Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Formål

Formålet er at understøtte ensartet behandling af den diabetiske patient omkring anæstesi og operation.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Dokumentet er målrettet sundhedspersonale, der er involveret i behandling og observation af diabetespatienter i perioden omkring anæstesi til elektive og akutte kirurgiske indgreb. Dokumentet omfatter alle voksne diabetespatienter på 18 år og derover med medikamentelt behandlet diabetes mellitus, inkl. gravide.

Afgrænsning

Dokumentet omfatter ikke:

  • Patienter hvis diabetes alene reguleres via kost
  • Fastende diabetikere som ikke er operationspatienter
  • Børn under 18 år med diabetes
  • Gravide diabetikere i fødsel

Tilbage til top

Definitioner

GI drop: Glucose-Insulin drop. Glucose 10 % 500 ml, tilsat Insulin.

GIK drop: Glucose-Insulin-Kalium drop. Glucose 10 %, K 20 mmol/500 ml, tilsat Insulin.

Glucose 10 %: Glucose 100 mg/ml

Hurtigtvirkende insulin: Omfatter produkterne Novorapid, Actrapid, Insuman, Humulin, Humalog og Apidra der kan anvendes i ækvivalente doser.

PG: Plasma-glucose, blodsukker

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Behandlingsmål:

  • PG 7-11 mmol/l, men PG 5-11 er acceptabelt
  • Ingen ketonuri, normale elektrolytter og normohydrering

Dokumentation i Sundhedsplatformen (SP):

Markering af diabetespatienter på operationsprogrammet:

Patienterne bliver markeret med en gul prik på operationsprogrammet på statusboard når diagnosen Diabetes Mellitus er registreret.

Dokumentation af PG og insulinindgift fra afdelingen findes under Resumeknappen: glucose, vurderingsskema: BS/Diabetesskema eller under laboratoriesvar (POC) og MDA.

Dokumentation af PG og insulinbehandling under anæstesi foretages i SP Intra, hvorfra det bliver overført til vurderingsskema: BS/Diabetesskema.

Dokumentation af PG på Opvågningsstuen foretages i SP (direkte fra PG-måler eller ved indtastning) under resultatgennemgang, hvorfra de går ind i vurderingsskema BS/Diabetesskema.

Insulinpumpebehandling: det skal være tydeligt angivet i SP at pt. har insulinpumpe, hvad den indeholder samt dosering.

Logistik for behandlingen af diabetespatienter

Behandlingen ordineres i SP.

GI/GIK drop og eventuel supplerende glucoseinfusion skal gives via infusionspumpe.

Dette gøres mest hensigtsmæssigt ved at stamafdelingen opsætter drop via infusionspumpe som derefter følger patienten i hele forløbet.

Infusioner skal være tydeligt markeret med indhold.

Forberedelse til anæstesi

Patienten bør så vidt muligt planlægges som nr. 1 på operationsprogrammet.

  • Pause med alle antidiabetika på operationsdagen, indtil almindeligt fødeindtag kan genoptages. Der findes ikke længere indikation for rutinemæssig pausering af metformin i 48 timer.
  • Blodprøver: hgb, Na, K og kreatinin højst 14 dage gamle, eller efter individuel vurdering ved ældre, stabile prøvesvar.
  • PG kl. 7 eller ved ankomst i afdelingen.
  • Hvis PG er indenfor intervallet 5-11 startes GI/GIK drop som nedenfor angivet.
  • Hvis PG er udenfor intervallet 5-11 suppleres GI/GIK drop behandling som angivet under Behandling ved afvigende PG under GI/GIK drop behandling.
  • Ved PG udenfor intervallet 5-15 konf. med anæstesilæge eller endokrinolog afhængig af de lokale forhold.
  • U-stix for ketonstof eller blodketon måles hvis PG er over 15.
  • Medicinsk tilsyn ved dysreguleret diabetes (højt blodsukker, ketonuri eller blodketoner).
  • Patienter med insulinpumpe:
    • Ved indgreb op til 2 timers varighed, hvor patienten selv kan tage vare på insulinpumpen før og efter indgrebet kan pumpen fortsætte på basalrate minus 20 %. Disse patienter skal have GI/GIK drop på lige fod med andre pt. Det skal være tydeligt angivet i SP, at pt. har insulinpumpe, med angivelse af præparat og dosering.
    • Ved længerevarende eller større indgreb, hvor patienten ikke selv kan tage vare på insulinpumpen postoperativt, skal insulinpumpe behandlingen pauseres og patienten skal have vanlig GI/GIK drop. Patienten skal midlertidigt omstilles til 4 gangs insulinterapi præoperativt ved endokrinolog.

Små indgreb

Operationer af max. af 1 times varighed med operationsstart før kl. 9.15 og hvor pt. hurtigt kan spise og drikke bagefter: INGEN GI/GIK drop.

Andre indgreb

Operationer af mere end 1 times varighed og ved 1. patient: GI/GIK drop opsættes på operationsgangen, eller efter lokal aftale.

Fra patient nr. 2 og senere (også ved små indgreb): GI/GIK drop opsættes kl. 7 – eller ved patientens fremmøde - på stamafdelingen.

Behandling før, under og efter operationen

GI drop

Glucose 10% 500 ml, tilsat Insulin.

Opsættes ved normalt p-kalium på eller over 3,5 mmol/l.

###TABEL_1###

 

GIK drop

Glucose 10%, K 20 mmol/500 ml, tilsat Insulin.

Opsættes ved p-kalium under 3,5 såfremt eGFR er over 30.

###TABEL_2###

 

PG-kontrol - frekvens

Når GI eller GIK drop er startet: PG måles hver time præ-, per- og postoperativt til pt. igen spiser og drikker.

Behandling ved afvigende PG under GI/GIK drop behandling

Fortsæt det initiale GI/GIK drop som blev valgt på baggrund af PG på opstartstidspunktet.

Afvigelser i PG behandles med supplerende glucose eller insulin efter nedenstående tabel.

###TABEL_3###

 

Postoperativt på opvågningsstuen eller i sengeafdelingen

Indtil 6 timer postoperativt eller til patienten kan spise et fuldt måltid:

GI/GIK drop fra operationsgangen fortsættes på opvågningsstuen eller i sengeafdelingen.

  • Der måles PG hver time.

Ved PG udenfor intervallet 5-11 suppleres det igangværende GI/GIK drop ifølge Behandling ved afvigende PG under GI/GIK drop behandling.
Dog kan der ved postoperativt lavt blodsukker - dvs. PG under 5 mmol/l

  • Gives glukose p.o. for eksempel i form af sød saft hvis pt. kan tage/ må få væske pr. os.
  • PG måles hver halve time til PG er over 5.

Mere end 6 timer efter operationsafslutning, og pt. kan fortsat ikke spise:

  • GI drop udskiftes til GIK drop under forudsætning af at p-kreatinin er under øverste normalgrænse og p-kalium er under 4,5 idet p-kalium ved længerevarende behandling forventes at falde.
  • Insulintilsætning og infusionshastighed som angivet under GIK drop ovenfor under operationen.

Der henvises i øvrigt til Diabetes - småtspisende/fastende voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop

Ved normal kreatinin og høj K samt ved høj kreatinin og lav K tages individuel stilling.

Når patienten kan spise et fuldt måltid, kan vanlig antidiabetisk behandling genoptages. Hvis patienten normalt får langsomtvirkende insulin om morgenen og dermed ikke har fået dette på operationsdagen, gives halvdelen af normal morgendosis, når patienten genoptager po indtagelse, hvis dette sker før kl. 22. For nærmere information henvises til Diabetes - småtspisende/fastende voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop

Patienter med insulinpumpe:

Hvis insulinpumpen har kørt under operationen, skal insulinpumpebehandlingen fortsættes postoperativt, styret af patienten selv.

Hvis insulinpumpebehandlingen har været pauseret under operationen, gives GI/GIK drop som ovenfor beskrevet. Når patienten kan spise et fuldt måltid, overgår patienten til insulinpumpebehandling, eller hvis dette ikke er muligt til 4 gangs insulinterapi.

Særlige patientkategorier

Akutte patienter med akutte operationskrævende tilstande

Der måles

  • PG
  • U-stix for ketonstof eller blodketon hvis PG er over 15
  • A-punktur, hgb, Na, K og kreatinin

Pausering af vanlig diabetesmedicin - inklusiv insulinpumper.

Ved PG 5-15 mmol/l og normal syre-base behandles som elektive patienter.

Ved dysregulering (PG over 15) og eventuel metabolisk acidose bestilles medicinsk tilsyn eller korrektion foretages peroperativt afhængig af hvor akut operationsbehov pt. har.

Svært overvægtige (BMI over 35), patienter med sepsis eller patienter i steroidbehandling (over 7,5 mg prednisolon/døgn)

Der opsættes GI/GIK drop med øget mængde insulin grundet relativ insulinresistens.

###TABEL_4###

 

Ved PG under 5 eller over 11 suppleres behandlingen som ovenfor under Behandling ved afvigende PG under GI/GIK drop behandling.

Uræmiske patienter:

  • PG, U-stix for keton eller blodketon og a-punktur
  • Hgb, Na, K, kreatinin, carbamid
  • Behov for præ- eller postoperativ dialyse konfereres med nefrolog.

Uræmiske patienter uden væskerestriktion:

Behandles som elektive patienter

Uræmiske patienter med væskerestriktion (dialysepatienter):

Der startes vanligt behandlingsregime, men det skal vurderes, om der skal opsættes væske udover GI-infusion og eventuel medicinindgift.

Ved PG under 5 eller over 11 behandles som ovenfor under Behandling ved afvigende PG under GI/GIK drop behandling.

Ved langvarige/større operationer eller svært regulerbar diabetes:

Hvis ovenstående behandling med GI/GIK drop ikke giver tilfredsstillende kontrol af PG kan det overvejes at give separat glukose og insulininfusion:

  • Glukose 10 % 50 ml/t iv

Derudover insulininfusion med hurtigtvirkende insulin 50 IE i 50 ml. NaCl (sv.t. 1 IE/ml)

  • svært overvægtige med BMI over 35 gives 2-3 IE/time fra start
  • septiske eller steroidbehandlede patienter 3-4 IE/time fra start

PG styres derefter ved regulering af insulininfusion.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for distribuering af dokumentet til relevante afdelinger.
  • Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.
  • Endokrinologisk afdeling og anæstesiafdelingen er ansvarlige for udfærdigelse af yderligere uddybende lokale instrukser ved behov herfor.
  • Medarbejdere fra den kirurgiske, den endokrinologiske og den anæstesiologiske afdeling har ansvar for at samarbejde om den diabetiske patient.

Tilbage til top

Referencer

Tværregionale vejledninger

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Flow for diabetes og anæstesi

Tilbage til top