Aldersrelateret maculadegeneration (eksudativ/våd AMD), udredning, behandling og kontrol (voksne)

At beskrive patientforløb for voksne patienter med eksudativ aldersrelateret maculadegeneration (våd AMD) i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen er baseret på ”Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for behandling af våd aldersrelateret maculadegeneration (våd AMD)”, publiceret af Medicinrådet, december 2020.

Gældende for læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter/hjælpere, sekretærer og optikere i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet (Region Hovedstaden) og Øjenafdelingen, Roskilde Sygehus (Region Sjælland).

Aldersrelateret maculadegeneration (AMD) inddeles i våd og tør AMD.

Våd AMD = neovaskulær AMD = choroidal neovaskularisation (CNV)

Forårsaget af AMD = karnydannelse forårsaget af AMD

RPE = Retinalt pigmentepithel

PDT = Fotodynamisk terapi           

PCV = Polypoidal choroidal vasculopati

CSCR = Central serøs chorioretinopati

VEGF = Vascular endothelial growth factor

Anti-VEGF = VEGF-hæmmere

Aflibercept = Eylea (S01LA05)

Ranibizumab = Lucentis (S01LA04)

Tilbage til top

a. Henvisning og visitation

Patienter med mistænkt våd AMD henvises subakut.

Patienter med mistænkt våd AMD indkaldes subakut, typisk indenfor 2(-4) uger fra henvisningstidspunktet.

Henvisning til Rigshospitalet fra:

Region Sjælland eller Region Hovedstaden

• Fra anden hospitalsafdeling/andet hospital
  Sendes henvisningen i Sundhedsplatformen til RH Ø

• Fra praktiserende øjenlæger
  Sendes henvisningen til Region Hovedstadens Central Visitation, CVI syd, herfra videresendes henvisningen til Afdelingen for Øjensygdomme, Rigshospitalet

Andre Regioner:

• Fra hospital, praktiserende øjenlæger
  Sendes henvisningen til Afdelingen for Øjensygdomme, Rigshospitalet
• Henvisning skal indeholde oplysninger om visus (bedst korrigeret) på begge øjne og vedhæftes OCT- macula-skanningsbilleder.

b. Forundersøgelse

På begge øjne udføres:

• Visusmåling (EDTRS-tavle og evt. Snellen tavle),
• Tensionsmåling,
• Pupildilatation,
• Spaltelampe og oftalmoskopi,
• OCT-scanning,
• Farvefundusfoto,
• Autofluorescens-foto kan udføres,
• Fluoresceinangiografi/ICG-angiografi udføres efter lægeordination.

c. Behandlingsindikation for anti-VEGF-behandling af våd AMD

1. Aktiv choroidal karnydannelse på basis af AMD
   og
2. Bedst korrigeret visus over eller lig med 0,05 (Snellen) eller 20 bogstaver (EDTRS).

Aktivitet i karnydannelsen vurderes ud fra

1. Fluorescein-angiografisk lækage,
2. Serøs afløsning og/eller intraretinalt ødem,
3. Hæmoragi og/eller eksudation,
4. Dokumenteret vækst af CNV,
5. Subjektivt eller objektivt synstab indenfor sidste 6 måneder.

d. Kontraindikation mod anti-VEGF-behandling af våd AMD

1. Dominerende præg af subfoveal fibrose og/eller atrofi af RPE i fovea,
2. Vaskulært (kardielt/cerebralt) insult indenfor 3 måneder (relativ kontraind.)

e. Behandlingsalgoritme for primær behandling

1. Loading dose med 3 injektioner med 4-6 ugers interval.

Eylea (aflibercept) er førstevalgs præparat.

2. Første kontrolbesøg 4-8 uger efter sidste injektion.

f. Behandlingsalgoritmer for genbehandling

Control and plan

1. Hvis der er genbehandlingsbehov ved kontrol:
   1. 3 injektioner med eylea med 6 ugers interval,
   2. Kontrol 6 uger efter sidste injektion. Afhængigt af behandlingsrespons forlænges eller afkortes injektions- og kontrolinterval iht algoritmerne:
      Se Bilag 2 Behandlingsalgoritmer med Eylea og Lucentis for AMD patienter
   3. Mulighed for op til 6 injektioner i træk med 4-12 ugers interval uden mellemliggende kontrol efter individuel vurdering. Dog kontrol mindst hver 6. måned.
2. Hvis der IKKE er genbehandlingsbehov ved kontrol:
   1. 2. kontrol foretages efter 6 uger,
   2. 3. kontrol foretages efter 8 uger (eller efter individuel vurdering),
   3. 4. kontrol foretages efter 10 uger (eller efter individuel vurdering).

PRN (pro re nata)

3. Hvis der er genbehandlingsbehov ved kontrol:
   1. 1-3 injektioner med eylea med 4-8 ugers interval,
   2. Kontrol 4-8 uger efter sidste injektion,
   3. Mulighed for op til 6 injektioner i træk med 4-8 ugers interval uden mellemliggende kontrol efter individuel lægelig vurdering.
4. Hvis der IKKE er genbehandlingsbehov ved kontrol:
   1. 2. kontrol foretages efter 4-6 uger,
   2. 3. kontrol foretages efter 8 uger (eller efter individuel vurdering),
   3. 4. kontrol foretages efter 10 uger (eller efter individuel vurdering).

g. Kontrolundersøgelse

På aktuelle øje udføres:

• Visusmåling (EDTRS-tavle/Snellen tavle),
• Tensionsmåling hver 6. måned eller ved behov,
• Pupildilatation ved behov,
• OCT-scanning,
• Farvefundusfoto.

Andet øje undersøges tilsvarende:

• Ved nytilkomne symptomer eller  
• Visus under eller lig med 0,5: Hver 3. måned, hvis der ikke er intraktabel retinal sygdom.   
• Visus over 0,5: Hver 6.-8. måned.

h. Genbehandlingskriterier

1. Subretinal eller intraretinal væske i macula ved OCT.
2. Frisk retinal blødning i macula.
3. Påviseligt synstab siden sidst, hvor aktiv CNV må mistænkes.

Ved manglende effekt af behandlingen (tiltagende væske i eller under nethinden/tiltagende nye blødninger) overvejes:

1. Om diagnosen er korrekt (i stedet PCV, CSCR eller lignende?),
2. Skift af præparat (fra Eylea til Lucentis (eller omvendt)),
3. Forkortet injektionsinterval,
4. Kombination af anti-VEGF og PDT.

i. Afslutningskriterier

1. Stabile forhold uden behov for genbehandling i mindst ½ år.
2. Irreversibel maculadegeneration (fibrose, RPE-atrofi, tubuli) og visus snellen mindre end eller lig med 0,1 (0,1/35 EDTRS bogstaver) og/eller manglende subjektiv effekt af behandlingen.
3. Visusfald til mindre end eller lig med 0,1 trods anti-vegf-behandling. Visuskriteriet kan fraviges ved "sidste øje" eller efter individuelle hensyn. Se bilag 1 Kriterier for afslutning af anti-vegf-behandlig for AMD i Region H
4. Manglende behandlingsrespons på både ranibizumab og aflibercept.
5. Afsluttes til kontrol hos praktiserende øjenlæge efter 1-3 måneder, hvis der er risiko for behandleligt recidiv af CNV, ellers ved behov.

j. Dokumentation

Forundersøgelse, kontrol, behandling og komplikationer dokumenteres i databasen BOB (Bedre Oftalmologi for Brugere) og i Sundhedsplatformen.

Tilbage til top

• Sygehus- og hospitalsdirektioner er ansvarlige for, at vejledningen formidles til alle relevante klinikker og afdelinger.
• Center, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres, og for hvor relevant, at konkretisere denne lokalt.
• Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme i Region Hovedstaden og Øjenafdelingen i Region Sjælland, er ansvarlig for at kende og følge vejledningen.
• Sundhedsfaglige Råd i Region Hovedstaden og Region Sjælland, er ansvarlige for at vejledningen foreligger, det faglige indhold, løbende revidering og opdatering.

Tilbage til top

• Behandlingsvejledning inkl. lægemiddelrekommandation for behandling af våd aldersrelateret maculadegeneration (våd AMD), publiceret af Medicinrådet, december 2020

Tværregional vejledning

• Makulakirurgi, voksne

Rigshospitalets vejledning:

• AMD ambulant kontrol

Tilbage til top

Bilag 1 Kriterier for afslutning af anti-vegf-behandling for AMD i Region H

Bilag 2 Behandlingsalgoritmer med Lucentis og Eylea for AMD patienter

Tilbage til top