lignende har en væsentlig plads i smertebehandlingen ved otitis media.

* Clarithromycin er kontraindiceret ved samtidig behandling med atorvastatin, cabergolin, ketoconazol, lovastatin, pimozid, quetiapin, sekalealkaloider, simvastatin og verapamil. Clarithromycin hæmmer omsætningen/virkningen af carbamazepin, ciclosporin, clopidogrel, fentanyl, midazolam, tacrolimus, theophyllin, triazolam og warfarin, hvilket kan give anledning til forhøjede plasmakoncentrationer af disse lægemidler. Clarithromycin metaboliseres via CYP3A4-systemet. Se i øvrigt pro.medicin.dk

Sinuitis/sinusitis

Mikrobiologi

Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae, hæmolytiske streptokokker og Moraxella catarrhalis. Sjældent Staphylococcus aureus, gramnegative stave og anaerobe bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik

Podning er sædvanligvis ikke nødvendig, men der kan foretages dyrkning af sekret fra bihule.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                      penicillin-V 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, po i 7 dage

eller

amoxicillin 500 mg hver 6. time, po i 7 dage

Ved penicillinallergi:     moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po i 5 dage

 

Børn:                          amoxicillin 10 mg/kg hver 6. time, po i 7 dage

Ved manglende effekt kan dosis af amoxicillin øges til 20 mg/kg hver 6. time, po

Ved penicillinallergi:      clarithromycin* 7,5 mg/kg hver 12. time, po i 5 dage

(maximalt 1 g/døgn)

Kommentarer

Antibiotika er ikke indiceret ved de fleste tilfælde af akut sinusitis. Detumescerende næsedråber kan have en plads i behandlingen. Sinusitis frontalis og ethmoidalis kan give alvorlige orbitale og intrakranielle komplikationer. Sinusitis maxillaris og frontalis ses først efter henholdsvis 3- og 6-årsalderen. 

Behandlingen af kronisk sinusitis er en specialistopgave, og antibiotika anvendes efter påviste mikroorganismer i purulent sekret.

* Clarithromycin er kontraindiceret ved samtidig behandling med atorvastatin, cabergolin, ketoconazol, lovastatin, pimozid, quetiapin, sekalealkaloider, simvastatin og verapamil. Clarithromycin hæmmer omsætningen/virkningen af carbamazepin, ciclosporin, clopidogrel, fentanyl, midazolam, tacrolimus, theophyllin, triazolam og warfarin, hvilket kan give anledning til forhøjede plasmakoncentrationer af disse lægemidler. Clarithromycin metaboliseres via CYP3A4-systemet. Se i øvrigt pro.medicin.dk

Epiglottitis acuta

Mikrobiologi

Langt hyppigst Hæmophilus influenzae type B.

Mikrobiologisk diagnostik

Bloddyrkning. Svælgpodning bør udelades pga. risiko for luftvejsob­struktion.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                   ceftriaxon 2 g hver 24. time, iv i 5 dage

Børn:                       ceftriaxon 50-100 mg/kg hver 24. time, iv i 5 dage

Tussis convulsiva (kighoste)

Mikrobiologi

Bordetella pertussis og Bordetella parapertussis.

Mikrobiologisk diagnostik

Lufvejssekret til PCR-undersøgelse.

Empirisk antibiotisk behandling

Børn under 2 år:       azithromycin 10 mg/kg første døgn som enkeltdosis po, derefter 5 mg/kg hver 24. time, po i 4 dage

Børn over 2 år:         clarithromycin* 7,5 mg/kg hver 12. time, po i 7 dage

(maximalt 1 g/døgn)  

Voksne:                  roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 7 dage

 

Gravide i 2. og 3. semester:     

azithromycin 500 mg først døgn po, derefter 250 mg hver 24. time, po i 4 dage

Kommentarer

Isolation kan først ophøre efter 5 døgn fra start af makrolidbehandling.

Som profylakse til eksponerede børn under 2 år gives azithromycinbehandling i 3 dage. Smittevarighed uden behandling er 6 uger efter start af det kon­vulsive stadium.

* Clarithromycin er kontraindiceret ved samtidig behandling med atorvastatin, cabergolin, ketoconazol, lovastatin, pimozid, quetiapin, sekalealkaloider, simvastatin og verapamil. Clarithromycin hæmmer omsætningen/virkningen af carbamazepin, ciclosporin, clopidogrel, fentanyl, midazolam, tacrolimus, theophyllin, triazolam og warfarin, hvilket kan give anledning til forhøjede plasmakoncentrationer af disse lægemidler. Clarithromycin metaboliseres via CYP3A4-systemet. Se i øvrigt pro.medicin.dk

Tilbage til top

Algoritme til vurdering af patienter med mulig pneumoni

Tryk for større billede

CAP: Samfundserhvervet pneumoni, HAP: Hospitalserhvervet pneumoni, VAP: Ventilator-associeret pneumoni

Risikovurdering af patienter i henhold til CURB-65

###TABEL_21###

 

###TABEL_22###

 

Samfundserhvervet pneumoni

Mikrobiologi

Hyppigst Streptococcus pneumoniae (ca. 50 %) og virus (Respiratory Syncytial Virus, Influenza virus, SARS-CoV-2, mm). Sjældnere Chlamydophila pneu­moniae, Mycoplasma pneumoniae, Hæmophilus influenzae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus, hæmolytiske streptokokker, m.m.

Mikrobiologisk diagnostik

Luftvejssekret til mikroskopi og dyrkning. Bloddyrkning. Evt. undersøgelse for Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila og luftvejsvirus inkl. SARS-CoV-2 (PCR på luftvejssekret) samt Legionella og pneumokok antigen (antigen i urin, LUT og PUT). Nasalsug hos børn til PCR for virus, Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila og Chlamydia trachomatis (under 3 måneder).

Empirisk antibiotisk behandling

Patienten kan overgå til peroral behandling ved klinisk stabilitet. Valg af præparat er afhængig af mikrobiologiske fund, og CURB-65 score.

 

Let pneumoni (CURB-65: 0-2):

Voksne:                                  penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, iv/po i 5 dage

Ved penicillinallergi:                 roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 5 dage  

 

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt, kan der skiftes til følgende

Voksne:                                 penicillin 1 mill.IE (~660 mg) hver 6. time, po

Ved penicillinallergi:               roxithromycin 150 mg hver 12. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 5 dage.

Moderat svær pneumoni (CURB-65: 3-5)

Voksne:                                penicillin 2 mill.IE (~1333 mg) hver 6. time, iv/po i 7 dage

+ roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 2 dage*^†

Ved penicillinallergi:               cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv i 7 dage

+ roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 2 dage*^†

 

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt, kan der skiftes til følgende

Voksne:                           penicillin 2 mill.IE (~1330 mg) hver 6. time, po+ roxithromycin 150 mg hver 12. time, po

Ved penicillinallergi:         roxithromycin 150 mg hver 12. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 7 dage.

 

SVÆR pneumoni (CURB-65: 3-5 med involvering af flere lapper på rtg. af thorax eller hypoxi med O2-sat. Mindre end 92 % eller sepsis med organdysfunktion)

Voksne:                       piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv i 7 dage,

+ azithromycin 500 mg, iv som engangsdosis^†

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv i 7 dage

+ azithromycin 500 mg, iv som engangsdosis^†

 

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt, kan der skiftes til følgende

Voksne:                       penicillin 2 mill.IE (~1330 mg) hver 6. time, po

+ roxithromycin 150 mg hver 12. time, po

Ved penicillinallergi:     roxithromycin 150 mg hver 12. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 7 dage.

*Ved behov for iv, benyttes azithromycin 500 mg iv som engangsdosis.

^†Behandlingen med makrolid forlænges som udgangspunkt kun ved positiv undersøgelse for Legionella, Mycoplasma eller Chlamydophila.

Børn, ikke septisk shock, empirisk antibiotisk behandling:

penicillin-G 25.000 IE/kg (~12 mg/kg) hver 6. time, iv i 7 dage

Ved penicillinallergi:     clarithromycin* 7.5 mg/kg/døgn hver 12. time, po i 7 dage

(maximalt 1 g/døgn)      

Ved manglende fremgang:

piperacillin/tazobactam 80/10 mg/kg hver 6. time, iv i 7 dage,

+ clarithromycin* 7.5 mg/kg/døgn hver 12. time, po i 7 dage
(maximalt 1 g/døgn)

 

* Clarithromycin er kontraindiceret ved samtidig behandling med atorvastatin, cabergolin, ketoconazol, lovastatin, pimozid, quetiapin, sekalealkaloider, simvastatin og verapamil. Clarithromycin hæmmer omsætningen/virkningen af carbamazepin, ciclosporin, clopidogrel, fentanyl, midazolam, tacrolimus, theophyllin, triazolam og warfarin, hvilket kan give anledning til forhøjede plasmakoncentrationer af disse lægemidler. Clarithromycin metaboliseres via CYP3A4-systemet. Se i øvrigt pro.medicin.dk

 

Undtagelser – pneumoni hos særlige patientgrupper

Patient med intravenøs stofmisbrug:

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, iv/po

+ flucloxacillin eller cloxacillin 1 g hver 6. time, iv/po

Hyppig hospitalskontakt (ambulant behandling, dialyse og lign.):

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv i 7 dage,   

eller

amoxicillin/clavulansyre 1,0/0,25 g hver 8. time, po i 7 dage

Udenlandsrejse

Ved mistanke om penicillinresistent S. pneumoniae pneumoni (dvs. erhvervelse af pneumoni udenfor Nord-Europa) gives inj. ceftriaxon 2 g dgl., indtil resistensbestemmelse foreligger. Ved mistanke om Legionella-infektion suppleres med azithromycin.

Hospitalserhvervet pneumoni (HAP)

Mikrobiologi

Variabel. Ofte pneumokokker og gramnegative stave, herunder E. coli, andre tarmbakterier, Pseudo­monas arter og Staphylococcus aureus. Sjældnere ses Legionella-arter.

Mikrobiologisk diagnostik

Luftvejssekret til mikroskopi og dyrkning. Bloddyrkning. Evt. undersøgelse for Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila og luftvejsvirus inkl. SARS-CoV-2. PCR på luftvejssekret, og Legionella og pneumokok antigen i urin (LUT og PUT).

Empirisk antibiotisk behandling af let-moderat HAP

Voksne:                            piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv 

Ved penicillinallergi:           cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv

 

Børn:                               cefuroxim 50 mg/kg hver 8. time, iv

 

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt kan der skiftes til følgende

Voksne:                        penicillin 2 mill.IE (~1330 mg) hver 6. time, po

Ved penicillinallergi:       moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 7 dage.

 

Empirisk behandling af svær HAP

Voksne:                       piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

+ azithromycin 500 mg, iv som engangsdosis^†

Ved penicillinallergi:  meropenem 1 g, hver 8. time, iv

+ azithromycin 500 mg, iv som engangsdosis^†

 

Børn:                          cefuroxim 50 mg/kg hver 8. time, iv

 

^†Behandlingen med makrolid forlænges som udgangspunkt kun ved positiv undersøgelse for Legionella, Mycoplasma eller Chlamydophila.

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt, kan der skiftes til følgende

 

Voksne:                       penicillin 2 mill.IE (~1330 mg) hver 6. time, po

+ clarithromcyin* 500 mg hver 12. time, po

Ved penicillinallergi:      moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 7 dage.

 

Behandling af ventilator-associeret pneumoni (VAP)

Mikrobiologi

Variabel. Ofte pneumokokker og gramnegative stave, herunder E. coli, andre tarmbakterier, Pseudo­monas arter og Staphylococcus aureus. Sjældnere ses Legionella-arter.

Mikrobiologisk diagnostik

Luftvejssekret til mikroskopi og dyrkning. Bloddyrkning. Evt. undersøgelse for Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila og luftvejsvirus inkl. SARS-CoV-2. PCR på luftvejssekret, og Legionella og pneumokok antigen i urin (LUT og PUT).

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                      piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

Ved penicillinallergi:     meropenem 1 g hver 8. time, iv

 

Ved overgang til peroralbehandling følges anbefalingerne i afsnittet ”Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster”. Hvis ætiologi forsat er ukendt, kan der skiftes til følgende

Voksne:                       amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg hver 8. time, po

+ ciprofloxacin 500 mg hver 12. time, po

Ved penicillinallergi:  moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po

 

Behandlingsvarigheden samlet for i.v. og p.o. er 7 dage.

 

Mediastinitis

Kan ses som komplikation til kirurgi i thorax, eller som komplikation til orofaryngeal abscesser og orofaryngeal kirurgi.

Mikrobiologi

Afhængig af årsag, men oftest blandet øvre gastrointestinal flora, med streptokokker, Hæmophilus, anaerobe bakterier, men også S. aureus, Pseudomonas og forskellige enterobakterier og gærsvampe.

Mikrobiologisk diagnostik

Bloddyrkning. Om muligt pus fra mediastinum til D+R, podning fra sternum efter sternal kirurgi.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                        piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

Ved penicillinallergi:      meropenem 1 g hver 8. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv

Ved åbentstående sternum: suppleres piperacillin/tazobactam- eller meropenem

-behandlingen med

+ fluconazol 400 mg hver 24 time, iv

+ vancomycin 1 g ver 12. time, iv

 

Behandlingsvarighed er afhængig af årsagen, oftest 2-4 uger ved descenderende abscesser, dog oftest 6 uger efter sternalkirurgi og ved implantation af fremmedlegemer.

 

Behandling af pneumoni ved kendt ætiologi og resistensmønster

Pneumokokpneumoni 

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, iv/po i 5 dage

Ved penicillinallergi:     roxithromycin 150 mg hver 12. time, iv/po i 5 dage

Legionellapneumoni     

azithromycin 500 mg hver 24. time iv/po‡

eller

ciprofloxacin 400/500 mg x 2 iv/po‡

eller

moxifloxacin 400 mg x 1 iv/po‡

Mycoplasmapneumoni  

azithromycin 500 mg som engangsdosis 1. dag, efterfulgt af 250 mg hver 24. time, iv/po de følgende dage‡

eller

roxitromycin 150 mg hver 12. time, po‡

Chlamydophila psittaci-pneumoni (ornitose)  

doxycyklin 100 mg x 2 iv/po‡

eller

azithromycin 500 mg som engangsdosis 1. dag, efterfulgt af 250 mg hver 24. time, iv/po de følgende dage‡

Chlamydophila pneumoniae-pneumoni

Som ved Mycoplasmapneumoni

‡Behandlingslængde afhænger af sværhedsgraden af infektionen. Ved milde til moderate tilfælde vil 5-7 dage typisk være nok. Ved svær pneumoni forlænges behandlingen op til 14 dage.

Haemophilus influenzae-pneumoni

Når isolatet er ampicillinfølsomt:    

ampicillin 1 g hver 6. time, iv i 7 dage

eller

amoxicillin 1 g hver 6. time, po i 7 dage

Ved ampicillinresistens:     

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv i 7 dage

eller

ciprofloxacin 400 mg hver 12. time, iv i 7 dage

eller

ciprofloxacin 500 mg hver 12. time, po i 7 dage

eller

moxifloxacin 400 mg hver 24. time, iv/po i 7 dage
 

Moraxella catarrhalis-pneumoni

cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv i 7 dage

eller

amoxicillin/clavulansyre 1/0,25 g hver 8. time, po i 7 dage

 

Staphylococcus aureus-pneumoni

cloxacillin eller flucloxacillin 1 g hver 6. time, iv/po i 14 dage

Klebsiella pneumoniae og andre enterobakterier, samt Pseudomonas aeruginosa

Den antibiotiske behandling planlægges efter resistensbestemmelse i samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med eksacerbation

Mikrobiologi

Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae og Moraxella catarrhalis vil ofte kolonisere det purulente trakealsekret, sjældnere Pseudomonas sp., Staphylococcus aureus og Candida sp, hvor den ætiologisk betydning er usikker uden samtidig påvisning af pneumoni.

Mikrobiologisk diagnostik

Trakealsekret (evt. repræsentativt ekspektorat) til mikrobiologisk diagnostik. Bloddyrkning før antibiotikabehandling.

Empirisk antibiotisk behandling     

amoxicillin 500 mg hver 6. time, po i 5 dage

Ved penicillinallergi:    doxycyklin 100 mg hver 12. time første døgn, derefter 100 mg hver 24. time, po i 4 dage

 

KOL og påvist pneumoni

Patienter med KOL, påvist pneumoni, og som kræver indlæggelse, betragtes for praktiske formål som havende en CURB-65 mere end eller lig med 3, og behandles som en moderat eller svær pneumoni (se empirisk behandling af samfundserhvervet pneumoni). I tilfælde af penicillinallergi, skal dosis af cefuroxim være 1500 mg hver 6. time.

Patienten kan overgå til peroral behandling ved klinisk stabilitet. Valg af præparat er afhængigt af mikrobiologi.

Aspirationspneumoni

Patienten kan overgå til peroral behandling ved klinisk stabilitet. Præparat afhængigt af mikrobiologi. Samlet varighed sædvanligvis 7-10 dage.

Mikrobiologi

Mundhulebakterier, dvs. streptokokker, anaerobe bakterier, Staphylococcus aureus, Candida sp., mm. 

Mikrobiologisk diagnostik

Trakealsekret (evt. repræsentativt ekspektorat) til mikrobiologisk diagnostik. Bloddyrkning før antibiotikabehandling.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                  1. valg:

penicillin 2 mill.IE hver 6. time i.v.

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, po/iv i samlet (iv/po) 7 døgn.

2. valg:

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv i samlet (iv + po) 7 døgn.

Skift til peroral:           penicillin 2 mil.IE hver 6. time, po

+ metronidalzol 500 mg hver 8. time, po

 

Ved penicillinallergi:      cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv 

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, po/iv 

Skift til peroral:           moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po

 

Børn:                          piperacillin/tazobactam 75 mg/9,4 mg/kg/døgn hver 6 time, iv.

Pleuraempyem

Mikrobiologi

Ofte Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, hæmolytiske streptokokker, Hæmophilus species og anaerobe bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik

Aspirat/drænvæske til mikroskopi og dyrkning om muligt. Bloddyrkning. Trakealsekret til dyrkning. ­

Empirisk antibiotisk behandling

cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv 

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, po/iv

 

Samlet behandlingsvarighed er 3-6 uger. Behandlingen planlægges i samråd med infektionsmedicinsk eller lungemedicinsk og klinisk mikrobiologiske afdelinger.

Influenza

Mikrobiologi

Nye influenzavirustyper opstår jævnligt, og humane influenzavirus opdeles i A, B og C og karakteriseres yderligere ved tilstedeværelsen af forskellige hæmaglutinin(H)- og neuramidase(N)proteiner.

Mikrobiologisk diagnostik

PCR-undersøgelse på nasal eller luftvejssekret, podning fra svælg eller nasofarynx.

Under en influenzaepidemi, ofte uge 40 til 20 i Danmark, kan forekomsten følges på Influenza-nyt

Retningslinjer for håndtering af influenza www.infmed.dk (udgivelser-guidelines).

Diagnosen er klinisk, og der er ikke indikation for prøvetagning hos ambulante patienter med ukompliceret influenzalignende billede.

Antibiotisk behandling

Dette gives hovedsagelig til risikogrupper og indenfor 48 timer efter symptomdebut, ved behov for indlæggelse gives også senere end indenfor 48 timer efter symptomdebut.

 

Voksne og børn over 40 kg:      oseltamivir 75 mg hver 12. time, po i 5 dage.

Børn 23-40 kg:                        oseltamivir 60 mg hver 12. time, po i 5 dage.

Børn 15-23 kg:                        oseltamivir 45 mg hver 12. time, po i 5 dage.

Børn under 15 kg:                   oseltamivir 30 mg hver 12. time, po i 5 dage.

Oseltamivir er ikke godkendt til personer under 1 år.

Profylakse efter eksponering (særlige situationer):

Voksne og børn over 40 kg:     oseltamivir 75 mg hver 24. time, po i 5 dage.

Børn 23-40 kg:                       oseltamivir 60 mg hver 24. time, po i 5 dage.

Børn 15-23 kg:                       oseltamivir 45 mg hver 24. time, po i 5 dage.

Børn under 15 kg:                   oseltamivir 30 mg hver 24. time, po i 5 dage.

Profylakse ved lunge- og andre thoraxkirurgiske operationer:

Se tabel 5.

Tilbage til top

Gastroenteritis

Mikrobiologi

Infektion med f.eks. Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., diarefremkaldende E. coli (VTEC, EPEC, ETEC og EIEC), Vibrio spp., Clostridium difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, cryptosporidier, rotavirus, adenovirus eller norovirus.

Rejseanamnese er vigtig pga. mange ciprofloxacin-resistente Salmonella i Asien, Mellemøsten og Afrika.

Forgiftning med toxiner produceret af Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens eller Bacillus cereus.

Mikrobiologisk diagnostik

Fæcesprøver til PCR/dyrkning og resistens for tarmpatogene bakterier.

Fæcesprøver og duodenalsekret til PCR/mikroskopi for parasitter.

Empirisk antibiotisk behandling

Mange gastrointestinale infektioner er selvlimiterende og kræver ikke antibiotisk behandling.

Ved sepsis og behov for iv behandling:

ceftriaxon 2 g hver 24. time, iv

til svar på mikrobiologisk resistensundersøgelse foreligger.

Efter mikrobiologisk diagnose og resistensbestemmelse gives antibiotika ud fra nedenstående retningslinjer, hvis tilstanden skønnes behandlingskrævende.

En længere behandlingsvarighed er indiceret ved zoonotisk salmonellainfektion hos immunsupprimerede og ved samtidig positiv bloddyrkning.

 

Final antibiotisk behandling

###TABEL_23###

Clostridium difficile

Der henvises til den regionale vejledning: Behandling af patienter med toksinproducerende Clostridium difficile infektion

Behandlingskrævende C. difficile infektioner behandles første gang peroralt med

vancomycin kapsler eller infusionsvæske 125 mg, po hver 6. time i 10 dage

Ved recidiverende tilfælde eller specielle komplikationer henvises til den regionale vejledning.

Behandlingen af C. difficile-associeret diarre udenfor hospitaler er gjort vederlagsfrit for patienten.

Tarmparasitter

 

Behandlingen er oftest en specialistopgave.

###TABEL_24###

 

Peritonitis (spontan, primær, non-kirurgisk)

Mikrobiologi

Hyppigst ses gramnegative tarmbakterier, enterokokker, orale streptokokker, anaerobe bakterier og Candida arter. Sjældent Listeria monocytogenes.

Mikrobiologisk diagnostik

Ascitesaspirat til mikroskopi, dyrkning og resistens, eventuelt i en aerob bloddyrkningskolbe.

Empirisk antibiotisk behandling

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv.

Ved penicillinallergi:     cefotaxim 2 g hver 8. time, iv.  

+

metronidazol 500 mg hver 8 time, iv.           

Behandlingen justeres efter svar på mikrobiologiske undersøgelser.

Divertikulitis

Kun ved tegn på akut infektion i forbindelse med divertikulitis anvendes antibiotika, ved abscesdannelser anbefales prøve fra disse samt bloddyrkning til mikrobiologisk undersøgelse

ampicillin 2 g hver 6. time iv,

+ gentamicin 5 mg/kg hver 24. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv/po

 

Ved penicillinallergi:      cefuroxim 1,5 g hver 6. time, iv

+ gentamicin 5 mg/kg hver 24. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv/po             

Intraabdominale kirurgiske infektioner

Mikrobiologi

Blandet tarmflora, enterobakterier, enterokokker, Bacteroides spp. og Candida spp.

Mikrobiologisk diagnostik

Pus fra abscesser, drænsekret, podninger til (mikroskopi) dyrkning og resistensundersøgelser. Bloddyrkning.

Empirisk antibiotisk behandling

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, po/iv

+ fluconazol (800 mg 1. dosis) 400 mg hver 24. time, iv/po.

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 1,5 g hver 6. time, iv,

+ gentamicin 5 mg/kg hver 24. time, iv i maximalt 3 dage

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, po/iv

+ fluconazol (800 mg 1. dosis) 400 hver 24. time, iv/po.

 

Metronidazol 500 mg x 3 po/iv kan erstattes af metronidazol suppositorier 1 g x 2.

Hvis patienten er septisk, suppleres med gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv i maximalt 3 dage.

Ved re-operation, perforeret hulorgan, recidiverende eller persisterende peritonitis

Behandlingsvarigheden ved perforede hulorganer er minimum 3 dage, men kan være længere, specielt ved fækal peritonitis. Behandlingen justeres efter svar på mikrobiologiske undersøgelser.

Profylakse og præemptiv behandling ved abdominal kirurgi

I tabel 5 angives profylakse og præemptiv behandling ved diverse operationer, rene, kontaminerede og for primære og sekundære kirurgiske interventioner.

Nekrotiserende pancreatitis

Mikrobiologi

Hos ca. 1/3 af patienterne er nekroserne initialt sterile. Én eller flere af E. coli og andre enterobakterier, enterokokker og Candida sp ses hyppigt.

Mikrobiologisk diagnostik

Vævsprøver til mikroskopi, dyrkning og resistensundersøgelser. Bloddyrkning.

Empirisk antibiotisk behandling

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

+ fluconazol (800 mg 1. dosis) 400 mg hver 24. time, iv/po.

Behandlingen justeres efter svar på mikrobiologiske undersøgelser.

Ulcus duodeni og ulcus ventriculi

Mikrobiologi

Helicobacter pylori er den vigtigste patogenetiske faktor ved ulcussygdom og forekommer hos næsten alle patienter med ulcus duodeni og ca. 2/3 af patienter med ulcus ventriculi.

Mikrobiologisk diagnostik

Biopsi fra ulcus til dyrkning og resistensundersøgelse.

Empirisk antibiotisk behandling

Behandlingen består af en uges kombinationsbehandling med en protonpumpehæmmer og 2 antibiotika

amoxicillin 1 g hver 12. time, po i 7 dage

+ roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 7 dage.

 

Ved penicllinallergi:      metronidazol 500 mg hver 12. time, po i 7 dage

+roxithromycin 150 mg hver 12. time, po i 7 dage.

 

Ved påvist makrolidresistens:

amoxicillin 1 g hver 12. time, po i 7 dage

+ metronidazol 500 mg hver 12. time, po i 7 dage.

Ved behandlingssvigt

Protonpumpehæmmer og bismuth 125 mg hver 6. time, po i 14 dage

+ metronidazol 500 mg hver 12. time, po i 14 dage

+ tetracyklin 500 mg hver 6. time, po i 14 dage.

Tilbage til top

Retningslinjer for tolkning af urinanalyse

Kriterier for signifikant bakteriuri er over/lig med 10³ bakterier/mL for Escherichia coli og Staphylococcus saprophyticus, og for de fleste andre uro-patogene bakterier over/lig med 10⁴ bakterier/mL. For urin udtaget ved blærepunktur eller nefrostomi er grænsen 10¹ bakterier/mL urin. Ved urinvejsinfektion vil der oftest være leukocyturi.

Urinmikroskopi kan påvise 10^4-5 bakterier/mL. Negativ mikroskopi kan således ikke udelukke urinvejsinfektion, og anvendes derfor ikke på hospitaler.

Urinstiks har en diagnostisk sensitivitet på ca. 70 %, og en specificitet på ca. 80 %. Et negativt resultat betyder ikke, at infektion kan udelukkes. Urinstiks kan ikke erstatte en dyrkning og resistensundersøgelse.

Akut ukompliceret cystitis

Patienter er sædvanligvis afebrile ved ukompliceret cystitis. Ved feber og påvirket almentilstand, må akut pyelonephritis og eventuelt urosepsis mistænkes.

Mikrobiologi

Oftest E. coli, mindre hyppigt S. saprophyticus, Klebsiella sp., enterokokker, mm.

Mikrobiologisk diagnostik

Midtstråleurin til klinisk mikrobiologisk afdeling mhp. kvantitativ dyrkning. Ved vanskelighed ved opsamling af midtstråleurin kan man med fordel opsamle urinprøve ved éngangskaterisation.

Empirisk antibiotisk behandling    

pivmecillinam 400 mg hver 8. time, po i 3 dage,

Ved penicillinallergi:     trimethoprim 200 mg hver 12. time, po i 3 dage

eller

nitrofurantoin 50 mg hver 6. time, po i 3 dage.

Der justeres efter dyrkning og resistenssvar.

Asymptomatisk bakteriuri og urinvejsinfektion hos gravide/lakterende kvinder

Mikrobiologisk diagnostik

Helst 2 x midtstråleurin til undersøgelse i klinisk mikrobiologisk afdeling mhp. kvantitativ dyrkning. Kun fund af samme bakterie i begge uriner skal give anledning til behandling. Urinstix er ikke tilstrækkelig god til diagnostik af UVI hos gravide.

Empirisk antibiotisk behandling     

                                   pivmecillinam 400 mg hver 8. time, po i 5 dage.

Ved penicillinallergi:      nitrofurantoin 100 mg hver 8. time, po i 5 dage, dog ikke i tredie trimester

eller

cefuroxim-axetil 500 mg hver 8. time, po i 5 dage

kontakt evt. klinisk mikrobiologisk afdeling.

Cystitis hos børn, mænd, ældre kvinder, patienter med anomalier, etc. (≈ kompliceret cystitis)

Drenge og mænd skal urologisk vurderes efter første urinvejsinfektion, piger og kvinder bør undersøges efter anden infektion. Urinvejsinfektioner hos mænd betragtes traditionelt som altid værende komplicerede, og kan være tegn på prostatitis, epididymitis etc.

Screening og behandling af asymptomatisk bakteriuri anbefales ikke for præmenopausale ikke-gravide kvinder, ældre kvinder, kvinder med diabetes og raske mænd.

Mikrobiologisk diagnostik

Urinprøve til klinisk mikrobiologisk afdeling mhp. kvantitativ dyrkning.

Fra børn anbefales 2 x midtstråleurin, barnet kan med fordel sidde omvendt på toilettet for at undgå forurening fra genitalia.

Empirisk antibiotisk behandling

Voksne:                       pivmecillinam 400 mg hver 8. time, po i 6-10 dage.

 

Ved penicillinallergi:     ciprofloxacin 500 mg hver 12. time, po i 6 dage.

 

Børn over 2 år:            pivmecillinam 7-8 mg/kg hver 8. time, po i 7 dage

eller

nitrofurantoin 1 mg/kg hver 8. time, po i 7 dage

eller

amoxicillin/clavulansyre 50/12,5 mg/kg hver 6. time, po.

 

Børn under 2 år:          (behandles som pyelonefritis)

ampicillin 50 mg/kg hver 6. time, iv

+ gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv.

 

Justering efter dyrkning og resistenssvar.

Behandlingsperioden kan være længere end de ovenfor anførte.

Drenge og mænd skal urologisk vurderes efter første urinvejsinfektion, piger bør undersøges efter anden infektion. Urinvejsinfektioner hos mænd betragtes traditionelt altid som værende komplicerede, og skyldes ofte afløbshindringer pga prostatahypertrofi, men kan være tegn på prostatitis, epididymitis etc.

Recidiverende urinvejsinfektioner

Der bør foretages urologisk udredning af alle drenge og mænd efter første episode, og kvinder med tre eller flere episoder/år. Forebyggelse af recidiverende urinvejsinfektion hos børn under 5 år er vigtig pga. risiko for varige nyreskader.

Forebyggelse af urinvejsinfektion ved surgøring af urinen er oftest ineffektiv.

Langvarig antibiotikabehandling (2-6 uger) evt. efterfulgt af recidivprofylakse.

Gentagne urinvejsinfektioner kan hos mænd være tegn på prostatitis. Valg af antibiotika afhænger af resultaterne af dyrkning og resistensbestemmelse.

Til recidivprofylakse kan anvendes én af en lang række forskellige antibiotika, po før sengetid fx:

trimethoprim 100 mg, pivmecillinam 200 mg, eller nitrofurantoin 50 mg (dog i max 6 måneder og med lungefunktionskontrol)

 

For at undgå resistensudvikling kan evt. alterneres imellem disse stoffer med ca. 3 - 4 ugers mellemrum.

Mikrobiologi

E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. samt andre Gramnegative stave. Desuden ses enterokokker og S. saprophyticus.

Mikrobiologisk diagnostik

Urinprøve til klinisk mikrobiologisk afdeling mhp. kvantitativ dyrkning.

Cystitis hos patienter med kateter á demeure

Bakteriuri hos patienter med kronisk blærekateter behandles almindeligvis ikke.

Ved symptomer på infektion behandles med antibiotika efter dyrknings- og resistenssvar i kombination med seponering af kateter eller kateterskift.

Prostatitis, akut og kronisk bakteriel

Mikrobiologi

Hyppigst E. coli, Klebsiella spp. og Proteus spp., enterokokker og Pseudomonas sp.

Mikrobiologisk diagnostik

Eventuelt en prostatabiopsi, eller en urinprøve til klinisk mikrobiologisk afdeling mhp. kvantitativ dyrkning, efter massage af prostata. Eventuelt kan sædprøve undersøges med dyrkning og resistensundersøgelse.

Empirisk antibiotisk behandling

Behandling efter mikrobiologiske fund og resistensmønster.

Ved fund af Pseudomonas sp., anbefales behandling med to antibiotika initialt.

Pga. prostatas utilgængelighed for mange antibiotika, foretrækkes fluorkinoloner.

Ved fund af Enterococcus faecalis anbefales dog amoxicillin 1 g hver 6. time, po.            

Behandlingsvarighed ved akut bakteriel prostatitis er minimum 10 dage.

Behandlingsvarighed ved kronisk prostatitis er minimum 4 uger.

Akut pyelonefritis/urosepsis

Mikrobiologi

Hyppigst E. coli, Klebsiella spp. og Proteus spp. og enterokokker.

Mikrobiologisk diagnostik

Urindyrkning og bloddyrkning.

Empirisk antibiotisk behandling      

ampicillin 2 g hver 6. time, iv

+ gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv             

 

Ved penicillinallergi:      cefuroxim 1,5 g hver 6. time, iv

+ gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv.            

 

Behandlingen justeres i henhold til dyrkningssvar.

Ved pyelonefritis bør ikke anvendes gentamicin ved svær eller moderat akut nyrepåvirkning.

eGFR er ikke egnet til at vurdere den akutte nyreinsufficiens.

Samlet behandlingslængde er sædvanligvis 7 dage, men er afhængig af klinikken. Efter 2-5 dage kan overgås til peroral behandling med egnet antibiotikum efter resistenssvar, f.eks.:

                                   pivmecillinam 800 mg hver 8. time, po.

Tilbage til top

Mikrobiologi

Hyppigst Staphylococcus aureus, Koagulase negative stafylokokker, enterokokker og enterobacteriacea som E. coli, og Klebsiella spp. Sjældnere ses Pseudomonas sp. og Candida sp.

Mikrobiologisk diagnostik

Ved tegn på sepsis og infektioner i relation til dialyse skal bloddyrkes med minimum 4 kolber.

Ved tegn på infektion ved slanger, tunneler, indstikssteder, mm. podes fra stedet.

Ved skift af katetre kan kateterspidsen sendes i sterilt spidsglas til mikrobiologisk undersøgelse.

Ved mistanke om peritonitis hos peritonealdialysepatienter tages to sæt bloddyrkningskolber, i alt fire kolber, hver med 8-10 mL med udløbsvæske.

Empirisk antibiotisk behandling

Til peritonaldialyse patienter:              vancomycin + gentamicin intraperitonealt

Vancomycin gives hver 7. dag: 

Vægt under 60 kg:    1 g vancomycin intraperitonealt

Vægt 60-80 kg:        1,5 g vancomycin intraperitonealt

Vægt over 80 kg:     2 g vancomycin intraperitonealt

Gentamicin gives hver 24. time:

Vægt under 60 kg:    30 mg gentamicin intraperitonealt

Vægt 60-80 kg:        40 mg gentamicin intraperitonealt

Vægt over 80 kg:     60 mg gentamicin intraperitonealt

 

Final behandling efter dyrkningsfund

Behandlingsvarighed: sædvanligvis 14 dage

Empirisk antibiotisk behandling til patienter med centrale vene- eller arteriekatetre det første døgn:       

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

+ vancomycin 1 g hver 12. time,

 

Ved penicillinallergi:      cefuroxim 1,5 g hver 6. time, iv

+ vancomycin 1 g hver 12. time,

 

Initial behandling som ovenfor, men der skal tages stilling til dosis efter clearance, det videre forløb, og specielt efter dyrkningsfund. 

Det anbefales at skifte vene-/arteriekatetre, om muligt.

Tilbage til top

Mikrobiologi

Urethritis: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium. Sjældnere Trichomonas vaginalis, HSV (herpes simplex virus), og adenovirus.

Salpingitis/endometritis/underlivsbetændelse: Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae. Sjældnere Mycoplasma genitalium og bakterier fra vaginalfloraen (anaerobe bakterier, Gardnerella vaginalis, streptokokker, stafylokokker, E. coli og Haemophilus influenzae).

Cervicitis: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis og HSV (hyppigst primær infektion med HSV-2).

Vulvo-vaginitis: Trichomonas vaginalis, Candida sp. og hæmolytiske streptokokker gruppe B.

Bakteriel vaginose: anaerobe bakterier (f.eks. Prevotella sp. og Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, og Mycoplasma arter.

Epididymitis: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, E. coli og Pseudomonas sp. (akut).

Mikrobiologisk diagnostik

Ved almen påvirkning og mistanke om sepsis: bloddyrkning og dyrkning fra alle relevante foci (inkl. podning fra cervix og punktur af evt. absces)

Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae: undersøges sammen ved genamplifikation (NAT/TMA/SDA/PCR)undersøgelse i podning fra relevante foci (cervix, uretra, vagina, rektum, fauces) eller urin. Kvinder: cervixpodning eller vaginalpodning; Mænd: først-ladt urin eller podning fra uretra. Hvis positiv for N. gonorrhoeae foretages supplerende podning fra cervix, uretra, rektum og fauces med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse. Podningssvar afventes ikke før opstart af behandling. Kontrolpodning for N. gonorrhoeae til D+R fra fauces, uretra, cervix og rektum efter 1 uge (ved positiv D+R) eller efter 4 uger (ved positiv TMA/SDA/PCR og negativ D+R). Ved prøve positiv for klamydia, anbefales ny prøve efter 3 måneder.  

Positive C. trachomatis prøver fra rektum sendes rutinemæssigt til undersøgelse for lymfogranuloma venereum.

Mycoplasma genitalium: Påvises ved PCR-undersøgelse. Kvinder: cervixpodning eller vaginal podning, og først-ladt urin eller podning fra uretra. Mænd: først-ladt urin eller podning fra uretra. Kontrolpodning efter 3-4 uger ved positiv prøve. 

Herpes simplex virus: Klinisk diagnose, evt. podning fra relevante elementer til PCR-undersøgelse.

Candida sp.: Podning/svampeskrab til mikroskopi og/eller dyrkning. Species-diagnostik og evt. resistensbestemmelse ved manglende respons.

Trichomonas vaginalis: Først ladt urin eller podning fra uretra og vagina til PCR-undersøgelse.

Bakteriel vaginose: Amsels kriterier (3 ud af 4 skal være opfyldt): pH over 4,5 i fluor, positiv amintest (fiskelugt ved tilsætning af 10 % KOH), påvisning af ”clue cells”, grå-hvidt, homogent udflåd.

Empirisk antibiotisk behandling

Ved påvirket almen tilstand og mistanke om sepsis med fokus i indre genitaler gives (empirisk):

ampicillin 2 g hver 6. time, iv

+ gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv/po.

 

Ved penicillinallergi:      clindamycin 600 mg hver 8. time, iv/po

+ gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time, iv/po.

 

Behandling og behandlingsvarighed justeres i henhold til resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser. Behandlingsvarigheden er oftest 2 uger.

Antibiotisk behandling efter mikrobiologisk diagnostik

Treponema pallidum (syfilis)

Der henvises til Dermato-Venerologisk ambulatorium ved Bispebjerg Hospital eller Gentofte Hospital eller infektionsmedicinske afdelinger.

Chlamydia trachomatis

Ukompliceret (cervicitis/uretritis):

1. valg: doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i 7 dage.

2. valg: azithromycin 1 g som engangsdosis po

 

Kompliceret (salpingitis/epididymitis/PID):

doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i 14 dage,

evt. + metronidazol 500 mg hver 8. time, po i 14 dage.

 

Proktitis (lymphogranuloma venereum (LGV) og non-LGV C. trachomatis):

doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i mindst 21 dage (LGV)

doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i 7 dage (non-LGV).

Gravide:                      azithromycin 1 g som engangsdosis, po.

Partnerbehandling:       Partnere indtil et år før symptomdebut bør testes.

Hvis det er mere end 1 år siden sidste seksuelle kontakt, bør den seneste partner testes.

Neisseria gonorrhoeae

Patienter kan henvises til behandling i Dermato-Venerologisk ambulatorium ved Bispebjerg Hospital eller Gentofte Hospital.

Ukompliceret (infektion i uretra, cervix, rektum eller svælg):

ceftriaxon 500 mg (cum lidocain) som engangsdosis, im

Hvis isolatet er påvist følsomt for ciprofloxacin:

ciprofloxacin 500 mg som engangsdosis, po.

Kompliceret (epididymitis/salpingitis/PID):

ceftriaxon (cum lidocain) 500 mg som engangsdosis, im

+ doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i 14 dage

evt. + metronidazol 500 mg hver 8 time, iv/po i 14 dage.

Gravide:                      ceftriaxon 500 mg (cum lidocain) som engangsdosis, im.

Partnerbehandling:       Partnere indtil 3 måneder før symptomdebut bør testes.

Hvis det er mere end 3 måneder siden sidste seksuelle kontakt, bør den seneste partner testes og behandles.

Mycoplasma genitalium

azithromycin 500 mg som første dosis, efterfulgt af 250 hver 24. time, po i 4 dage.

Ved påvist makrolidresistens:

moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po i 7 dage.

Ureaplasma spp.

Det er usikkert, om fundet af Ureaplasma kan være en markør for vaginose hos kvinder og lige så usikkert associeret til non-gonoroisk uretritis hos mænd.  Det bør overvejes, om behandling er påkrævet.

roxithromycin 150 mg hver 12. time i 10 dage

Trichomoniasis

metronidazol 2 g som engangsdosis, po.

Partnerbehandling:       Partnere bør undersøges for seksuelt overførbare sygdomme og behandles for T. vaginalis uafhængigt af resultat.

Non-gonoroisk uretritis (NGU)

doxycyklin 100 mg hver 12. time, po i 7 dage,

eller

azithromycin 1 g som engangsdosis, po.

Manglende klinisk respons kan skyldes resistens over for azithromycin.

Partner behandling:      Partnere indtil en måned før symptomdebut bør testes.

Bakteriel vaginose

metronidazol 500 mg hver 12. time, po i 7 dage,

eller

metronidazol vagitorier 500 mg hver 24. time, vaginalt i 5 dage.

 

Gravide:                       Der er ingen kontraindikation for behandling med metronidazol i graviditeten. Peroral behandling anbefales pga. risiko for subklinisk infektion i øvre genitaltragt.

Partnerbehandling:          Ingen indikationer for behandling af mandlige partnere.

Hos kvinder, som har sex med kvinder, ses BV hyppigt hos begge kvinder, hvorfor partnerbehandling mindsker recidivraten.

Vulvovaginal candidiasis

Ukompliceret:              100 mg clotrimazol 1 % vaginalcreme, hver 24 time, intravaginalt i 3 dage,

eller

clotrimazol vaginaltablet 500 mg, som engangsdosis, intravaginalt

eller

fluconazol 150 mg som engangsdosis, po.

 

Ved recidiv og 1. gangs mykose:

fluconazol 150 mg som engangsdosis, po.

 

Komplicerede tilfælde (gentagne mykoser, non-C. albicans spp., diabetes mellitus, graviditet eller immunsuppression): 

efter resistensforhold, eller

clotrimazol vagitorier 200 mg hver 24. time, intravaginalt i 5 dage, efterfulgt af clotrimazol vagitorier 200 mg, 2 x ugentligt i 6 måneder,
eller

fluconazol 150 mg x hver 24. time i 7 dage gentaget hver måned i 6 måneder.

Gravide:                      Lokal azolbehandling i 7 dage.

Partnerbehandling:       Vanligvis ikke indiceret, men kan være indiceret i tilfælde, hvor partner har balanitis.

Candida balanitis/balanoposthitis

Ukompliceret:                clotrimazol 1 % creme hver 12 time, lokalt i 7 dage.

 

Kompliceret (svære eller behandlingsresistente tilfælde, eller immunsuppression):

fluconazol 150 mg som engangsdosis, po.

Herpes genitalis/labialis

Første kliniske episode: aciclovir 200 mg hver 4-5. time (5 gange i døgnet), po i 10 dage

eller

valaciclovir 1 g hver 12. time, po i 10 dage.

Forlænget behandling ved vedvarende systemiske symptomer, fortsat udvikling af nye læsioner og kompliceret sygdom.

Recidiv:                        Oftest selvlimiterende og milde tilfælde. Eventuelt kan man behandle med samme dosis som ovenfor, po i 3-5 dage.

Vedligeholdelse:             Hos patienter med hyppige og smertefulde recidiver kan der kontinuerligt behandles med aciclovir 400 mg hver 12. time, po eller valaciclovir 500 mg hver 24. time.

Gravide og fødende        

Ved primær oral herpes i graviditeten

aciclovir 400 mg hver 6. time, po i 7 dage

eller

valaciclovir 500 mg hver 12. time, po i 7 dage

Evt. efterfulgt af behandling med samme i 2 uger op til forventet fødsel og frem til fødslen

 

Profylakse                  aciclovir 400 mg hver 12. time, po i 5 dage

eller

valaciclovir 500 mg hver 12. time, po i 5 dage.

 

Epididymitis

Empirisk behandling:     ciprofloxacin 500 mg/400 mg hver 12. time, po/iv

Orkitis

Empirisk behandling:     ciprofloxacin 500 mg/400 mg hver 12. time, po/iv

Tilbage til top

Osteomyelitis

Mikrobiologi

Hyppigst Staphylococcus aureus og hæmolytiske streptokokker. Sjældnere Kingella kingae og Haemophilus influenzae (børn < 5 år), Salmonella spp., Pseudomonas spp. og andre gramnegative stave.

Hos patienter med fremmedlegemer ses hyppigst koagulasenegative stafylokokker, Coryneforme stave og Staphylococcus aureus, mindre hyppigt enterokokker og gramnegative stave.

Mikrobiologisk diagnostik

Bloddyrkning, pus eller væv til mikroskopi og dyrkning. Desuden eventuelt implantat. Eventuelt 16S/28S rDNA-PCR-undersøgelser ved negative dyrkninger og opretholdt infektionsmistanke.

Empirisk antibiotisk behandling   

cloxacillin 1 g hver 6.time, iv.   

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv.

Ved nyligt indsat implantat kan bredspektret behandling overvejes efter aftale med klinisk mikrobiolog til resultatet af mikrobiologisk diagnostik foreligger.

Ofte gives behandlingen iv i de første 1-2 uger.

Behandlingen justeres i henhold til resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser:

Ved S. aureus:             cloxacillin 1 g hver 6. time, iv 

eller 

flucloxacillin 1 g hver 6.time, po.

Hvis S. aureus isolatet er penicillin følsomt (ses hos 15-20 %) gives

penicillin 2 mill.IE hver 6. time, iv/po.

Ved penicllinallergi:      cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv.

Andre mikroorganismer:          Behandlingen bør konfereres med klinisk mikrobiologisk afdeling.

Ved akut osteomyelitis             behandles indtil klinik og CRP er normaliseret, ofte 6-12 uger hos voksne, og 3-6 uger hos børn.

Ved kronisk osteomyelitis behandles ligeledes til sikker normalisering af infektionsparametre, dog min. i 3 mdr.

Ostitis i tilslutning til frakturkirurgi og indsatte alloplastikker

Mikrobiologi

Hyppigt Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker, coryneforme stave, sjældnere ses hæmolytiske streptokokkerenterokokker, gramnegative stave og anaerobe bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik

Aspireret ledvæske, pus og/eller væv (5 sterilt tagne biopsier) til mikroskopi og dyrkning. Bloddyrkning. En prøve med en virulent mikroorganisme, eller minimum samme lav-virulente mikroorganisme i 2 af 5 prøver, regnes som signifikant.

Eventuelt 16/18S PCR-undersøgelser ved negative dyrkninger og opretholdt infektionsmistanke.

Empirisk antibiotisk behandling

cloxacillin 1 g hver 6.time, iv.

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv.

Behandlingen justeres i henhold til resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser.

Fra prøvetagning til de initiale negative svar på de mikrobiologiske undersøgelser, ofte 5 dage, gives behandlingen iv. Hvis der ved operationen ikke var kliniske tegn på infektion, og der kommer negative dyrkningssvar, seponeres behandlingen.

Dyrkningen er falsk negativ i ca. 15 % ofte pga. pågående eller tidligere antibiotisk behandling.

Om muligt anbefales antibiotika pause i minimum 2 dage forud for prøvetagning.

Ved fremmedlegemeinfektioner forårsaget at S. aureus og koagulasenegative stafylokokker kan man overveje at supplere den definitive behandling med rifampicin 600 mg x 2, dgl., po, hvis bakterierne er rifampicinfølsomme, og der stadig er et fremmedlegeme in situ, - dog først når operationssåret er helet/lukket.

De første 2 uger gives oftest intravenøs behandling, og ved tilfredsstillende klinisk og paraklinisk respons fortsættes med peroral behandling.

Behandlingstype og -varighed er afhængig af de kliniske tegn ved infektionen, det infektiøse agens, tiden fra den primære operation og om fremmedlegemet fjernes eller er in situ. 

Ved tidlig infektion, dvs. inden for 30 dage, og mulighed for kirurgisk oprensning uden fjernelse af protesen, vælges ofte et betalactam antibiotikum + rifampicin behandling i 3 måneder ved total hoftealloplastik, og 3-6 måneder efter total knæalloplastik.

Ved sene infektioner vælges ofte fjernelse af protesen, afhængig af patient og mikroorganisme. Ved 1-stadie revision indsættes ny protese, og der gives specifik antibiotisk behandling i 3 måneder.

Ved 2-stadie fjernes protesen, ofte indsættes gentamicinholdig spacer, og der gives specifik antibiotisk behandling i 4-12 uger efterfulgt af minimum to ugers pause og observation før indsættelse af ny protese.

Ved amputation i forbindelse med proteseinfektioner gives efterfølgende antibiotika i minimum 2 døgn, hvis al inficeret væv og materialet er fjernet.

Hvis det ikke er muligt at fjerne alle fremmedlegemer, gives antibiotika i min. 12 uger.

Profylakse

Anbefalet antibiotisk profylakse ved ortopædkirurgiske indgreb til den almindelige voksne patient er angivet i tabel 5, ved forskellige indgreb og med og uden implantation af fremmedlegemer. 

Der skal altid tages hensyn til eventuelle tidligere infektioner og behandling.

Det anbefales ikke længere at give antibiotisk profylakse rutinemæssigt til alle patienter, der inden for de seneste to år har fået implanteret ledproteser og får større tandbehandlinger og andre kirurgiske indgreb – fraset naturligvis den antibiotiske profylakse man iøvrigt giver ved det pågældende indgreb.

Ostitis i tilslutning til vaskulær insufficiens

Mikrobiologi

Hyppigst Staphylococcus aureus, hæmolytiske streptokokker, anaerobe bakterier, eventuelt sammen med gramnegative stave (enterobakterier, Pseudomonas spp. m.fl.).

Diagnose

Pus og/eller væv til mikroskopi og dyrkning. Eventuelt 16/18S PCR-undersøgelser ved negative dyrkninger og opretholdt infektionsmistanke. Bloddyrkning. Ved fisteldannelse skal dette anføres på rekvisitionssedlen. Overflade- og fistelgangspodninger er ikke velegnede i diagnostikken.

Behandling

Specifik antibiotisk behandling justeres efter mikrobiologiske fund ved dyrkning og resistensundersøgelser.

Artritis

Mikrobiologi

Hyppigst Staphylococcus aureus, sjældnere pneumokokker, gonokokker, hæmolytiske streptokokker, gramnegative stave, forskellige anaerobe bakterier og TB.

I relation til ledproteser ses hyppigt koagulasenegative stafylokokker.

Reaktiv artritis ses i relation til en lang række infektioner med bakterier (Yersinia, Salmonella, Campylobacter, meningokokker, gonokokker (disse to sidstnævnte er vel langt hyppigst egentlige septiske artritter), m.fl.) og virus (Parvovirus, CMV, Rubella m.fl.).

Eventuelt 16S/18S rDNA-PCR-undersøgelser ved negative dyrkninger og opretholdt infektionsmistanke.

Diagnostik

Ledvæske til mikroskopi og dyrkning, evt. både i spidsglas og til opformering i bloddyrkningskolber. Bloddyrkning. Eventuelt PCR-undersøgelser for bakterier og svampe.

Empirisk antibiotisk behandling    

penicillin-G (2 mill.IE (~1,2 g) hver 6. time, iv

+ cloxacillin 1 g hver 6.time, iv.   

Ved penicllinallergi:      cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv.

 

Når mikrobiologisk diagnose foreligger, justeres behandlingen efter de samme retningslinjer som under osteomyelitis med hensyn til iv og po behandling.

Behandlingsvarighed: voksne ofte 4-6 uger, kortere behandlingstid hos børn, ofte 10-14 dage.

Kommentarer

Krystalsynovitis kan simulere bakteriel artritis, og ledvæsken bør undersøges for krystaller.

Spondylodiscitis

Mikrobiologi

Oftest Staphylococcus aureus, sjældnere gramnegative stave og andre bakterier.

Diagnostik

Bloddyrkning og om muligt biopsi.

Empirisk behandling   

cloxacillin 1 g hver 6. time, iv 

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv.

 

Når mikrobiologisk diagnose foreligger, justeres behandlingen efter de samme retningslinjer som under osteomyelitis med hensyn til iv og po behandling.

Behandlingsvarighed:   voksne 6-12 uger, kortere behandlingstid hos børn.

Final behandling

Final behandling efter mikrobiologiske resistensundersøgelser

Antibiotisk behandling ved Modic-forandringer

Der er en pågående diskussion i den videnskabelige litteratur om, hvorvidt Modic1- forandringer set på MR-scanninger af vertebrae er tegn på infektioner, og dette skulle oftest forårsages af Propionibacterium acnes. For nuværende skønner redaktionsgruppen, at der ikke er overbevisende dokumentation for en sådan sammenhæng, og vil derfor fraråde, at man rutinemæssigt starter antibiotisk behandling blot pga. Modic-forandringer

Tilbage til top

Erysipelas

Mikrobiologi

Hyppigst hæmolytiske streptokokker gruppe A, B, C, G og Staphylococcus aureus, evt. i kombination.

Diagnostik

Podning eller biopsi fra sår eller bullae. Bloddyrkning.

Empirisk behandling

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, iv/po

evt. suppleret med cloxacillin 1 g hver 6. time, iv eller

flucloxacillin eller dicloxacillin 1 g hver 6. time, po.

(dette supplement anbefales specielt til patienter med diabetes).

 

Ved penicillinallergi:     cefuroxim 750 mg, hver 6. time, iv

eller

roxitromycin 150 mg, hver 12. time, po.  

 

Behandling justeres efter dyrkningssvar. Behandlingsvarighed er 5 døgn. Behandlingen bør forlænges ved forsinket respons.

Nekrotiserende fasciitis/synergistisk gangræn

Mikrobiologi

Hæmolytiske streptokokker, især gruppe A og G, S. aureus, enterobakterier (E. coli, Klebsiella), Pseudomonas, anaerobe stave (Clostridium sp, Bacteroides sp.) og kokker (Peptostreptokokker).

Der er oftest en blandingsinfektion med mange forskellige bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik 

Væv, pus til akut mikroskopi og dyrkning. Bloddyrkninger.

Empirisk antibiotisk behandling

Antibiotika, akut kirurgi, intensiv terapi og evt. hyperbar iltbehandling.

meropenem 2 g hver 8. time

+ clindamycin 600 g hver 8. time, iv. 

Justeres efter mikrobiologiske undersøgelser og klinisk forløb.

 

Synergistisk gangræn med aerobe og anaerobe bakterier:

meropenem 2 g hver 8. time, iv

+ clindamycin 600 mg hver 8. time, iv.

 

Hæmolytiske streptokokker gruppe A eller gruppe C/G:

penicillin-G 5 mill.IE (~3 g) hver 6. time, iv

+ clindamycin 600 mg hver 8. time, iv.

Desuden kan der gives immunglobulin

 

Hæmolytiske streptokokker sammen med S. aureus:

cefuroxim 3 g hver 8. time, iv

+ clindamycin 600 mg hver 8. time, iv.

Desuden kan der gives immunglobulin

Postoperative (superficielle) sårinfektioner

Mikrobiologi

Staphylococcus aureus, gramnegative stave, anaerobe bakterier.

Mikrobiologisk diagnostik

Podning, biopsi. Ved feber eller lign. foretages også bloddyrkning.

Behandling

Primært spaltning af cikatricen. Oftest er antibiotisk behandling ikke nødvendig.

Kommentarer

Forekomst af absces og evt. osteomy­elitis bør overvejes.

Ved Fournier’s gangræn og andre typer af synergistiske bløddelsin­fektioner kræves altid omfattende kirurgisk revision suppleret med antibiotisk behandling, se nekrotise­rende fasciitis.

Traumebehandling

Åbne frakturer med mindre eller moderate bløddelslæsioner

cloxacillin 2 g hver 6. time, iv, i 2-3 dage

+ metronidazol 500 mg hver 8. time iv/po i 2-3 dage

Åbne frakturer og store bløddelsdefekter og/ eller svært forurenede sår

meropenem 2 g hver 8. time, iv

+ metronidazol 500 mg hver 8. time iv/po

Se også tabel 5.

Bidsår

Profylakse ved bidsår af almindelige husdyr, med perkutan læsion

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6 time, po i 3 dage

Ved penicillinallergi:      moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po/iv i 3 dage.

 

Empirisk behandling af inficeret bidsår af almindelige husdyr, med perkutan læsion

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6 time, po/iv i 10 dage

Ved penicillinallergi:     moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po/iv i 10 dage.

 

Profylakse ved bidsår af mennesker, med perkutan læsion

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6 time, po i 3 dage

+ dicloxacillin eller flucloxacillin 1 g hver 6. time, po i 3 dage

Ved penicillinallergi:      moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po i 3 dage.

Empirisk behandling af inficeret bidsår af mennesker, med perkutan læsion

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6 time, po/iv i 10 dage

+ (di)cloxacillin eller flucloxacillin 1 g hver 6. time, po/iv i 10 dage

+ metronidazol 500 mg hver 8 time, po i 10 dage

Ved penicillinallergi:      moxifloxacin 400 mg hver 24. time, po/iv i 10 dage

+ metronidazol 500 mg hver 8. time po/iv i 10 dage.

 

Behandling og profylakse efter andre bidsår, se tabel 5, sidst i dette dokument.

Kroniske venøse/arteriosklerotiske sår

Mikrobiologi

Hæmolytiske streptokokker, Staphylococcus aureus, fækal blandingsflora og Pseudomonas spp.

Mikrobiologisk diagnostik

Podning, biopsi.

Behandling

Skal behandles med sårpleje og lokale midler, f.eks. sølv, røde bade og lignende, men kan kræve systemisk antibiotisk behandling.

Behandlingen justeres efter mikrobiologiske under­søgelser og det kliniske forløb.

Hæmolytiske streptokokker:

penicillin 1 mill.IE (~667 mg) hver 6. time, po/iv i 14 dage.

- ved samtidig tilstedeværelse af S. aureus, suppleres med, eller gives i stedet:

cloxacillin 1 g hver 6. time, iv

eller

flucloxacillin eller dicloxacillin 1 g hver 6. time, po.

 

Pseudomonas aeruginosa:

piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv

+ ciprofloxacin 750 mg hver 12. time, po i 14 dage.

Recidiverende furunkulose (voksne)

Mikrobiologi

Staphylococcus aureus, eventuelt MRSA (methicillinresistente S. aureus)

Mikrobiologisk diagnostik

Podning fra elementer og næse.

Behandling

Dagligt i 5 dage:

Helkropsvask (incl. håret) med 4 % klorhexidinsæbe og

lokalbehandling i begge næsefløje med 2 % mupirocin salve hver 8. time

Dagligt skift af undertøj, håndklæder og sengetøj, der vaskes så varmt som muligt, helst over 60 grader.

Kommentarer

Kontakt eventuelt hygiejnesygeplejersken for yderligere information.

Den diabetiske fod

Symptomer på infektion fra den diabetiske fod kan være vage, hvorfor et diabetisk fodsår som udgangspunkt bør mistænkes for at være inficeret. Et inficeret diabetisk fodsår kan udvikle sig hurtigt til en infektion af bløddele eller knogle og i værste fald til en amputationskrævende tilstand.

Mikrobiologi

Oftest Staphylococcus aureus, men enterobakterier og Pseudomonas spp. ses også.

Mikrobiologisk diagnostik

Forud for behandlingsstart udføres sårbiopsi eller podning.

Empirisk antibiotisk behandling

flucloxacillin eller dicloxacillin 1 g hver 6. time, po,

eller

cloxacillin 1 g hver 6. time, iv,

evt. i kombination med penicillin 1 mill. IE (~667 mg) hver 6. time, iv/po.

Ved penicillinallergi:     clindamycin 600 mg hver 8. time, iv/po.

Behandlingen justeres efter mikrobiologiske under­søgelser og klinisk forløb.

Herpes Zoster

Mikrobiologi

Skyldes reaktivering af Varicella Zoster Virus fra et sensorisk ganglie.

Patienten kan smitte ikke-seropositive med VZV og derved give primær infektion (skoldkopper).

Mikrobiologisk diagnostik

Podning fra vesikel til PCR-undersøgelse.

Behandling                      

valaciclovir 1 g hver 8. time, po i 7 dage.

Tilbage til top

Ved infektion i relation til intravenøse katetre, anbefales fjernelse/skift af kateteret.

Mikrobiologi

Overvejende Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker. Sjældnere ses gramnegative stave. Hos kritisk syge patienter ses desuden hyppigt enterokokker og Candida spp.

Mikrobiologisk diagnostik

Ved mistanke om kateterinfektion: Bloddyrkning fra centralt venekateter (CVK) og perifer vene, mistanken om kateterinfektion bedes anført på prøvesedlerne.

Kateterspids fra seponeret CVK: Kateterspidsen afklippes med steril teknik og sendes i tørglas.

Ved lokal infektion/tunnelinfektion: Bloddyrkning, podning og evt. aspiration af pus til mikroskopi og dyrkning.

Empirisk antibiotisk behandling    

cloxacillin 1 g hver 6. time, iv   

eller

vancomycin 1 g hver 12. time, iv.

Se desuden også under afsnittet Sepsis.

Antibiotisk behandling efter mikrobiologisk diagnose

Ved S. aureus:               cloxacillin 1 g hver 6. time, iv/flucloxacillin 1 g hver 6. time, po.

Ved penicillinallergi:        cefuroxim 750 mg hver 6. time, iv i 14 dage.

Ved Candida sp.:            efter følsomhed, i 14 dage efter seneste fund

 

Koagulasenegative stafylokokker (hvis ikke andre foci for infektion), éngangsdosis dækkende antibiotika samtidig med seponering af kateteret, f.eks.

vancomycin 1 g som enkelt dosis, iv eller

cloxacillin 1 g som enkelt dosis, iv eller

cefuroxim 1,5 g som enkelt dosis, iv.

Antibiotikakateterlås (Catheter lock)

Kan anvendes som profylakse i permanente iv katetre, eller ved kateterinfektioner, hvor kateteret ikke umiddelbart kan fjernes.

Ca. 2 mL af en høj antibiotikakoncentration, evt. også indeholdende heparin, lægges ind i katetret efter infusioner.

Ved fund af grampositive bakterier:  

vancomycin ca. 2 mg/mL.

Ved fund af gramnegative bakterier: 

gentamicin eller tobramycin ca. 2 mg/mL,

eller

ciprofloxacin ca. 2 mg/mL.

Ved fund af gærsvampe: konventionel amphotericinB ca. 2 mg/mL.

Tilbage til top

HIV/AIDS-behandling

Der henvises til Infektionsmedicinsk afdeling.

Hepatitis A, B, C og E

Der henvises til Infektionsmedicinsk og gastroenterologisk afdeling.

Herpes simplex virus type 1 og 2 (HSV-1 og HSV-2)

HSV-1 infektion på slimhinder og hud ses hyppigt hos børn og unge, mens HSV-2 infektion ofte ses på slimhinde og hud på genitalia. HSV kan forårsage alvorlige komplikationer ved udbrud omkring fødsel. Begge typer af virus kan give begge typer af infektioner.  Efter primær infektion findes virus latent i de sensoriske ganglier og kan reaktiveres til infektioner. Behandling: Se venligst under infektioner i genitalia og seksuelt overførbare sygdomme

HSV kan forårsage alvorlige infektioner i indre organer, herunder i CNS (encefalitis, meningitis), og neonatal herpes simplex virusinfektion.  Behandling: Se venligst under viral meningoencefalitis.

HSV kan forårsage konjunktivitis og keratitis. Behandling: Se infektioner i øjne.

Profylakse mod HSV-infektioner hos immunsupprimerede patienter:

voksne                   aciclovir 800 mg hver 12. time, po

                             eller

                             valaciclovir 500 mg hver 12. time, po

børn                       aciclovir 10-20 mg/kg hver 6. time, po

Human herpesvirus type 6, HHV-6

Herpesvirus 6B forårsager børnesygdommen Exanthema subitum. Kan være behandlingskrævende hos immunsupprimerede patienter.

Diagnostik: Man påviser virus ved PCR for virus DNA i blod og andre vævsvæsker.

Behandling:  ganciclovir: 5 mg/kg hver 7. dag, iv/po.

Varicella Zoster Virus, VZV

Primærinfektion skoldkoppeinfektion ses hos 90 % i alderen 1 til 14 år.

Ses som alvorlige infektioner hos nyfødte og immunkompromitterede patienter, bl.a. encefalitis. Kan sjældent forårsage alvorlige fosterskader som følge af primær infektion hos gravide (i de første 20 uger af graviditeten). Efter primærinfektionen etablerer virus sig latent i ganglier og kan ved reaktivering forårsage herpes zoster (”Helvedesild”).

Diagnostik: Man påviser virus ved PCR for virus DNA i spinalvæske, vesikelvæske, podninger fra hud og slimhinder, og andre vævsvæsker. Serologi på blod og spinalvæske, inklusiv intratekaltest, hvis symptomer har været til stede mere en 7 dage.   

Behandling af primær infektion

Voksne:                       aciclovir 10 mg/kg hver 8. time iv i 7 dage,   

eller

aciclovir 800 mg hver 4-5. time, (5 gange dagligt), po i 7 dage.

 

Børn:                          aciclovir 10 mg/kg hver 8. time, iv i 7 dage,   

 

Profylakse og seroterapi: VZV eksponerede, seronegative gravide bør tilbydes VZIG (Zoster

immunoglobulin), og dette indgives hurtigst muligt, men op til 10 dage efter eksposition.

Varicella Zoster immunglobulin kan gives til nyfødte med Varicella neonatorum. Risikoen er størst for barnet, hvis hvis moderen udvikler variceller 7 dage før til 7 dage efter fødslen.

Herpes Zoster se venligst under infektion i hud og bløddele

Cytomegalovirus, CMV

Betydende CMV-infektioner ses oftest hos immunsupprimerede patienter, men også hos gravide og nyfødte, hvor både primære og recidiverenden infektioner kan forårsage kongenitte skader hhos fosteret.

Transplantationspatienrer, specielt lungetransplanterede, er ofte i profylaktisk behandling med gancyclovir pga den høje risiko for infektion, og CMV negative recipienter med positive donorer er i størst risiko.

Ca. 60 % af den voksne befolkning er seropositiv.

Diagnostik: Serologi: Blod til IgG og IgM, inkl. IgG aviditet. Molekylærbiologisk påvisning af virus i blod, urin og andre vævsvæsker. 

Behandling af CMV-infektion er en specialistopgave, og initialt foretrækkes iv behandling frem for po.

Eventuel profylaktisk behandling kan anvendes til immunsupprimerede patienter.

Ved påvist eller mistænk resistens kontaktes klinisk mikrobiologisk afdeling.

Prioriteret liste over antivirale midler til forebyggelse og behandling af patienter med normal nyrefunktion (estimeret eGFR over 70 mL/min) for CMV)

###TABEL_25###

¹ Seponeres ved stigning mere end 0,5 over serum creatinin baseline. Behandlingen skal ledsages af oral probenezid (2 g po, 3 timer før, og 1 g, po 2 og 8 timer efter indgift af cidofovir)

Epstein-Barr virus, EBV

Næste alle mennesker smittes i løbet af livet med EBV (oftest unge voksne), og der etableres en latent infektion efter afsluttet akut infektion, uden komplikationer.

EBV kan medvirke til udvikling af visse typer B-celle maligniteter, bl.a. Burkitt’s, Hodgkin’s og AIDS-relaterede lymfomer, samt Post-Transplant Lymphoproliferative Disease (PTLD) og nasopharynx-cancer.

Diagnostik: Man påviser virus DNA ved PCR i blod, spinalvæske og andre vævsvæsker. Svælgpodning kan ikke anvendes til diagnostik af infektion.

Serologi på blodprøve.  

Tolkning af serologiske undersøgelser, se lokale datablade, og i referencelisten.

Behandling: er ikke indiceret ved ukompliceret mononukleose.

Hos immunsupprimerede patienter er EBV behandlingen en specialistopgave.

Enterovirus

Diagnostik: Påvises ved PCR for virus RNA i spinalvæsker, vesikelvæske, fæces, og evt blod og andre vævsvæsker.

Behandling: Der findes ingen behandling med dokumenteret effekt.

Influenzavirus

Se venligst afsnittet under luftvejsinfektioner.

Parvovirus B19

Parvovirus forårsager børnesygdommen Erythema infectiosum (lussingesyge) og sjældnere hepatitis og meningitis. Kan være årsag til føtal hydrops (føtal anæmi) hos fostre efter primær infektion af gravide. Der kan ses anæmi og pancytopeni hos immunkompromitterede.

Diagnostik: Serologi: Blod til IgG og IgM. Molekylærbiologisk påvisning af virus DNA i blod, spinalvæske, amnionvæsker, knoglemarv og andre vævsvæsker.

Behandling: Patienter med høj viræmi eller symptomgivende infektion hos immundefekte kan behandles med immunglobulin intravenøst og eventuel også med intrauterin blodtransfusion.

Gravide skal følges på obstetrisk afdeling.

Respiratorisk syncytialvirus, RSV

RSV-infektion ses hyppigst som bronkiolitis og pneumoni hos små børn og unge, men kan ses som alvorlige nedre luftvejsinfektioner hos immunsupprimerede patienter.

RSV-infektion hos voksne risikopatienter kan være ligså alvorlige som influenzainfektioner.

Beskyttelsen efter overstået infektion er kun kortvarig.

Diagnostik: Podning fra svælg og/eller næse til antigen eller molekylærbiologisk påvisning af virus.

Virus findes intracellulært i luftvejenes celler, og materialet skal derfor indeholde celler.

Behandling: Som profylakse efter eksponering, kan gives monoklonalt antistof (palivizumab) til nyfødte og særligt udsatte patienter.

Til svært immundefekte patienter med langvarig, alvorlig og invasiv RSV-infektion.

ribavirin 11 mg/kg hver 8. time, iv/po i 3 dage, derefter 7 mg/kg hver 8. time, iv/po.

Tilbage til top

Tabel 1. Dosering af de hyppigst anvendte antibiotika

Doserne angiver normale vedligeholdelsesdoser for normalvægtige voksne (50-80 kg). Ved alvorlige infektioner og til overvægtige patienter, kan det være nødvendigt at øge dosis.

For isolater besvaret "S" gives minimum standarddosis og for isolater besvaret "I" skal der anvendes højdosis.

Penicillin V: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

 

###TABEL_26###

 

Tabel 2. Dosering af antibiotika til børn ældre end 28 dage og yngre end 12 år

Dosering til børn beregnes ud fra barnets vægt, som angivet i skemaet nedenfor,

• der gives aldrig mere end svarende til almindelig voksendosis.

Særlig forsigtighed ved dosering til præmature og spæde (under 1 måned, eller under 2 kg): Kontakt vagthavende på pædiatrisk afdeling, eller klinisk mikrobiologisk afdeling.

Penicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

###TABEL_27###

*             Anvendes kun til børn ældre end 1 år, se i øvrigt dosering efter alder i produktresume

**           Doxycyclin anvendes almindeligvis kun til børn over 8 år

***          Anvendes kun til børn med vægt over 40 kg

****        Doseringsforslag til 8-12-årige børn

 

Tabel 3. Dosering af antibiotika ved nedsat nyrefunktion

Doserne angiver normale vedligeholdelsesdoser for normalvægtige voksne.

Glomerulærfiltration rate, eGRF.

Sværhedsgrad:  

Let nyrepåvirkning:  eGFR: 50-80 mL/min

Moderat nyrepåvirkning, kontinuerlig dialyse (intensiv afd):       eGFR: 10-50 mL/min

Svær nyrepåvirkning, ved anuri, peritoneal- og hæmodialyse     eGFR: under 10 mL/min

 

eGFR kan ikke anvendes til vurdering af nyrefunktionen ved akut nyreinsufficiens

Penicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

 

###TABEL_28###

 

 

Tabel 4. Antibiotika til gravide og lakterende kvinder

I princippet bør gravide og lakterende kvinder ikke behandles med antibiotika, medmindre der er en velbegrundet mistanke om en infektion, hvor man skønner, at behandlingen vil være til væsentlig gavn for kvinden eller barnet.

Under ”Produktresume” er angivet, hvilke restriktioner/anbefalinger, der er angivet i de godkendte produktresumeer (www.produktresume.dk).

Under ”Litteratur” er kun angivet, hvis forfatterne finder anledning til at give anden anbefaling end den angivne under ”produktresume”, med en henvisning til relevant litteratur angivet efter tabellen.

 

++           ingen kendte humane eller dyreeksperimentelle fund, men humane data kan være insufficiente

+             kan anvendes, der er dyreeksperimentelle fund, men ingen humane fund, eller humane data kan være insufficiente

-              bør kun anvendes, hvis der ikke er alternativer, da der er påvist humane fund

- -            bør ikke anvendes

###TABEL_29###

 

*Doxycyclin anbefales som malariaprofylakse ved nødvendige rejser til kvinder i 1. trimester

 

Tabel 5. Antibiotikaprofylakse, præemptiv og perioperativ behandling

Doserne angiver normale vedligeholdelsesdoser for normalvægtige voksne.

Dosis kan i visse tilfælde være større (se specielle instrukser).

VAS betyder, at antibiotika gives ved anæstesiens start, optimalt 30 minutter før incision.

Ved længerevarende indgreb, dvs. over 2 timer og ved store blodtab, gives yderligere antibiotisk profylakse.

Penicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1 mill.IE = 667 mg

###TABEL_30###

 

Tabel 6. Antibiotikaskift fra iv til po

Nedenstående gælder, hvis der ikke foreligger et relevant mikrobiologisk dyrknings- og resistenssvar.

###TABEL_31###

Tilbage til top

• Hospitalsdirektionerne er ansvarlige for, at håndbogen distribueres til alle klinikker og personalegrupper mhp. at rekommandationer følges.

• Sundhedsfagligt Råd for Klinisk Mikrobiologi er ansvarlige for at vedligeholde håndbogen.

Tilbage til top

Antibiotika generelt

1. Andes D. Clinical pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:635-649.
2. Andremont A. Treatment and the intestinal ecosystem. Pp 1353-1356. I: Bryskier A: Antimicrobial Agents. ASM press 2005.
3. Bochud PY, et al. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32:S495-S512. Cockerill FR, et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis 2004; 38:1724-1730.
4. Craig WA. Basic pharmacodynamics of antibacterials with clinical applications to the use of beta-lactams, glycopeptides, and linezolid. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:479-501.
5. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998, 26:1-10.
6. Dagan R, et al. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001; 47:129-140.
7. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873. Erratum in: Crit Care Med. 2004;32:1448.
8. FDA’s hjemmeside
9. Fish DN, et al. Development of resistance during antimicrobial therapy: a review of antibiotic classes and patient characteristics in 173 studies. Pharmacotherapy 1995; 15:279-291.
10. Forse RA, et al. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989; 106:750-756.
11. ###NAVN###, et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.
12. Hyatt JM, et al The importance of pharmacokinetic/pharmacodynamic surrogate markers to outcome. Clin Pharmacokinet 1995, 28:143-160.
13. Høiby N. Ecological antibiotic policy. J Antimicrob Chemother 2000; 46(Suppl.1):59-62.
14. Jaspers CA, et al. Meropenem versus cefuroxime plus gentamicin for treatment of serious infections in elderly patients. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1233-1238. Knudsen JD et al.. Korrekt dosering af antibiotika. Ugeskrift for læger 2007. McConnell SA, et al. Incidens og imipenem hypersensibitily reactions in febrile neutropenic bone marrow transplant patients with a history of penicillin allergy. Clin Infect Dis 2000; 31:1512-1514.
15. Lægemiddelstyrelsens hjemmeside med produktresumeer
16. Paul M, et al. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglykoside combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003344.
17. http://www.eucast.org
18. Doseringen af antibiotika fra forskellige klasser afhænger af, hvad der er vigtigste PK-PD parameter, se venligst figur 1 og PK-PD-tabellen.

Figur 1. Eksempel på iv dosering hver 8. time

###TABEL_32###

C_MAX: Den maximale koncentration, top (peak)-koncentrationen.

C_MIN: Den minimale koncentration, dal (through)-koncentrationen.

T_>MIC: Den tid hvor serum koncentrationen er over mikroorganismens følsomhed MIC.

AUC: Arealet under serumkoncentrationskurven. AUC afspejler den totale dosis af det givne antibiotikum.

MIC: Den mindste koncentration af antibiotika, der netop hæmmer væksten af mikroorganismen.

 

PK-PD Tabel. De mest betydende parametre for effekt er angivet for forskellige antibiotika klasser. Omhandler kun den frie fraktion, dvs. den ikke-protein-bundne del i serum

###TABEL_33###

T_>MIC angives i % af doseringsintervallet.

AUC/MIC angives som ratio mellem AUC for 24 timer (h x mikrogram/mL) og MIC (mikrogram/mL), dvs i timer, h.

C_MAX/MIC angives som ratio mellem C_MAX (mikrogram/mL) og MIC (mikrogram/mL), er derfor uden enhed.

C_MIN/MIC angives for glykopeptider skal være over 8, dvs at dal-koncentrationen ikke bør falde til under en koncentration svarende til 8 x MIC.

Dosering ved leverinsufficiens

19. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders 1964:50-64.
20. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British journal of surgery 60 (8): 646–9.
21. Rybak MJ. Pharmacodynamics: relation to antomicrobial resistance. Am J Infect Control 2006;34 (suppl.1):S38-S45.

Leverinsufficiens kan bedømmes efter Child-Pugh-score, i hvilken indgår højt bilirubin, lav albumin, høj INR, ascites og hepatisk encephalopati. En del antibiotika er udskilles via galden og dosisændring kan endvidere være relevant ved kolestase.

Child-Pugh score

###TABEL_34###

*Ved primary sclerosing cholangitis (PSC) og primary biliary cirrhosis (PBC), er bilirubinreferencen anderledes, øverste grænse for 1 point er 68 mikromol/L (4 mg/dL) og øverste grænse for 2 point er 170 µmol/L (10 mg/dL).

 

###TABEL_35###

 

Penicilliner: Udskilles renalt ved glomerulær filtration og tubulær sekretion. Kan anvendes ved leverinsufficiens; dosisændring ikke nødvendig.

Cefalosporiner: Udskilles renalt ved glomerulær filtration og tubulær sekretion med undtagelse af ceftriaxon for hvilket der er en betydelig (40%) udskillelse i galden. Kan anvendes ved leverinsufficiens; dosisreduktion ikke nødvendig. For ceftriaxon skal dosis reduceres hvis der samtidig foreligger nyreinsufficiens.

Carbapenemer: Udskilles renalt ved glomerulær filtration og tubulær sekretion. Kan anvendes ved leverinsufficiens; dosisændring ikke nødvendig.

Aminoglykosider: Udskilles renalt. Anvendes med forsigtig ved leverinsufficiens p.gr.a. risiko for hepatorenalt sydrom.

Doxycyclin: Koncentreres i galde hvori 60% af stoffet udskilles hos pt. med normal nyrefunktion. Bør kun anvendes med forsigtighed hos pt. med leverinsufficiens eller i behandling med levertoksiske farmaka.

Tigecyclin: Udskilles overvejende (60%) via leveren. Der kræves ingen dosisreduktion ved let til moderat leverinsufficiens (Child-Pugh A og B). Bør kun anvendes med forsigtighed hos pt. med svær leverinsufficiens (Child-Pugh C), hvor der kan gives initialdosis 100 mg, hvorefter vises dosisreduktion med 50%.

Linezolid: Metaboliseres ikke i leveren. Ingen dosisændring ved let til moderat leverinsufficiens (Child-Pugh A og B). Er ikke undersøgt ved svær leverinsufficiens (Child-Pugh C) og bør derfor så vidt muligt ikke anvendes.

Erythromycin: Elimineres hovedsageligt hepatisk. Bør kun anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion.

Roxithromycin: Elimineres hovedsageligt hepatisk. Bør kun anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Ved svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh C) bør dosis halveres.

Azithromycin: Elimineres hovedsageligt hepatisk. Dosisjustering er ikke nødvendig ved let til moderat nedsat leverfunktion. Bør kun anvendes med forsigtighed ved svært nedsat leverfunktion.

Clindamycin: Elimineres hovedsageligt hepatisk. Ved moderat til svær leverlidelse er halveringstiden forlænget, men akkumulation sker sjældent hvorfor dosisreduktion ikke er nødvendig. Leverfunktion bør monitoreres ved længere tids behandling.

Rifampicin: Elimineres hovedsageligt biliært. Bør kun anvendes med forsigtighed ved leverlidelser.

Fusidin: Metaboliseres i leveren og udskilles i galde.  Bør kun anvendes med forsigtighed hos pt. med leverlidelse og galdestase.

Ciprofloxacin: Udskilles renalt og ved transintestinal sekretion. Dosisjustering er ikke nødvendig.

Moxifloxacin: Udskilles renalt og ved transintestinal sekretion. Idet der ikke foreligger kliniske data bør moxifloxacin ikke anvendes til pt. med svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh C) eller med forhøjede transaminaser (mere end 5x øvre normalgrænse).

Fluconazol: Udskilles hovedsageligt renalt. Leverfunktion bør overvåges under behandling; dosisjustering er ikke nødvendig.

Voriconazol: Metaboliseres i leveren. Dosisjustering er ikke nødvendig ved akut leverskade. Ved let til moderat leverinsufficiens (Child-Pugh A og B) gives normal initialdosis, mens vedligeholdelsesdosis halveres. Bør ikke anvendes ved svær leverinsufficiens (Child-Pugh C)

Caspofungin: Der bør dosis reduceres fra 50 til 35 mg dgl ved moderat leverinsufficiens (Child-Pugh B), og bør ikke anvendes ved svær leverinsufficiens (Child-Pugh D).

Overvægt

22. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.
23. Bratzler DW, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory Statement from national infection prevention project. Clin Infect Dis 2004;38:1706-1715.
24. Forse RA, et al. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989;106:750-756.
25. Wurtz R, et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997;25:112-118.
26. Edmiston CE, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery 2004; 136:738-747.
27. Waltrip T, et al. A pilot study to determine the feasibility of continuous cefazolin infusion. Surg Infect (Larchmt). 2002;3:5-9.
28. Sullivan JT, et al. influence of age and gender on the pharmacokinetics of moxifloxacin. Clin Pharmacokinet. 2001; 40: Suppl 1:11-18.
29. Rodriguez-Julbe MC, et al. Antibiotics in older adults. P R Health Sci J. 2004; 23: 25-33.
30. Chen M, et al. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamic target attainment of ertapenem in normal-weight, obese, and extremely obese adults. Antimicrobial Agents Chemother 2006;50:1222-1227.
31. ###NAVN###, et al. Comprehensive Guidance for Antibiotic Dosing in Obese Adults. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 2017; 37: 1415–31.

Allergi

32. Gruchalla R, et al. Clinical practice. Antibiotic allergy N Engl J Med 2006: 354: 601-609.
33. Sodhi M, et al. Is it safe to use carbapenems in patients with a history of allergy to penicillin? J Antimicrob Chemother 2004;54:1155-1157.
34. Antunez C, et al. Immediate allergic reactions to cephalosporins: evaluation of cross-reactivity with a panel of penicillins and cephalosporins. J Allergy Clin Immunol 2006;117:404-410.
35. Prescott WA, et al. Incidens of carpapenem-associated allergic-type reactions among patients with versus without a report of penicillin allergy. Clin Infect Dis 2004;38:1102-1107.
36. ###NAVN###.Retningslinjer for udredning af antibiotika-allergi med særligt fokus på penicilliner. Dansk Selskab for Allergologi 2019.

Sepsis

37. ###NAVN###; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup*. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228 + Surviving sepsis campaign - guidelines
38. Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock. Dansk Selskab for Infektionsmedicin 2017.
39. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions.for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287.
40. ###NAVN### Gjedsted J. 2015. Population pharmacokinetics of piperacillin in the early phase of septic shock: does standard dosing result in therapeutic plasma concentrations? Antimicrob Agents Chemother 2015;59:7018-7026.

Endocarditis

41. Dansk Cardiologisk Selskabs konsekvensrapport om Infektiøs endocarditis 2013 (www.cardio.dk)
42. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infectve endocarditis (new version 2009). The taskforce on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2009; 30:2369-2413
43. Gould FK et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269-289
44. Tleyjeb IM. et al. Temporal trends in infective endocarditis: A population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005;293:3022-3028
45. Fowler VG Jr et al. Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress. JAMA 2005;293:3012-3021.

CNS infektioner

46. Van de Beek D, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis Cochrane Database of Systematic Reviews. 12. Sept. 2015
47. Dansk selskab for infektionsmedicin. Akut bakteriel meningitis. 2018.
48. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004;39,1267-1284.
49. Kupila L, et al. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006;66:75-80.
50. Bodilsen J et al. Infectious meningitis and encephalitis in adults in Denmark: a prospective nationwide observational cohort study (DASGIB). Clinical Microbiology and Infection, 2018; 24:10: 1102.e1-1102.e5
51. Wispelwey B, et al. Brain Abscess. Kap. 68, side 887-900 iMandell, et al.: Principles and practice of infectious diseases. 7th edition 2010.
52. Helweg-Larsen J et al. Pyrogenic brain abscess, a 15 year survey. BMC Infectious Diseases 2012;2:232.
53. ESCMID guideline: Diagnosis and Treatment of Bacterial Meningitis CMI 2016; 22(Suppl 3):S37–S62.

Øjeninfektioner

54. Sheikh A, et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001211
55. Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol. 2008;86:5-17.
56. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235-244.
57. Krasny J, et al. The Relationship between Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae as the Cause of Neonatal Conjunctivitis (Ophthalmia Neonatorum). Ophthalmologica. 2005;219:232-236.
58. Zar, HJ. Neonatal chlamydial infections: prevention and treatment. Paediatr Drugs. 2005;7:103-110.

Pharyngitis og epiglottitis

59. ESCMID Sore Throat Guideline Group, ###NAVN###. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 1:1-28.
60. Alcaide ML, et al. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am 2007;21:449-469. med Erratum in Infect Dis Clin North Am 2007;21:847-848.
61. Luftvejsinfektioner - diagnose og behandling. Klinisk vejledning for almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin. 2014; 1-52

Otitis media

62. Toll EC, Nunez DA. Diagnosis and treatment of acute otitis media: review. J Laryngol Otol 2012; 126:976-983.
63. Dagan R. Achieving bacterial eradication using pharmacokinetic/pharmacodynamic principles. Int J Infect Dis 2003; 7:S21-S26.

Sinusitis

64. ###NAVN###. JAMA 2013;309:837.
65. Adelson RT, Adappa ND. What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:61-68.
66. Ahovuo-Saloranta A, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; (2):CD000243.
67. Pearlman AN, et al. Review of current guidelines related to the diagnosis and treatment of rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 16:226-230.

Kighoste

68. Heininger U. Pertussis: what the pediatric infectious disease specialist should know. Pediatr Infect Dis J 2012;31:78-79.

Pneumoni

69. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598.  
70. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-S72
71. Behandling af samfundserhvervet pneumoni. Dansk Selskab for Infektionsmedicin 2011.
72. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416.
73. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD (updated 2013).
74. RADS, Baggrundsnotat for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika ved nedre luftvejsinfektioner i almen praksis og på hospital. November 2016

Medaistinitis

75. Pastene, B et al. Mediastinitis in the intensive care unit: a narrative review.CMI 2020; 26: 26-34.

Influenza

76. Retningslinjer for håndtering af Influenza. Dansk Selskab for Infektionsmedicin 2013.

Gastroenteritis

77. Hill DR, Ryan ET. Management of travellers diarrhea. Clinical review. BMJ 2008; 337: a1746.
78. Larsen CS, Black FT. Rejsediare. Ugeskr Læger 2005; 167: 4068-72.
79. Guerrant RL, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-351.
80. de Bruyn G, et al. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea. The Cochrane Library 2000, Issue 1. Chichester, UK. John Wiley & Sons, Ltd.
81. Kuschner RA, et al. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travellers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536-541.

Spontan primær peritonitis

82. ###NAVN###. First-line treatment with cephalosporins in spontaneous bacterial peritonitis provides poor antibiotic coverage. Scand J Gastroenterol 2012;47:212-216.

Clostridium difficile behandling

83. Behandling af patienter med toksinproducerende Clostridium difficile infektion
84. ###NAVN###; Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl 2):1-26.

Kirurgiske infektioner

85. Solomkin JS, et al. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997-1005.
86. Ohlin B, et al. Piperacillin/tazobactam compared with cefuroxime/metronidazole in the treatment of intraabdominal infections. Eur J Surg 1999;165:875-884.
87. Solomkin JS. Evaluating evidence and grading recommendations: the SIS/IDSA guidelines for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Surg Infect (Larchmt). 2010 11:269-74.
88. ###NAVN###. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79-109.
89. ###NAVN###. Decreasing candidemia rate in abdominal surgery patients after introduction of fluconazole prophylaxis. Clinical Microbiology and Infection 2011;17:1372-1380.

Helicobacter behandling

90. Treatment regimens for Helicobacter pylori, Uptodate (13 februar 2014)
91. Malfertheiner P, Venerito M, Selgrad M. Helicobacter pylori infection: selected aspects in clinical management. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:669-675.

Abdominalkirurgisk profylakse

92. ###NAVN###; American Society of Health-System Pharmacists (ASHP); Infectious Diseases Society of America (IDSA); Surgical Infection Society (SIS); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14:73-156.
93. ###NAVN###. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults.Dan Med Bull 2011;58(2):C4243

Urinvejsinfektioner

94. ###NAVN###. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52: 103-120
95. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyahd PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 2008;31:S68–S78
96. ###NAVN###, Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001; 40:576-588.
97. ###NAVN### European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. Clin Microbiol Infect 2001;7:173-178
98. ###NAVN###, Naber KG et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011,52:e103-120.
99. ###NAVN###. Pipercillin 2g/tazobactam 0.5g is as effective as imipenem 0.5g/cilastatin 0.5g for the treatment of acute uncomplicated pyelonephritis and complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agent 2002;19:95-103.
100. Nowe P. Piperacillin/tazobactam in complicated urinary tract infections. Intensice Care Med 1994,20(Suppl 3):S39-S42.
101. ###NAVN### Clinical and bacteriological effects of pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2014; 69:769-72.
102. Stamm WE, Counts GW, Wagner KF, Martin D, Gregory D, McKevitt M, Turck M, Holmes KK. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1980; 92: 770-5.
103. ###NAVN###; American Society of Health-System Pharmacists (ASHP); Infectious Diseases Society of America (IDSA); Surgical Infection Society (SIS); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14:73-156

Dialyserelaterede infektioner

104. Peritonitis hos voksne patienter (fra 18 år og opefter) i peritonealdialyse behandling - diagnose og behandling Region Hovedstadens VIP dokument.

Genitale infektioner

105. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12)
106. Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s sexually transmitted disease treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:332-326.
107. Bor IP, Chauhan A, Datcu R et al for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Gynækologiske infektioner. Maj 2011.
108. Saunte DML, Hald M, Lindskov R et al for Dansk Dermatologisk Selskab. Guidelines for superficielle svampeinfektioner. September 2012. Ross J, Judlin P, Nilas L. European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. Int J STD AIDS 2007;18:662-666
109. Bignell C and Unemo M, on behalf of the European STI Guidelines Editorial Board. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS.
110. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A, et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2010;21:729-737
111. ###NAVN### et al. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS 2011;22:1-10.
112. ###NAVN### et al. European (WHO/IUSTI) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011;22:421-429
113. ###NAVN### et al for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Herpes simplex og graviditet, 2001.
114. ###NAVN### et al. Standard treatment regimens for nongonococcal urethritis have similar but declining cure rates: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013 Apr;56:934-942.
115. ###NAVN###. European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20:458-464.
116. Sundhedsstyrelsen. Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. Maj 1999.
117. Jensen JS. Mycoplasma genitalium.  EPI-NYT uge 13, 2003
118. Increases in Fluoroquinolone-Resistant Neisseria gonorrhoeae Among Men Who Have Sex with Men. United States, 2003, Revised Recommendations for Gonorrhea Treatment, 2004. MMWR 53 (16);335-338 

Osteomyelitis

119. ###NAVN###. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013; 60:425-436.
120. Howard-Jones AR, Isaacs D. Systematic review of duration and choice of systemic antibiotic therapy for acute haematogenous bacterial osteomyelitis in children. J Paediatr Child Health 2013 Jun 9. doi: 10.1111/jpc.12251. [Epub ahead of print]
121. ###NAVN###. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369-379.

Fremmedlegemeinfektioner

122. Sendi P, W Zimmerli. Antimircorbial treatment concepts for orthopaedic divice-related infections. Clin Microbiol Infect 2012;18:1176-1184.
123. Osmon DR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practise guideline by the Infections Disease Society of America. CID 2013;56:1-10.
124. ###NAVN###. Orthopaedic devise-associated infections. Clin Microbiol Infect 2012; 1160-1161.

Spondolydiscitis

125. ###NAVN### Guideline for diagnostic og behandling af spondylodiskitis. Guidelines er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Dansk Ortopædkirurgisk Selskab, Dansk Mikrobiologisk Selskab, Dansk Neuroradiologisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin 2013.
126. ###NAVN###, on behalf of the Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385:875–882

Antibiotisk behandling ved Modic forandringer

 

127. ###NAVN###. What Is the Role of the Bacterium Propionibacterium acnes in Type 1 Modic Changes? A Review of the Literature. Review. Can Assoc Radiol J 2017;68:419-424.

128. ###NAVN###. Propionibacterium acnes infected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes. J Orthop Res 2016;34:1447e55.

Traumebehandling

129. ###NAVN### review of forty five open tibial fractures covered with free flaps. Analysis of complications, microbiology and prognostic factors. Int Orthop. 2015;39:1159-1166
130. Poole D1, Chieregato A2, Langer M3, Viaggi B2, Cingolani E4, Malacarne P5, Mengoli F6, Nardi G4, Nascimben E7, Riccioni L4, Turriziani I6, Volpi A8, Coniglio C6, Gordini G6; Trauma Update Working Group. Systematic review of the literature and evidence-based recommendations for antibiotic prophylaxis in trauma: results from an Italian consensus of experts. PLoS One 2014; 9:e113676.
131. Trauma Guidelines, Stanford Medicine. Standford Hospital and Clinics, Lucille Packard Childrens Hospital Standford.

Ortopædkirurgisk profylakse

132. Kurzweil PR. Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery. Arthroscopy 2006;22:452-454.
133. ###NAVN###; Council of the Surgical Infection Society. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:379-405.
134. ###NAVN###. Single- versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis. J Orthop Trauma 2008; 22: 264-269.
135. ###NAVN###. Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection. JAMA Surg 2013; Mar 20:1-8. doi: 10.1001/jamasurg.2013.134. [Epub ahead of print]
136. ###NAVN###. The antibiotic prophylaxis guideline for prosthetic joints: trying to do the right thing. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:193-194.
137. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patient Undergoing Dental Procedures; App. December 2012.
138. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA; American Society of Health-System Pharmacists (ASHP); Infectious Diseases Society of America (IDSA); Surgical Infection Society (SIS); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14:73-156

Bidsår

139. Esposito S, Picciolli I, Semino M, Principi N. Dog and cat bite-associated infections in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Feb 14. [Epub ahead of print]
140. ###NAVN###. Microbiology of animal bite wound infections. Clin Microbiol Rev  2011;24: 231-246.
141. ###NAVN###: antibiotic prophylaxis for mammalian bites (intervention review). ###NAVN### Eur Vol 2012; 37:804-806.

Infektion i relation til intravenøse katetre

142. O'Grady NP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disese Control and Prevention, u.s. Pediatrics. 2002;110:e5
143. Raad I, et al. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007;7: 645-657.
144. Referencer til antibiotika lock til intravenøse katetre
145. Fortun J. et al. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteremiemia with antibiotic-lock therapy. J Antimicrob Chemother 2006;58;816-821.

HSV1 og 2

146. Guidelines for laboratory monitoring of treatment of persistent virus infections, D. Pillay et al., Journal of Clinical Virology 2002;25:73-92
147. Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management, ###NAVN### J Am Acad Dermatol 2007;57:737-63.
148. ###DIVERSE### and ###NAVN###, Lancet 2007;370: 2127-37
149. ###NAVN###. Corey, kapitel 132 i Principles and Practice of Infectious Diseases, sixth edition, editors: ###NAVN###
150. www.rav.nu, läkemedelsverket i samarbete med Referencegruppen för Antiviral Terapi (RAV)
151. Fomsgaard A et al. Routine diagnosis of herpes simplex virus (HSV) encephalitis by an internal DNA controlled HSV PCR and an IgG-capture assay for intrathecal synthesis of HSV antibodies. Clinical and Diagnostic virology1998;9:45-56.

EBV

152. Tolkning af serologiske undersøgelser, se også lokale datablade

###TABEL_36###

¹  Måling af EBV DNA vil derimod afklare problemstillingen reaktivering.

153. ###NAVN### Ganciclovir and the treatment of Epstein-Barr virus hepatitis. J. Gastroenterol. Hepatol 2006;21:1758-1760.
154. ###NAVN###
155. ###NAVN###. 2007. A virologic pilot study of valacyclovir in infectious mononucleosis. J Clin Virol 2005; 39:16-21.
156. ###NAVN###. Puchhammer-Stockl. 2005. Serum Epstein-Barr virus DNA load in primary Epstein-Barr virus infection. J Med Viro 2005;75:54-58.
157. Cheng, C. C., L. Y. Chang, P. L. Shao, P. I. Lee, J. M. Chen, C. Y. Lu, C. Y. Lee, and L. M. Huang.Clinical manifestations and quantitative analysis of virus load in Taiwanese children with Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis. J Microbiol Immunol Infect 2007;40:216-221.
158. ###NAVN### Preemptive therapy of EBV-related lymphoproliferative disease after pediatric haploidentical stem cell transplantation. Am JTransplant 2007;7:1648-1655.
159. ###NAVN### Molecular diagnosis of Epstein-Barr virus-related diseases. ###NAVN### 2001;3:1-10.
160. ###NAVN###. Virologic Diagnosis, Viral Monitoring, and Treatment of Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis. Curr Infect Dis Rep 2004;6:200-207.
161. ###NAVN###.. Post-transplant lymphoproliferative disease and other Epstein-Barr virus diseases in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation after introduction of monitoring of viral load by polymerase chain reaction. Scand J Infect Dis 2007;39:235-244.
162. ###NAVN###i. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999;31:543-547.
163. ###NAVN### et al. Prognostic factors and outcome of Epstein-Barr virus DNAemia in high-risk recipients of allogenic stem cell tranplantation treated with preemptive rituximab. Transplant Infectious Disease 2013;0:1-9.

CMV

164. Razunable R et al. Management of CMV infection and disease in transplant patients. Herpes 2004;11:77- 86
165. ###NAVN### et al. Viral prophylaxis in organ transplant patients. Drugs 2004, 24: 2763-92
166. ###NAVN### et al. Cytomegalovirus and polyomavirus BK posttransplant. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 suppl 8: viii72–viii82
167. ###NAVN### et al. Active CMV disease does not always correlate with voral load detection. Bone marrow transplantation 2007;40:55-61
168. ###NAVN### et al. Cytomegalovirus virus load kinetics to predict recurrent disease in solid-organ transplant patients with CMV disease. JID 2002,186:829-33
169. ###NAVN### et al. Viral dynamics in transplant patients: implications for disease. Lancet infect dis 2007;7:460-72
170. Pescovitz MD et al. Benefits of cytomegalovirus prophylaxis in solid organ transplantation. Transplantation 2006;82:S4-S8
171. Zamora MR et al: Management of cytomegalovirus infection in lung transplant reipietns: Evidence-based recommandations. Transplantation 2005;80:157-163

Herpesvirus 6

172. Hirabayashi K. et al. Successful ganciclovir therapy in a patient with human herpesvirus-6 encephalitis after unrelated cord blood transplantation: usefullness of longitudinal measurements of viral load in cerebrospinal fluid. Infection 2013;41:219-223.
173. Olli-Lähdesmäki T et al. High-dose gancilovir in HHV-6 encephalitis of an immunocompetent child. Pediatric neurology 2010;43:53-56.
174. ###NAVN### et al. Primary HHV 6 infection after liver transplantation with acute graft rejection and multi-organ failure: Succesful treatment with a 2.5-fold dose of cidofovir and reduction of immunosuppression. Pediatric transplantation 2010 E126-129.
175. Troy SB et al. Severe encephalomyelitis in an immunocompetent adult with chromosomally integrated human herpesvirus 6 and clinical response to treatment with foscarnet plus ganciclovir. CID 2008:47:e93-96.

RSV

176. Bennet LB et al. Immunopatogenesis of respiratory syncytial virus bronchiolitis. JID 2007;195:1532-39.
177. Hashem M, Hall CB: Respiratory syncytial virus in healthy adults: the cost of a cold. J Clin virol 2003; 27:14-21.
178. Sidwell RW, Barnard DL: Respiratory syncytial virus infections: Recent prospects for control. Antiviral research 2006;71:379-390.
179. Falsey AR et a. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. NEJM 2005;352:1749-59.
180. Falsey AR. Respiratory syncytial virus infection in adults. Semin respir crit care med 2007;28:171-181.
181. Giebels K et al. Prophylaxis against respiratory syncytial virus in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008; 43 (2): 169-174.
182. Ogra PL. Respiratory syncytial virus: The virus, the disease and the immune response. Paed Resp Rev 2004;5 (Suppl A):S119-S126.
183. Falsey AR et al. Serum antibody decay in adults following natural respiratory syncytial virus infection. J Med Virol 2006; 78: 1493-1497.

VZV

184. ###NAVN###; Aciclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents (Review); 2008
185. Dworkin RH et al; Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44: Suppl 1:S1-26.
186. Arvin, Ann M; Antiviral Therapy for Varicella and Herpes Zoster. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2002;13:12-21.
187. Epi-Nyt Uge 45, 2005. Statens Serum institut

Influenza

188. B###NAVN###. Identifying pediatric age groups for influenza vaccination using a real-time regional surveillance system. Am J Epidemiol 2005;162:686-693.
189. ###NAVN###. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet 2000;355:1845-1850.
190. ###NAVN###. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2003;326:1235.
191. ###NAVN### et al. Safety and tolerability of oseltamivir prophylaxis in hematopoietic stem cell transplant recipients: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis 2007;45:187-193.
192. ###NAVN###, da R, I, Sturaro D et al. Low mortality rates related to respiratory virus infections after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003;31:695-700.
193. ###NAVN### et al. Use of Oseltamivir to control influenza complications after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2004;34:111-114.
194. Antiviral therapy and prophylaxis for influenza in children. Pediatrics 2007;119:852-860.
195. ###NAVN### et al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet 2000;355:1845-1850.
196. ###NAVN### The pharmacokinetics and tolerability of oseltamivir suspension in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2556-2562.
197. ###DIVERSE### et al. Efficacy and safety of aerosolized ribavirin in young children hospitalized with influenza: a double-blind, multicenter, placebo-controlled trial. J Pediatr 1994;125:129-135.
198. ###NAVN###. Intravenous ribavirin by constant infusion for serious influenza and parainfluenzavirus infection. Antivir Ther 1996;1:51-56.

Parvovirus

199. Sebling A et al. Parvovirus B19 infection during pregnancy treated with high-dose intravenous gammaglobulin. The Lancet 1995;345:
200. Matsuda H et al.. Intrauterine therapy for parvovirus B19 infetcted symptomatic fetus using B19 IgG-rich high titer gammaglobulin. J Perinat Med 2005;33:561-563.
201. Crabol Y et al.. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Pure Red Cell Aplasia Related to Human Parvovirus B19 ingfection: A retrospective Study of 10 patients and Review of the literature. CID 2013;56:968-977.

RSV

202. Bennet LB et al. Immunopatogenesis of respiratory syncytial virus bronchiolitis. JID 2007;195:1532-1539.
203. Hashem M, Hall CB. Respiratory syncytial virus in healthy adults: the cost of a cold. J Clin virol 2003;27:14-21.
204. Sidwell RW, Barnard DL. Respiratory syncytial virus infections: Recent prospects for control Antiviral research 2006;71:379-390.
205. Falsey AR et al. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. NEJM 2005; 352:1749-1759.
206. Falsey AR. Respiratory syncytial virus infection in adults. Semin respir crit care med 2007;28:171-181.
207. Giebels K et al. Prophylaxis against respiratory syncytial virus in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:169-174.
208. Ogra PL. Respiratory syncytial virus: The virus, the disease and the immune response. Paed Resp Rev 2004;5(Suppl A):S119-S126.
209. Falsey AR et al. Serum antibody decay in adults following natural respiratory syncytial virus infection. J Med Virol 2006;78:1493-1497.

Tabeller (ud over ovenstående)

210. ###NAVN###. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy-a new strategy. J Antimicrob Chemother 2014;69:3372-3378.
211. Mylonas I. Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration. Arch Gynecol Obstet 2011; 283:7-18.
212. Anon. Breastfeeding and Maternal Medication. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2002.
213. Anon. America Academy of pediatrics committee on drugs: transfer of drugs and other chemical into human milk. Pediatrics 2001;108(3):776-789.
214. Ahmadzia HK, Heine RP. Diagnosis and management of group B streptococcus in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2014;41:629-647.The Sanford Guidel to antimicrobial therapy, v 3.11 updated april 2014.
215. ###NAVN###; CholeS Study Group; West Midlands Research Collaborative. Meta-analysis of perioperative antibiotics in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2016;103:27-34.
216. ###NAVN###. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18:151-163.Review. Erratum in: Hernia. 2014 Jun;18(3):443-444.

217. ###NAVN###. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362):9-17.

218. ###NAVN###; American Society of Health-System Pharmacists (ASHP); Infectious Diseases Society of America (IDSA); Surgical Infection Society (SIS); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14:73-156.

Tilbage til top

Bilag 1 Antibiotikahåndbog

Bilag 2 Lommekort - antibiotisk behandling - voksne

Tilbage til top