A. Patienter der udelukkende kommer pga. deres opioidabstinensproblematik (akutmodtagelser og ambulant regi)

Patienter som er i substitutionsbehandling

Hvis rusmiddelcenter har igangsat behandling med opioid, skal denne fortsættes. For heroin; se nedenfor.

Patienten udspørges om vanlig ordinerede dosis og tidspunkt for sidste indtagelse. Hvis det ikke er muligt at verificere dosis via rusmiddelcenteret eller via FMK, kan man foretage abstinensscoring (COWS bilag 1 – se også dette skema i SP) og skema for optitrering (bilag 3a).

OBS validitet af dosis i FMK: Vær opmærksom på, at den dosis som fremgår af FMK, ikke altid er den dosis, som patienten rent faktisk har indtaget. Spørg derfor om patienten har indtaget mindre eller mere end ordineret dosis mhp. at undgå overdosering eller abstinenser.

Buprenorphin og metadon

• Peroral substitutionsbehandling med tablet metadon og resoriblet buprenorphin videreføres.

Depotmorfin

Enkelte patienter er i fast substitutionsbehandling med depotmorfin. Her fortsættes med vanlig dosering.

• Ved anvendelse af depotmorfin p.o. vil udtalte opioidabstinenssymptomer almindeligvis kunne forebygges/behandles, hvis depotmorfin anvendes som ’bund’ i de første døgn i situationer hvor anden substitutionsbehandling fravælges.
• Doseringsforslag: Depotmorfin (fx Contalgin) på 30-60 mg x 2-3 p.o., kan evt. suppleres med alm. tablet morfin, hvor der i første indlæggelsesdøgn titreres op til passende symptomdækning.

Se i øvrigt kommentar om ’off-label’ behandling i begyndelsen af afsnit 1.

Heroin

• Lægeordineret heroin (Diacetylmorfin) er en højt specialiseret behandling, der varetages på fem heroinklinikker i Danmark. Det er en behandling, som patienter visiteres til via et rusmiddelcenter.
• Heroinklinikkerne har åbent for patienter alle årets dage (typisk kl. 9-17) og har en læge i vagt typisk til kl. 17-18.
• Disse patienter har oftest også en stående ordination på metadonbehandling til natten (som regel sv.t. ca. 1/3 af deres døgnforbrug af opioid).
• Ordinationen på lægeordineret heroin og kontaktoplysninger på klinikken fremgår af FMK.

Under indlæggelse skal patienten tilbydes et alternativ til den lægeordinerede heroin. Behandling med diacetylmorphin kan omstilles til behandling med

1. 1. peroral metadon iht. nærmere dosisanvisninger fra vagthavende læge på heroinklinikken. Eller
   2. alternativt må omstilles til depot morfin (bl.a. hvis der ikke kan etableres kontakt til heroinklinik).

Omregningsfaktor Diacetylmorfin: Depot morfin, 1:0.8 i døgndosis

• Døgndosis af diacetylmorfin og evt. metadon omregnes til en tilsvarende dosis af depot morfin ved hjælp læge fra heroinklinikken eller ved hjælp af overstående omregningsfaktor
• Første døgn benyttes til titrering: dvs. den beregnede døgndosis af depot morfin deles i 2 doser for at sikre døgndækning. Første dosis der gives af depot morfin kan med fordel deles i 2 og gives med 1 times mellemrum for at sikre at pt tåler depotmorfinen (dvs. ¼ af den beregnede døgndosis). Det kan blive nødvendigt at supplere yderligere med pn. for at sikre tilstrækkelig dækning. Mål er abstinensfrihed.
• Efter patienten er titreret til korrekt døgndosis kan denne efterfølgende fordeles på 2 eller 3 doser.

Se mere i: Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed.

Patienter som ikke er i substitutionsbehandling

Buprenorphin

Er første valg iht. Sundhedsstyrelsens vejledning for substitutionsbehandling og bruges, hvis patienten accepterer behandling med dette stof og ikke indtager mængder der ækvipotent overstiger, hvad der svarer til 300 mg morfin p.o. i døgnet eller ikke kan indtage oralt (se bilag 3b for konverteringsækvivalenter for opioider).

OBS: Buprenorphin kan udløse abstinenssymptomer, hvis patienten har receptorbundet opioid i kroppen. Abstinenssymptomer bør derfor afventes inden behandling iværksættes.

• Buprenorphin sublinguale resoribletter med naloxon resoribletter anbefales anvendt (obs intet andet peroralt indtag i 10 min. efter indtagelse).
• Behandlingsdag 1: Når patienten har abstinenssymptomer og er akut behandlingskrævende gives startdosis på 2 stk. resoribletter buprenorphin/naloxon (1 tablet svarer til 2 mg buprenorphin og 0,5 mg naloxon). Dosis øges hver halve til hele time efter COWS score, til der ikke er tegn på abstinens (COWS = 0). Mætningsdosis er 8-16 mg (op til max 24 mg).
• Der kan udleveres 2- 4 resoribletterbuprenorphin/naloxon af samme styrke til p.n. brug ved gennembrud af abstinens med samme mellemrum som under optrapning på hospitalet.
• Behandlingsdag 2: Den på dag 1. administrerede dosis og den indtagne p.n. medicin lægges sammen og den samlede dosis administreres sublingualt under observation. P.n. kan udleveres som på dag 1, hvis der skønnes behov herfor.
• Behandlingsdag 3: Når stabilitet er opnået, og der ikke længere er abstinensgennembrud kan substitutionsdosis fremordineres til det kommunale rusmiddeltilbud kan tage over.

Hvis patienten ikke ønsker buprenorphin eller indtager doser overstigende 300 mg peroral morfin i døgnet anvendes:

• Metadon som tabletter eller mikstur, alternativt
• Depotmorfin (fx Contalgin, Malfin)