Vejledningen skal sikre et ensartet patientforløb for patienter med NSTEMI/UAP” herunder diagnosticering, visitation og behandling i Region Hovedstaden.
Læger og sygeplejersker på kardiologiske afdelinger i Region Hovedstaden.
Personale i den præhospitale virksomhed, der medvirker ved rekvisition og udførsel af interhospitale transporter.
Denne vejledning er rettet mod patienter med bekræftet NSTEMI (Akut myokardieinfarkt uden ST elevation eller UAP (Ustabil Angina Pectoris).
Patienter indlagt obs AKS, der ikke oplagt har NSTEMI/UAP, kan udredes/behandles på anden måde – se afsnit 7.
NSTEMI: Non ST-elevations Myokardie Infarkt
UAP: Ustabil angina pectoris
AMI: Akut Myokardieinfarkt
AKS: Akut Koronart Syndrom.
Der er i videst mulige omfang anvendt links til Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlings Vejledning (NBV) og Nationale Kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering (dog således, at regionale forhold og af forfatterne udvalgte punkter uddybes).
Modtagelse af NSTEMI/UAP patient
NSTEMI/UAP-patienter har:
Disse patienter modtages til invasiv udredning og behandling på Gentofte Hospital eller Rigshospitalet fra henvisende hospitaler i Region Hovedstaden, og i særlige tilfælde fra Region Sjælland, i et accelereret subakut forløb. Tilstanden er behandling- og observationsmæssigt akut, hvorfor diagnostik, observation og indledende behandlingstiltag bør ske umiddelbart og helst præhospitalt for at sikre den bedste prognose.
Når diagnosen er stillet, skal henvisning sendes til det invasive center og invasiv udredning og behandling, så vidt muligt, være gennemført indenfor 2 kalender dage.
1. Mistænkt NSTEMI (brystsmerter/åndenød) og positiv TnT i ambulance (visiteres af kardiologisk BV på Rigshosptalet): Køres direkte til Rigshospitalet eller Gentofte Hospital (afhængig af bopæl). Subakut KAG udføres samme dag (eller næste formiddag ved ankomst sen aften/nat). ”TnT i ambulance” er et projekt i Region Hovedstaden opstartet i 2018.
a. Klinisk ustabile patienter*: KAG under 2 timer
b. Klinisk stabile høj-risiko patienter **: KAG under 24 timer
c. Klinisk stabile lav-risiko patienter ***: KAG under 48-72 timer
* Ustabil hæmodynamik, livstruende arytmier eller vedvarende smerter
** Stabile patienter med GRACE-score over 140
*** NSTEMI-patienter med GRACE-score under/lig med 140 (under 48 timer), samt UAP-patienter med intermediær risiko (diabetes, eGFR under 60 ml/min, LVEF under 40 %/hjertesvigt, post-MI angina, nylig PCI eller tidl. CABG (under 72 timer).
(For Bornholm kan de logistiske forhold betinge at KAG i enkelte tilfælde overskrider 72 timer).
3. Hos UAP-patienter med lav risiko (eller marginalt troponin-udslip, der skønnes udløst af andre årsager), anbefales primært noninvasiv iskæmi-testning. Har den modtagende hjerteafdeling kapacitet til ”subakut” Hjerte-CT, bør dette overvejes (se afsnit 7).
Patienter med NSTEMI/UAP skal modtage information efter følgende retningslinjer:
Ved overflytning til Hjertecenter: Vurderingsskemaet Præprocedure KAG/PCI i SP påbegyndes med relevante data. Øvrigt relevant dokumentation foretagesi henhold til SP struktur.
Ved tilbageflytning til stamhospital: Dokumentation er foretaget i SP. Hjemsygehus skal specielt være opmærksom på dokumentation i vurderingsskemaet Post procedure og evt. notater, herunder procedurenotat.
Alt relevant materiale findes elektronisk i Sundhedsplatformen.
Når diagnosen er etableret er standardbehandling tbl. magnyl 300 mg peroralt efterfulgt af tbl. magnyl 75 mg x 1, tbl. ticagrelor 90 mg x 2 (forudgået af bolus tbl. 180 mh) og inj. (sc) arixtra 2,5 mg x 1. Patienter, der i forvejen har indikation for og er i AK behandling, behandles med clopidogrel frem for ticagrelor og behandles ikke med fondaparinux (se NBV kap. 1.3 og 1.6.8).
Nyrefunktionen bør vurderes ved eGFR – ikke kreatinin, se beregning.
Undgå dehydrering før KAG/PCI.
NSAID og anden nefrotoxisk medicin bør seponeres/pauseres.
Metformin pauseres 48 timer før invasiv undersøgelse, såfremt patienten har nedsat nyrefunktion (eGRF under 60 ml/min) eller hvis patienten er cirkulatorisk ustabil med øget risiko for at udvikle nedsat nyrefunktion. Metformin kan genoptages 48 timer efter proceduren, hvis nyrefunktionen ikke er forringet (se i øvrigt NBV kapitel 1.6.4. og 35.2.4)
Såfremt patienten vurderes til at kunne indgå i accelereret forløb, kan AK-behandling forsættes og KAG/PCI gennemføres såfremt INR under 2,5. Dette kontrolleres med daglig INR måling frem til morgenen for KAG undersøgelsen. Hvis INR under 2,0 suppleres med lavmolekylært heparin s.c.
Det er ikke en absolut kontraindikation, at patienter fortsat er i AK-behandling op til subakut KAG. Dog skal INR på dagen være under 2,5 (ved højere INR og ønske om akut KAG kan vagthavende PCI-operatør kontakten og patienten kan evt. behandles med konakion).
Dabigatran (Pradaxa) er en direkte trombinhæmmer, og Rivaroxaban (Xarelto) og Apixaban (Eliquis) og Edoxaban er faktor Xa hæmmer. Patienterne skal således ikke også behandles med fondaparinux (Arixtra) sammen med ovennævnte stoffer.
Patienter i behandling med NOAK's kan som hovedregel fortsætte behandlingen frem til (og efter) KAG.
Så længe der gives ADP-receptorblokker, reduceres NOAK-dosis iht. tabel i NBV2018, kapitel 1.6.8.
Patienter med tidligere trombo-embolisk apoplexi kan behandles med ASA + Brilique. Ved tidligere hæmorraghi anvendes ASA+clopidogrel. Patienter med ICH under 3 måneder vurderes individuelt og evt. efter konference med neurokirurgisk afdeling.
De 2 skemaer nedenfor er modificeret efter NBV se kapitel 2.5.3.
Ledsagelse skal vurderes individuelt, men generelt kan hæmodynamisk stabile patienter uden synkope eller andre højrisiko symptomer før indlæggelse overflyttes uden anden ledsagelse end ambulancereddere. Ved tvivlstilfælde konfereres med lokal anæstesiafdeling
###TABEL_1###
* Stabil hæmodynamik: Vågen, Respirationsfrekvens under 30, Hjertefrekvens over 50 og under 120
Iltsaturation under 95 % med ilt tilskud, Systolisk blodtryk over 90 mmHg
** For praktiske forhold: Nitroglycerin, isoprenalin, amiodaron– ved behov for inotropika er patienten i moderat/stor risiko.
*** Sygeplejersken skal have kompetence til i.v. administration af nitroglycerin, isoprenalin, amiodaron efter ordination.
Transporttiden overstiger 30 minutter. Derfor gælder særlige retningslinjer:
Hæmodynamisk ustabile patienter overflyttes med redningshelikopter og lægeledsagelse.
Ved NSTEMI/UAP anbefales mindst 24 timers samlet indlæggelse og monitorering. Når KAG (og evt PCI) er udført, kan stabile patienter udskrives til eget hjem direkte fra invasivt center efter 4 timer observation (såfremt pt. har været indlagt i mindst 24 timer). Alternativt tilbageflyttes pt. til stamsygehus afhængig af aftaler hospitalerne imellem. Såfremt patienten udskrives fra det invasive center (eller andet sygehus end hjemsygehus) laves best/ord på ambulant kontrol + rehabilitering på hjemsygehus. Hjemsygehus sikrer at patienten indkaldes til kontrol, rehabilitering og evt andre anbefalede undersøgelser.
Såfremt det ikke skønnes forsvarligt at udskrive patienter direkte efter KAG/PCI kan der arrangeres overflytning til stamsygehus efter følgende retningslinjer:
###TABEL_2###Såfremt den valgte strategi er CABG, kan der, pga. begrænset sengekapacitet på de thoraxkirurgiske/invasive afdelinger, være behov for, at patienten venter på stamhospital, indtil operationen kan gennemføres.
Henvendelse vedrørende operationstidspunkt skal rettes til thoraxkirurgisk visitation på Rigshospitalet på telefon ###TELEFON### - ikke til kardiologisk klinik på Gentofte/RH. Klinisk stabile lavrisiko patienter uden høj-risiko stenoser kan eventuelt udskrives i ventetiden på operation. Dette afgøres på thorax-konference. Thoraxkirurgisk visitation orienteres således, at patienten kan modtage indkaldelsesbrev m.v. herfra.
Da patienter med NSTEMI/UAP indlægges akut, vil der være situationer, hvor patienter indlægges på andet hospital end stamhospitalet (f.eks invasivt center). Såfremt patienten kan færdigbehandles på først indlæggende hospital kan patienten udskrives til eget hjem efter mindst 24 timer observation (se ovenfor). Udskrivende afdeling sikrer, at der laves best/ord på kontrol + rehabilitering til hjemsygehus. Det videre ansvar for patientens forløb overgår herefter til kardiologisk afdeling på hjemsygehus.
Udskrivende afdeling sikrer at der er lavet best/ord på klinisk kontrol + rehabilitering på hjemsygehus. Patientens hjemsygehus har ansvaret for den videre kliniske kontrol og rehabilitering.
Der henvises til National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering.
Der vil være en del patienter, der ikke oplagt har UAP/NSTEMI, men hvor mistanken alligevel er rejst. Disse patienter kan udgøre en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring. Dels kan de være alvorlig syge af andre årsager og dels kan en beskeden troponin-forhøjelse ses ved andre tilstande, der ikke kræver invasiv, subakut udredning (fx pneumoni, atrieflimren, inkompensation ved kendt non-iskæmisk hjertesvigt mv).
Det er vigtigt at de rigtige patienter kommer til subakut KAG (se ovenfor). Ikke-oplagte UAP/NSTEMI patienter kan udredes på flg. måde:
Anden oplagt årsag til brystsmerter/dyspnø/ubehag/troponin-stigning: Disse tilstande behandles og patienten behøver som udgangspunkt ikke yderligere subakut iskæmisk udredning.
Mistanke om underliggende iskæmisk hjertesygdom, men aktuelle symptomer (brystsmerter/dyspnø/ubehag/troponin-stigning) vurderes at være udløst/forværret af anden årsag (fx anæmi, arytmi, pneumoni, nyreinsufficiens (AMI type 2 billede)): Primære problem behandles og patient kan udredes på flg. måde:
Elektivt som ”obs. stabil angina pectoris” (se NBV kap 3) eller
Subakut Hjerte-CT under indlæggelse (såfremt den modtagende hjerteafdeling kapacitet til dette)
Endelig er der en række patienter hvor betydende ko-morbiditet fordrer at KAG-undersøgelsen udskydes eller aflyses.
Tværregionale vejledninger