At understøtte ensartet visitation, undersøgelse og behandling af patienter med akut monoartritis.
Personale i reumatologiske, ortopædkirurgiske og akutmodtagelser, der er involveret i udredning og behandling af patienter med akut monoartritis i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Patienter mistænkt for at have ledinfektion (septisk artrit) og traumatisk udløst ledhævelse visiteres til ortopædkirurgisk funktion på akut/områdehospitaler. Derudover henvises til lokale retningslinjer.
Uanset den primære visitation skal alle patienter indlagt med akut monoartritis vurderes omgående med henblik på, om der er tale om ledinfektion eller ej. Ingen parakliniske eller kliniske fund udelukker med sikkerhed infektion.
Særlig opmærksomhed skal vises ved akut monoartritis hos patienter med immundefekt eller som behandles med immunosuppressiva, hvor fasereaktanter kan være normale.
Symptomer er primært smerter i det berørte led, eventuelt med almensymptomer herunder feber. Vær opmærksom på patientens brug af antipyretika.
De objektive fund er:
Akut opstået hævelse og ømhed af et led kræver lægelig bedømmelse hurtigt. En række typer af monoartritis forløber ganske fredeligt, men insufficient behandlet infektiøs artritis kan medføre irreversibel ledskade inden for et døgn eller fatal sepsis.
Blodprøver med CRP og hæmatologi incl. leukocytter +diff, urin-stix er oftest dækkende. Chlamydia, gonokokker (urethra-podning/urin us hos yngre med mistanke om reaktiv artritis). P-urat og IgM-RF afhængig af klinik, P-urat er af begrænset værdi i den akutte fase, da p-urat ofte falder betydeligt i forbindelse med et akut fase respons. Asymptomatisk hyperurikæmi er også hyppigt forekommende. (Evt. Borrelia titer, HIV, Hepatitis B og C i særlige tilfælde).
Pro-calcitonin (PCT) er forhøjet ved bakterielle infektioner og er foreslået som biomarkør til skelnen af bakterielle infektioner fra ikke-bakterielle infektioner/andre årsager til akut inflammation i synoviale led (cutt-off på ca. 0,4-0,5 mikrog/l.). Den har dog lav prediktiv værdi ved mistænkt ledinfektion og forhøjede værdier ses også ved krystalartritis.
Ledvæskeundersøgelser har en væsentligt højere diagnostisk nøjagtighed og pro-calcitonin bidrager ikke yderligere til diagnosen, hvis der er foretaget ledpunktur. Hvis der ikke kan udhentes ledvæske, kan pro-calcitonin dog i enkelte tilfælde bidrage til diagnosen.
Billeddiagnostik. Røntgenundersøgelse af det hævede led og thorax afhængigt af klinik. Ultralydsscanning til afklaring af om, der er artrit især ved dybe led eller ved adipositas (se nedenfor vedr. punktur). Evt. MR-scanning ved symptomer fra SI-led/ryg eller mhp. differential diagnostik.
Ledvæskeundersøgelse
Akut ledpunktur mhp. aspiration af væske er obligatorisk med mindreklinikken klart indikerer ikke infektiøs årsag. Hvert hospital fastlægger procedurer for hvilke læger, der foretager akut ledpunktur, og hvem der kan hentes kvalificeret hjælp fra, hvis første forsøg mislykkes og det vurderes, at der er væske i leddet. Ultralydsscanning vil ofte være nødvendigt ved dybtliggende led som hoften og kan i øvrigt være brugbart ved beskeden væskemængde til at lokalisere denne. Ultralydsscanning af led bør derfor være tilgængeligt som en akut undersøgelsesprocedure. Ved sparsom væskemængde kan foretages lavage med injektion af få ml. isoton saltvand inden aspiration.
Ledvæske til dyrkning er højest prioriteret, hvis der kun udhentes sparsomme mængder væske. Ledvæske sendes til klinisk mikrobiologisk afdeling i et spidsglas og bloddyrkningskolber.
Mængden af ledvæske er ofte en begrænsende faktor og det kan være nødvendigt at prioritere.
Akut mikroskopi af ledvæske i spidsglas til vagthavende mikrobiolog er kun indiceret ved purulent ledvæske eller i øvrigt stærk mistanke om infektion efter ledpunkturen er foretaget.
Krystalundersøgelse. Udover dyrkning foretages på klinisk biokemiske afdelinger eller mikrobiologisk afdeling mikroskopi for krystaller (urat og pyrofosfat) efter lokale aftaler. Dette foretages også i dagtid på lokal reumatologisk funktion (i spidsglas), hvor især lettere grader af krystalartritis med få krystaller bedst diagnosticeres.
Celletælling. Ledvæsken kan i hæmatologiglas sendes til celletælling på klinisk kemisk afdeling og vurderes makroskopisk. Der er følgende vejledende sammenhæng imellem fund og diagnoser:
Biokemi. Ledvæskens indhold af glucose og især forholdet mellem ledvæske glucose og p-glucose er nedsat ved septisk artritis. Om dette giver oplysninger udover celletallet er ikke sikkert dokumenteret.
Ledvæske celletælling og glucose bestemmelse er især vigtigt ved forudgående antibiotika behandling, hvor dyrkning oftest er negativ.
Praktiske forhold: Erfaringsmæssigt går der ofte noget galt med at få taget det relevante prøvemateriale og sendt korrekt til analyse. Det kan være hensigtsmæssigt at samle remedier i en punkturkasse med skriftlig instruktion. Ordinationer kan foretages ved brug af Smartset (amb)/orderset (indl): Septisk artrit o.p. ]
Andre mikrobiologisk undersøgelse: Dyrkning skal foretages af blod evt. af urin, fæces (ved diaré), sekret fra hudlæsioner.
Ved positiv dyrkning evt. yderligere diagnostik, f.eks. ekkokardiografi. Evt. anden billediagnostik mhp. primært fokus.
Start af antibiotisk behandling før mikrobiologiske undersøgelsesvar foreligger baseres på en vurdering af sandsynlighed for, at der er tale om septisk artritis, samt den kliniske tilstand. Selv ved septisk patient med behov for hurtig antibiotisk intervention skal ledpunktur og bloddyrkning være foretaget før iværksættelse af antibiotisk behandling. Behandling af monoartritis efter dyrkningssvar håndteres som regel ved konference med de kliniske mikrobiologer, specielt ved dyrkningspositiv prøve eller dyrkningsnegativ prøve, hvor der er stor klinisk mistanke om infektiøs agens.
Der henvises til Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog
Negativt dyrkningssvar udelukker ikke septisk artrit – især ikke ved antibiotikabehandling før opstart. Tuberkulose skal overvejes i særlige risikogrupper. Fortsat antibiotikabehandling bør konfereres med speciallæge (reumatolog/ortopædkirurg/infektionsmedicin/mikrobiolog). vanligvis anbefales 1 uges i.v. behandling (med effektivt antibiotika) efterfulgt af 5 ugers p.o. behandling – evt. længere behandlingstid ved langsomt klinisk/fasereaktant respons.
Tværregionale vejledninger
Regional vejledning