Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

 

Genveje til indhold

Formål

At sikre den initiale diagnostik og behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne (18 år og derover).

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i akutmodtagelser og afdelinger.

Gældende for alle patienter henvist til eller indlagt til udredning og behandling på Region Hovedstadens hospitaler og Region Sjællands hospitaler.

Tilbage til top

Definitioner

Patienter indlagt med symptomer forenelige med akut bakteriel meningitis, herunder et eller flere af følgende symptomer:

  • Feber
  • Hovedpine
  • Konfusion
  • Nakkestivhed
  • Hudblødninger (petekkier/ekkymoser).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Første lægekontakt udenfor hospital

  • Ved mistanke om meningokoksygdom (feber og petekkier): Benzylpenicillin 5 mill. IE i.v./i.m. eller ceftriaxon 2 g i.v.
  • Ved Penicillin allergi: Ceftriaxon 2 g i.v. Dosis og tidspunkt anføres på indlæggelsessedlen.
  • Det anbefales ikke at give steroid før indlæggelse.
  • Omgående indlæggelse med kørsel A. Lægeledsagelse anbefales.

Tilbage til top

Overflytning fra andre afdelinger/skadestuen

  • Akut håndtering på den pågældende afd. Dvs. sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), i.v. adgang, bloddyrkning (BD).
  • Steroid og antibiotika behandling (se nedenfor).
  • Lumbalpunktur hvis muligt.
  • Patienten overflyttes, når denne er transportabel, ofte efter vurdering af anæstesiolog mhp. indikation for intubation og ledsagelse. Såfremt patienten er intuberet aftales overflytning i samråd med intensiv/anæstesiologisk bagvagt.
  • Bed om at eventuel spinalvæske medsendes.

Tilbage til top

Indlæggelse på hospital/sygehus

  • Ved mistanke om bakteriel meningitis skal behandling med antibiotika og steroid gives snarest muligt og senest 30 minutter fra mistanken er opstået (15 minutter ved mistanke om meningokok-sepsis).
    Det tilstræbes at foretage lumbalpunktur inden antibiotisk behandling gives, men hvis lumbalpunkturen grundet forhold hos patienten eller organisatoriske forhold på hospitalet, eksempelvis manglende kompetencer hos personalet i at udføre lumbalpunktur inden for de anførte tidsgrænser, gives antibiotika før lumbalpunktur.
  • Manglende lumbalpunktur må ikke være en barriere for at indlede antibiotisk behandling.

Tilbage til top

Isolation

Patienter, der ved indlæggelsen eller i modtagelsen mistænkes for purulent meningitis isoleres på enestue. Personalet benytter mundbind/maske, overtrækskittel og handsker på stuen. Isolation kan ophæves:

  • Når mikroskopi viser anden sikker ætiologi end meningokoksygdom.
  • 24 timer efter 1. dækkende antibiotika dosis.

Tilbage til top

Initial behandling

  • Klinisk initial håndtering ved ABCDE principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D), og helkropsundersøgelse (E)).
  • Intravenøs adgang etableres og der foretages bloddyrkning. Herved sikres behandlingsmulighed ved akutte komplikationer samt relevant prøvemateriale til mikrobiologisk diagnostik, såfremt antibiotisk behandling iværksættes før lumbalpunktur.

Tilbage til top

Lumbalpunktur

Udsættelse af lumbalpunktur

Lumbalpunktur skal udsættes ved (se også Bilag 1 Initial behandling af akut bakteriel meningitis):

  • Klinisk tegn på intrakraniel proces i form af fokale neurologiske udfald (dilateret lysstiv pupil, øjenmuskel parese, hemiparese) eller nyopståede kramper (CT af cerebrum er her indiceret før lumbalpunktur).
    I disse tilfælde foretages bloddyrkning, indledes empirisk steorid- og antibiotikabehandling, og lumbalpunktur udsættes til mistanke om intrakraniel proces er afklaret ved akut CT-cerebrum (med kontrast, med mindre særlige forhold taler imod det) og/eller patienten er stabiliseret. 
  • Vedvarende ustabile patienter med svær respirations- og/eller kredsløbsinsufficiens eller vedvarende kramper.
    I disse tilfælde foretages bloddyrkning, indledes empirisk steroid- og antibiotikabehandling, og lumbalpunktur udsættes til patientens tilstand tillader det.
  • Hvis lumbalpunktur ikke kan gennemføres af praktiske/logistiske årsager.
    Patienter med klinisk mistanke om bakteriel meningitis, men hvor lumbalpunktur ikke har kunne gennemføres, bør have foretaget bloddyrkning, og empirisk steroid- og antibiotikabehandling indledes straks. Vagthavende anæstesiolog kan tilkaldes, såfremt der er behov for assistance til lumbalpunktur og evt. sedation.
  • Svær (ukontrollerbar) motorisk uro eller kramper.
  • Ved begrundet mistanke om bakteriel meningitis eller anden akut behandlingskrævende CNS-infektion, som f.eks. viral encefalitis, udføres lumbalpunktur umiddelbart uanset evt. viden om trombocyttal, INR-værdi ved vitamin-K-antagonist (VKA)-behandling eller anden antitrombotisk behandling (se evt. Lumbalpunktur, blodfortyndende behandling og akut bakteriel meningitis (2019) fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin).

Spinalvæskeundersøgelse

Trykmåling bør udføres hvor den kliniske tilstand tillader dette.

Herudover tages spinalvæske (alias cerebrospinalvæske, CSV) til nedenstående. Spinalvæsken sendes akut til klinisk biokemisk samt mikrobiologisk afd. Retningslinjer for prøveindsamling kan variere fra hospital til hospital, og disse bør følges lokalt.

###TABEL_1###

* Hvis tilgængelig hos den modtagende mikrobiologiske afdeling. Svar inden for 1 time. Detekterer Escherichia coli (K1), Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Cytomegalovirus (CMV), Enterovirus (EV), Herpes simplex virus 1 (HSV-1), Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Human herpesvirus 6 (HHV-6), Human parechovirus, Varicella zoster virus (VZV), Cryptococcus neoformans/gattii.

Ved skyet/uklar (purulent) spinalvæske påbegyndes straks:

Korrektion af spinalvæske leukocytter og protein ved blodtilblanding:

Korrigeret CSV-leukocytter = CSV-leukocytter - (blod-leukocytter x CSV-erythrocytter/blod-erythrocytter).

Eksakte grænser for spinalvæskeforandringer ved bakteriel meningitis findes ikke, og afhængig af ætiologi, samt specielt forudgående antibiotika, kan der være store variationer af både celletal, laktat, protein og glukose.

Behandling tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende: Over 400 leukocytter, og over 75 % neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glukose ratio under 0,4, eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut spinalvæske mikroskopi. CSV-laktat mere end 3,5 mmol/L er indikator for bakteriel meningitis.

Ved mistanke om bakteriel meningitis bør spinalvæskefund under alle omstændigheder konfereres med speciallæge i infektionsmedicin.

Tilbage til top

Initial antibiotisk behandling

Inden der gives 1. dosis antibiotika, bør der foretages bloddyrkning. Initial, empirisk antibiotikavalg ved akut bakteriel meningitis gives ud fra nedenstående tabel. Vedrørende videre antibiotisk behandling, se afsnittet om vedligeholdelsesbehandling.

###TABEL_2###

*Penicillin kan udelades hvis patienten er yngre end 50 år og uden risikofaktorer for Listeria monocytogenes i form af immunsuppressiv behandling, diabetes, cancer eller graviditet.

Tilbage til top

Doseringsregime efter vægt

###TABEL_3###

* Penicillin: 800 mg = 1,2 mill. IE; 1 mill. IE = 667 mg; 2 mill. IE = 1.500 mg.

Tilbage til top

Steroidbehandling

  • Dexamethason skal ikke gives i tilfælde, hvor adækvat parenteral antibiotisk behandling allerede har været givet i mere end 4 timer.
  • Dexamethason skal ikke gives til patienter med formodet meningokoksygdom (feber og petekkier), hvis vagtlægen iht. Sundhedsstyrelsens anbefaling har givet antibiotika i.v. eller i.m. i hjemmet.
  • Patienter, der forudgående kun har fået peroral antibiotisk behandling, kan gives dexamethason.
  • Dexamethason er foretrukket, men kan erstattes af methylprednisolon (40 mg er ækvivalent til dexamethason 10 mg), indtil dexamethason kan fremskaffes.

Tilbage til top

Væsketerapi

Ved samtidig sepsis/shock vil vasodilatation og evt. kapillærlækage føre til hypovolæmi og behov for væsketerapi.

Væsketerapi er ikke kontraindiceret ved bakteriel meningitis og hyponatriæmi bør undgås. Se i øvrigt Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock.

Tilbage til top

Udredning og fokus

Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i bl.a. ører, lunger, bihuler, hjerte og deraf afledte behov for relevante undersøgelser.

###TABEL_4###

Tilbage til top

Monitorering

Patienten skal observeres ved følgende (minimum):

  • Respirationsfrekvens hver 15. min.
  • Perifer saturation hver 15. min.
  • Blodtryk hver 15. min.
  • Puls hver 15. min.
  • Timediurese.
  • Glasgow Coma Score (GCS) hver time
  • A-punktur inkl. laktatbestemmelse ved indlæggelse og herefter ved klinisk forværring (min. hver 3. time hos patienter med GCS under 13).

Efter 30-60 minutter foretages status og lægges plan for det videre forløb, inkl. observationsniveau samt vurdering af behov for kontakt til intensiv afdeling. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.

Tilbage til top

Effektmål

  • PaO2 mere end 10 kPa, saturation mere end 92 %.
  • Systolisk BT mere end 90 mm Hg.
  • Timediurese mere end 0,5 ml/kg/time.
  • Normalisering af metabolisk acidose (BE -3 til +3).
  • Laktat mindre end 2,0 mmol/l.
  • GCS mere end 9 og intet fald siden indlæggelsen.

Tilbage til top

Intensiv terapi

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af behov for intensiv terapi, og evt. sedation og respiratorbehandling:

  • Hvis patientens kliniske tilstand forværres, herunder ved ukontrolleret uro og kramper.
  • Ved bevidstløshed med truede luftveje (øvre obstruktion, synkeinsufficiens, opkastning eller lign.).
  • Ved tegn på stigende intrakranielt tryk/incarceration (f.eks. hastigt faldende GCS, stigende blodtryk, unilateral eller bilateral pupildilatation med svækkelse af pupillernes lysreaktion).
  • Ved GCS under 10.
  • Ved faldende PaO2 eller iltmætning på trods af ilttilskud.
  • Ved stigende PaCO2.
  • Ved andre tegn på respiratorisk udtrætning.
  • Ved faldende arteriel pH/stigende laktat.

Tilbage til top

Rådgivning/overflytning

Patienter med akut bakteriel meningitis konfereres med regional infektionsmedicinsk afdeling med henblik på overflytning.

Tilbage til top

Vedligeholdelsesbehandling af bakteriel meningitis efter ætiologi (og efter følsomhed)

###TABEL_5###

Tilbage til top

Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom samt ved purulent meningitis, skal dette i henhold til lovgivningen anmeldes straks hele døgnet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed og skriftligt (formular 1515 via SEI2).

Hverdage dagtid på telefonnummer: ###TELEFON###. Udenfor normal arbejdstid: ###TELEFON###.

Tilbage til top

Profylakse og information til pårørende og husstandskontakter

Afgrænsning af personer der skal have profylakse

Ved erkendt eller klinisk mistanke om meningokoksygdom skal behandlende afdeling i samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed afgrænse, hvilke personer der er nære kontakter til den syge, og som skal tilbydes forebyggende behandling. Nære kontakter defineres som personer der har haft tæt kontakt med patienten inden for de sidste 10 døgn fra symptomdebut, f.eks. personer der har sovet under samme tag som patienten, eller patientens kyssekærester. Korterevarende kontakt, som f.eks. kram eller kys på kinden, eller ved f.eks. transport, indlæggelse, undersøgelse og pleje, kræver normalt ikke forebyggende behandling.

Det aftales mellem den behandlingsansvarlige læge og læge i Styrelsen for Patientsikkerhed, hvem der skal tilbydes forebyggende behandling i forlængelse af en telefonisk anmeldelse.

Forebyggende antibiotikabehandling bør udleveres hurtigst muligt og indtages inden for det første døgn, da risikoen for sekundære tilfælde af sygdommen er størst i dagene lige efter indekstilfældet.

Udlevering af profylakse

Behandling af nære kontakter

Det er den behandlende læge i den kliniske afdeling der skal sikre, at de afgrænsede nære kontakter bliver behandlet med antibiotikaprofylakse. Dette omfatter bl.a. at organisere, hvor disse kan få udleveret antibiotika, f.eks. i afdelingen, Akutmodtagelsen eller i lægevagten. Udlevering af antibiotikaprofylakse konfereres med vagthavende infektionsmediciner.

Opsporing samt information af større kreds af nære kontakter

Drejer det sig om en større personkreds (f.eks. institution, skoleklasse, skibus) vil Styrelsen for Patientsikkerhed, efter aftale med behandlende læge, forestå opsporingen og information af disse. Herunder informere om, det af regionen udpegede sted, hvor de skal henvende sig for at modtage behandling. Befinder nære kontakter sig i en anden region, kan Styrelsen for Patientsikkerhed forestå kontakten for behandlende læge, mhp. at organisere hvor behandlingen skal udleveres.

Såfremt en nær kontakt befinder sig i udlandet, varetager Styrelsen for Patientsikkerhed kontakt til Statens Serum Institut, som informerer det pågældende lands sundhedsmyndigheder, som vil stå for kontakten og behandlingen til den konkrete person.

Forebyggende antibiotikabehandling ved meningokoksygdom

Som hovedregel anvendes ciprofloxacin som antibiotikaprofylakse. Stoffet absorberes godt efter oral indgift og udrydder bærertilstanden i mere end 90 % af tilfældene efter en enkelt dosis.

  • Ciprofloxacin 500 mg p.o. (engangsdosis til voksne) ved meningokoksygdom (ikke kontraindiceret til børn, ammende kvinder eller ved epilepsi)
  • Hvis ciprofloxacin skønnes kontraindiceret (graviditet, allergi) kan der anvendes ceftriaxon 250 mg i.m. (engangsdosis til voksne)

Information om sygdomstegn

Den vigtigste forholdsregel ved forebyggelse af alvorligt forløb af sekundære tilfælde af meningokoksygdom er oplysning om tidlige sygdomstegn. Dermed kan behandling hurtigt iværksættes.

Ansvaret for information om tidlige sygdomstegn hos nære kontakter, der er tilbudt forebyggende behandling, påhviler behandlende læge. Ansvaret for information til anden relevant personkreds, som ikke er tilbudt forebyggende behandling, f.eks. daginstitution eller skole, påhviler Styrelsen for Patientsikkerhed.

Vaccination mod meningokokker

Styrelsen for Patientsikkerhed har ansvar for at informere nære kontakter, om muligheden for gratis vaccination, i fald det drejer sig om meningokokgrupperne A, B, C, W135 eller Y. Derfor er det vigtigt, at Styrelsen for Patientsikkerhed får kontaktoplysninger på nære kontakter af den behandlende læge.

Tilbage til top

Vaccination mod pneumokokker

Alle patienter med pneumokokmeningitis anbefales efterfølgende vaccination med konjugeret pneumokokvaccine.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitals/sygehusdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for formidling og implementering af vejledningen.
  • Den enkelte medarbejder, der er involveret i håndteringen af patienter med septiske tilstande, er ansvarlig for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

 

Tværregionale vejledninger

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top