B. Patienter med fast opioidbrug, der er indlagt af anden årsag (specielt i somatiske afdelinger)

Patienter som er i substitutionsbehandling

Al opioidbehandling skal som udgangspunkt fortsættes, med mindre patienten har været ude af denne i mere end 3 døgn. I disse tilfælde og ved andre abstinenssymptomer (pga. underdosering eller sidebrug) behandles iht. ’Patienter som ikke er i substitutionsbehandling’.

Metadon:

Hvis patienten er oplært i selv at injicere metadon kan dette fortsættes under indlæggelse -  se SST’s vejledning (side 58-59).

Injicerbar metadon (10 mg/ml) er et magistrelt lægemiddel.

Omregningsfaktor fra peroral metadon til iv-metadon er: Injicerbar metadon (mg) = 0,8 x peroral metadon (mg).

OBS: Injicerbar metadon må IKKE injiceres i.m!

Heroin

Se venligst for patienter i substitutionsbehandling under punkt A

Patienter, som ikke har været i heroinklinikken det sidste døgn, abstinensbehandles som i afsnittet om ’Patienter som ikke er i substitutionsbehandling’, og heroinklinikken kontaktes ved førstkommende lejlighed mhp. plan.

Patienter som ikke er i substitutionsbehandling

Hvis patienten har akutte nyopståede moderate eller svære smerter (NRS over 5), skal evt. nødvendig opioidbehandling af smerteproblematikken håndteres først - se Akut smertebehandling af indlagte voksne aktive eller tidligere brugere af højdosis opioid

Valg af abstinensbehandling

Buprenorphin, metadon eller morfin kan anvendes. 

Buprenorfin

Buprenorphin kan anvendes, hvis patienten ikke har akut smerteproblematik og ønsker/accepterer behandlingen. Kriterier for opstart og doseringer er skitseret ovenfor (se del A).

Bemærk at der ved buprenorphinbehandling er risiko for abstinenssymptomer. Fravælges behandlingen med buprenorphin initialt, kan der fortsat konverteres til buprenophin i stabil fase, når akut behandling er overstået og situationen stabiliseret.

• Fravælges buprenorphin kan metadon eller morfin anvendes.
• Vælges metadon i den akutte abstinensbehandling vær opmærksom på
  • den lange halveringstid (risiko for akkumulering og overdosering)
  • stor variation i det individuelle respons og påvirkning af QT- intervallet
  •  udtalte abstinenssymptomer eller andre tilstande med kvalme og opkastninger forhindrer sikker virkning af oral indgift af medicinen.

Procedure for abstinens- og titrering af substitutionsbehandling med depot morfin/morfin.

Initialfase 1 (Ved forekomst af abstinenssymptomer i de første 12 timer efter indlæggelse)

• Ved både fulminante eller blot begyndende abstinenssymptomer (eks. craving) gives dosistrin 1 (iht. bilag 3a) af hurtigtvirkende opioid (morfin), og herefter gives trinvist stigende doser indtil abstinenssymptomer er tilfredsstillende dækket. Efter lægelig vurdering og ansvar kan der i de enkelte tilfælde startes på et højere dosistrin.
• Kraftige abstinenssymptomer (inkl. craving) kan efter behov og i samråd med patienten behandles hver 10. minut parenteralt og øvrige symptomer peroralt hver 30. minut
• Patientens bevidsthed og vitalparametre observeres efter lægeligt skøn, men gerne tæt og kontinuerligt ved hurtig optitrering og minimum en time efter at abstinenssymptomerne er dækket.
• Herefter overgår man til depotfase 1.

Depotfase 1. Første dosis depotopioid.

Efter 3-4 timers frihed for eller ved begyndende abstinenssymptomer opstartes/tillægges depotopioid x 3 i døgnet, hvor hver dosis svarer til 50 % af den samlede mængde dosis hurtigtvirkende opioid nødvendig for at dække de initiale abstinenssymptomer. Herefter overgår patienten til depotfase 2.

Depotfase 2. Supplerende doser depotopioid.

Ved fortsatte abstinenssymptomer gives hurtigtvirkende opioid svarende til det sidst anvendte dosistrin af hurtigtvirkende opioid i initialfasen. Herefter øges depotopioid med en mængde ækvipotent svarende til 50 % af det forløbne døgns p.n. opioidbrug efter opstart af depotopioid.

Ved begyndende abstinenssymptomer doseres som ved Initialfase 1. Når abstinenssymptomer er dækket overgår doseringen direkte til depotfase 2.

Hvis kontraindiceret (fx betydende nyrepåvirkning) kan oxycodon alternativt bruges til p.n. titrering.

Metadon

Hvis opstart eller supplering af substitutionsbehandling med depotmorfin fravælges, er metadon en mulighed.

• Alle i metadonbehandling skal have taget et EKG med beskrivelse af QTc ved indlæggelse,  før og minimum 2 dage efter øgning af metadon.
• Bemærk risiko for pga stor variation i omsætning af metadon og dermed risiko for overdosering ved fast dosering uden løbende vurdering.

Metadon kombineret med hurtigtvirkende opioid

Hvis der har været behov for at anvende hurtigtvirkende morfin for at opnå akut abstinenskontrol, kan metadon optitreres eller suppleres på samme måde som med depotmorfin ved at bruge skemaet for ækvipotente doser (bilag 3b).

Metadon optitreres i depotfase B som depotmorfin (se bilag 3b for ækvipotente doser) under dække af hurtigtvirkende opioid, dog øges metadondosis (på grund af lang halveringstid) kun hvert 2. døgn med udgangspunkt i det sidste døgns forbrug af p.n. opioid.

Titrering med metadon alene

Er det ikke muligt at behandle med hurtigtvirkende opioid titreres metadon på følgende måde.

• Begyndende eller tydelige opioidabstinenssymptomer startdosis: Metadon på max. 30 mg peroralt
  • ved fortsatte abstinenstegn suppleres med 10 mg. p.o. hver 2 – 3 time under observation af bevidsthedsniveau og respiration. Supplerende dosering ved døgndosis Ved en samlet dosis over 60 mg kun efter ny lægevurdering.

• Det kan tage et par døgn at finde rette døgndosis i samråd med patienten. Når denne er fastlagt, kan dosis gives en gang i døgnet eller evt. fordeles på maksimum to daglige doser.