Akut smertebehandling af indlagte voksne aktive eller tidligere brugere af højdosis opioid

At understøtte at tilstrækkelig smertelindring iværksættes hurtigt

At forebygge at patienten afbryder indlæggelse i utide pga. smerter og/eller stof- eller medicintrang.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker der ordinerer og forestår akut smertebehandling på hospitaler.

Patientgruppen omfatter både aktuelle og tidligere brugere af højdosis opioider.

Afgrænsning

Vejledningen omfatter ikke smertebehandling i relation til anæstesi og operation.

Tilbage til top

Akutte smerter: Nyopståede smerter af en vis intensitet (NRS over 3).

Craving: En uimodståelig trang/hunger (efter stof eller medicin).

Højdosis opioidbrug: Døgnforbrug over 90 mg perorale morfinækvivalenter.

POM = Perorale morfinækvivalenter: Mål for opioidbrug sv.t. tilsvarende mængde oralt indtaget morfin.

NRS (Numeric Rating Scale): Punktskala fra 0 til 10 til scoring af egne smerter, hvor 0 repræsenterer ingen og 10 værst tænkelige smerter. Erfaringsmæssigt er en smertescoring på under 4 udtryk for acceptable smerter. Forveksles ofte med VAS.

Tilbage til top

1. Vigtig baggrundsviden

###TABEL_1###

 

Denne vejledning adskiller sig fra andre vejledninger om akut smertebehandling til kroniske opioidbrugere, ved bl.a. at tage højde for dette forhold. Rationalet her er at titrere sig frem til en passende smertedækning ud fra oplysninger om smerteintensitet, primært vurderet ud fra NRS, samt grundig anamnese.

Tilbage til top

2. Ved planlagte elektive smertevoldende indgreb

Indlæggelse kan være nødvendigt ved dagkirurgiske indgreb med forventning om moderate eller stærke postoperative smerter (NRS over 3). Der bør også lægges en plan for smertelindring efter udskrivelse for denne gruppe patienter.

Tilbage til top

3. Indlæggelse og anamnese

(For stofbrugere henvises også til Socialt udsatte patienter med stofbrug)

Supplerende fokus til vanlig indlæggelsesjournal:

• Aktuelt (sidste uge og døgn) og tidligere opioidbrug, evt. tidligere akut smertebehandling
• Spørge begrundet og konkret ind til faktiske forbrug af medicin og rusmidler
• Patientens evt. bekymringer og præferencer omkring smertebehandling
• Smertevurdering: Aktuelle smerters lokalisation, debut, intensitet (NRS) og kvalitet (fx jagende, pressende), tidsmæssig optræden (intermitterende eller konstant) samt lindrende og forværrende faktorer
• Evt. kronisk smerteproblematik (lokalisation og intensitet)

Se også Patientfilm.

Se også bilag 1.

Tilbage til top

4. Koordinering af smertebehandling

Lægen har ansvar for information og opfølgning i relation til:

• Smertebehandlingsplan, samtykke til denne og dokumentation i journalen
• Personaleinstruktion og behov for tilsyn (smertelæge, socialsygeplejerske, psykiatrisk)
• Udførlig behandlings- og udtrapningsplan for iværksat akut smertebehandling inden udskrivelse
• Kontakt til smerteenhed/-specialist, ved udfordret posthospital smertebehandling
• Overdragelse og aftale om behandlingsplan med læge-til-læge-kontakt ved fortsat opioidbehov efter udskrivelse, før patienten forlader hospitalet
• Husk at almen praksis og rusmiddelcentre kun kan kontaktes i dagtid på hverdage

Tilbage til top

5. Centrale elementer i smertehåndteringen

• NRS-skala, anvendes i

1. vurdering af smerteintensitet
2. vurdering af behandlingens effekt (f.eks. af pn-dosering)

• Overvågning af vitalparametre (pga. potentielle bivirkninger ved opioidbehandling)
• Dosisskemaer (skema 1, 2 og 3 i denne vejledning)
• Grundig anamnese (vægt på patientens oplysninger om forbrug)
• Kontakt til socialsygeplejerske tidligt i forløbet
• Overdosis-beredskab.

Tilbage til top

5.1 Observation og revurdering af smerteintensitet

• Så længe der er behov for dosistitrering bør NRS måles og dokumenteres hyppigt, som udgangspunkt 20 minutter efter hver pn-opioid-administration
• Når NRS under 4 (eller på habituelt niveau i for patienter med kroniske smerter) kan hyppigheden reduceres til minimum x 3 i døgnet.

Tilbage til top

6. Akut smertebehandling

Det kliniske billede ved akut smertetilstand er typisk præget af øget sympatikusaktivitet med hurtig puls, forhøjet blodtryk, sved, samt angst og uro. Dog kan akutte smerter oveni en kronisk smertetilstand kan præsentere sig med kun diskret påvirkning af vitalparametre og dermed fremtræde mindre tydeligt.

Tilbage til top

6.1 Generelle principper

• Den vanlige faste ordinerede opioiddosis fortsættes og holdes så at sige ude af regnskabet.
  • For patienter, der oplyser et mindre dagligt opioidforbrug end sv.t. ordineret dosis i FMK, reduceres dosis svarende til faktiske forbrug af hensyn til patientsikkerhed.
• • For patienter, der oplyser et større dagligt opioidforbrug end sv.t. ordineret dosis i FMK, kan der være risiko for overdosering ved øgning af den faste dosis under indlæggelse. I stedet håndteres et øget opioidbehov ved pn-ordinationer som led i den akutte smertebehandling (disse situationer vil typisk være svære at adskille fra en samtidig abstinensbehandling - se Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring
• • Ved behov for justering af den faste opioiddosis i FMK bør der kommunikeres til rusmiddelcenter af hensyn til videre behandling.
• Fast opioidbehandling (substitutionsbehandling eller kronisk smertebehandling) dækker IKKE akutte smerter.
• Den akutte smertebehandling tager udgangspunkt i NRS og kliniske billede i samarbejde med patienten.
• Der stiles mod NRS på højst 3, som betragtes som acceptabelt smerteniveau (nogle kroniske smertepatienter kan habituelt angive en højere NRS, her stiles mod det habituelle niveau).
• Uanset hvilken type opioid, patienten anvender fast, bruges morfin til opioid-behandling af akutte smerter (dvs. almindelig hurtigvirkende morfin, ikke depotmorfin). Kun i tilfælde, hvor morfin ikke tåles, kan oxycodon anvendes (oxycodon er sandsynligvis mere psykisk afhængighedsskabende end morfin).
• Non-opioide og ikke-medicinsk smertebehandling (lejring, køling m.m.) udnyttes fuldt
• Kontinuerlig regional analgesi benyttes i det omfang, det kan erstatte opioider
• Opioid, benzodiazepiner og sederende psykofarmaka skal gives forskudt (minimum 1 times intervaller)
• Iværksæt og øg ikke andre sedativa under optitrering af smertebehandling med opioid
• Ved udfordret smertedækning involveres anæstesiafdeling hurtigt (rekvirer smertetilsyn).

Tilbage til top

6.2 Monitorering af patienten

• Akutte smerter, der fordrer hyppige og stigende parenterale opioiddoser bør foregå under kontinuerlig monitorering (SAT, BT, puls, bevidsthed) og direkte overvågning.
• Så længe der gives pn-opioid monitoreres NRS minimum hver time.

Tilbage til top

6.3 Akutte konstante smerter – behandling og udtrapning

Den vanlige opioidbehandling (som patienten fik op til indlæggelse, som substitutionsbehandling eller kronisk smertebehandling) fortsættes sideløbende med den akutte smertebehandling

• Morfin øges trinvist startende med dosistrin 1 (se skema 2)
• Morfin administreres iv hver 10. minut (eller im hvert 20. minut, samme dosis som iv) så længe NRS er 6 eller derover
• Når NRS er faldet med 3 point, er under 5, eller på habituelt niveau, vil den sidst indgivne pn-dosis være patientens fremadrettede pn-dosis (dvs. dosistrinnet fastholdes på dette niveau)
• Når NRS under 6 (eller habituel): Skift til peroral morfin, som administreres med minimum 60 minutters intervaller (skema 1 anvendes i omregningen fra iv til peroral dosis).
• Husk løbende NRS-scoring, min. hver time så længe der gives pn-opioid
• Når NRS er under 4 (eller habituel) bør behovet for pn-medicin som udgangspunkt være mindre/ikke tilstede
• I tilfælde af sedation går man et dosistrin tilbage, når/hvis der igen er behov for pn-opioid.

Ved forventning om akutte konstante smerter i mere end 2 døgn, iværksættes behandling med depotmorfin (se skema 3).

• Dosis indstilles ud fra den samlede dosis pn-opioid over døgnet og administreres som 3 døgndoser. Den vanlige opioidbehandling (som patienten fik op til indlæggelse, som substitutionsbehandling eller kronisk smertebehandling) fortsættes sideløbende
• Er peroral indtagelse af depotmorfin ikke mulig, kan der gives morfin sc eller im x 4 i døgnet, omregnet ud fra skema 1

Udtrapning af depotmorfin påbegyndes når pn-opioid-behov er nede på 0-2 gange i døgnet:

• Ved depotmorfin-behandlingsvarighed på 3-5 dage: Reducerer depotmorfindosis med 50 % per døgn
• Ved depotmorfin-behandlingsvarighed på over 5 dage: Reducerer depotmorfindosis med 25 % per døgn
• Hvis udtrapningen af den akutte smertebehandling ikke er afsluttet, når patienten udskrives, skal udtrapningsplan overleveres til ny afdeling/egen læge/rusmiddelcenter eller lign.

Tilbage til top

6.4 Akutte anfaldsvise smerter

• Ved akutte anfaldsvise eller turvise smerter (f.eks. galdestensanfald) med smertefri perioder, anvendes ikke depotopioid, men alene pn morfin iht. skema 2 med trinvis optitrering som anvist ovenfor.

Tilbage til top

6.5 Titreringsskemaer

Nedenstående 3 skemaer findes også samlet i bilag 2 ved behov for print.

###TABEL_2###

 

###TABEL_3###

 

###TABEL_4###

Tilbage til top

6.6 Smertebehandling af patienter i behandling med andre stoffer

Patienter i substitutionsbehandling med Buprenorfin

• Buprenorfin (Subutex, Suboxone) fortsættes uændret. Der smertedækkes med morfin efter skema 2 og 3 (se også eksempel bilag 2)
• Ved smerter, der ikke kan lindres efter skema 2, kontaktes anæstesiolog.

Tilbage til top

Patienter i behandling med Naltrexon

• Naltrexon pauseres (gælder ikke behandling med lav-dosis naltrexon, LDN, dvs. under 9 mg/døgn) pga.  antagonistisk effekt i op til 24 – 48 timer efter sidste indtag
• Ved smerter, der fortsat ikke kan lindres efter skema 2, kontaktes anæstesiolog.

Tilbage til top

Patienter med tidligere forbrug og afhængighed af opioider

• Informer, involver i og diskutér smertebehandlingen nøje med patienten
• Både smerter og reeksponering for opioid kan trigge ny opioidcraving og frygt for tilbagefald ved brug af opioider er relevant
• Brug regional anæstesi (kontinuerligt) ved forventede postoperative smerter
• Involver anæstesilæge med henblik andre muligheder for analgesi.

Tilbage til top

Patienter som bruger andre stoffer end opioider

• Centralstimulerende stoffer (f.eks. amfetamin, kokain, MDMA/ecstasy) og cannabis har ikke indflydelse på patientens opioidtolerance. Det forekommer dog hyppigt at stofbrugere anvender flere stoffer samtidig, inkl. opioider.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvar for at distribuere vejledningen til alle relevante ledelser og afdelinger.

• Afdelings- og klinikledelser har ansvar for implementeringen af vejledningen, herunder sikre relevant uddannelse i smertebehandling til vejledningens målgruppe.

Tilbage til top

• Bro Ludvigsen, Kathrine Louise, Brünés, Nina, KABS Viden, Projekt socialsygepleje - det gode patientforløb (projekt). 2013. Socialsygepleje i somatik og psykiatri: en antologi over erfaringerne fra Projekt socialsygepleje - det gode patientforløb. KABS Viden.
• Gabriel, Rodney A., Matthew W. Swisher, Jacklynn F. Sztain, Timothy J. Furnish, Brian M. Ilfeld, og Engy T. Said. 2019. “State of the Art Opioid-Sparing Strategies for Post-Operative Pain in Adult Surgical Patients”. Expert Opinion on Pharmacotherapy 20 (8): 949–61.
• Grusser, Sabine Miriam, Chantal Patricia Morsen, Klaus Wolfling, og Herta Flor. 2007. “The Relationship of Stress, Coping, Effect Expectancies and Craving”. European Addiction Research 13 (1): 31–38.
• Jarzyna, Donna, Carla R. Jungquist, Chris Pasero, Joyce S. Willens, Allison Nisbet, Linda Oakes, Susan J. Dempsey, Diane Santangelo, og Rosemary C. Polomano. 2011. “American Society for Pain Management Nursing Guidelines on Monitoring for Opioid-Induced Sedation and Respiratory Depression”. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain Management Nurses 12 (3): 118-145.e10.
• Laroche, Françoise, Sylvie Rostaing, Frédéric Aubrun, og Serge Perrot. 2012. “Pain Management in Heroin and Cocaine Users”. Joint, Bone, Spine: Revue Du Rhumatisme 79 (5): 446–50.
• Macintyre, P E, R A Russell, K A N Usher, M Gaughwin, og C A Huxtable. 2013. “Pain Relief and Opioid Requirements in the First 24 Hours after Surgery in Patients Taking Buprenorphine and Methadone Opioid Substitution Therapy”. Anaesthesia and Intensive Care 41 (2): 222–30.
• Mitra, Sukanya, og Raymond S. Sinatra. 2009. “Acute Pain Management in Patients with Opioid Dependence and Substance Abuse”. I Acute Pain Management. Cambridge University Press.
• Portenoy, R.K. 2011. “Treatment of cancer pain”. The Lancet 377 (9784): 2236–47.
• Quinlan, Jane, og Felicia Cox. 2017. “Acute pain management in patients with drug dependence syndrome”. Pain Reports 2 (4).
• Ward, Emine Nalan, Aurora Naa-Afoley Quaye, og Timothy E. Wilens. 2018. “Opioid Use Disorders: Perioperative Management of a Special Population”. Anesthesia and Analgesia 127 (2): 539–47.

• Patientfilm

Tværregionale vejledninger

• Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
• Smertevurdering og -behandling af maligne smerter hos palliative patienter
• Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring

Regionale vejledninger

• Socialt udsatte patienter med stofbrug
• Akutte abstinenstilstande og forgiftninger hos stofafhængige, herunder GHB, behandling af

Tilbage til top

Bilag 1. Supplerende fokus for socialt udsatte grupper (tjekliste) ved indlæggelse og gennemgang

Bilag 2. Titrerings- og doseringsskemaer

Tilbage til top