Akut Pancreatitis, diagnostik og behandling af

At understøtte ensartet diagnostik og behandling af patienter med akut pancreatitis.

Sundhedspersonale på mave- og tarmkirurgiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Revised Atlanta Classification: Klassifikation af sværhedsgrad af pancreatitis mhp. at ensrette nomenklaturen indenfor akut pancreatitis.

2012 - Atlantakriterier

• Mild pancreatitis: Ingen organsvigt.
• Moderat pancreatitis: Forbigående organsvigt varende under 48 timer eller lokale komplikationer.
• Svær pancreatitis: Organsvigt varende over 48 timer.

Modificeret Glasgow score: Pancreatitisscoringssystem

MRCP: Magnetisk ressonanscholangiopankreatikografi.

ERCP: Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi/ Kikkertundersøgelse af galdevejene og/eller bugspytkirtlen.

Årsager

• Galdesten
• Alkohol
• Post-ERCP

 

Andre årsager inkluderer hypertriglyceridæmi, medikamina, infektiøse årsager, autoimmunitet, neoplasier og genetiske mutationer.

Kohorteundersøgelser viser at 80-90 % har et mildt forløb, mens de resterende 10-20 % har et svært forløb med op til 35 % mortalitet.

Tilbage til top

Diagnose

Den kliniske diagnose akut pancreatitis stilles ved tilstedeværelse af mindst to af følgende kriterier:

• Akut indsættende abdominalsmerter.
• P-amylase over 3 gange øvre referencegrænse.
• Billeddiagnostik forenelig med diagnosen.

Tilbage til top

Sværhedsgrad

Sværhedsgraden bestemmes ud fra

        1. Systemiske komplikationer og/eller

        2. Lokale komplikationer

Systemiske komplikationer

         1. Organdysfunktion (nyre, lever, lunge)

         2. Forværring af kronisk sygdom (f.eks. KOL, hjertesvigt)

Lokale komplikationer

Tidlige ansamlinger

1. Akut peripankreatisk væskeansamling
2. Akut postnekrotisk ansamling

Sene ansamlinger

3. Pseudocyste
4. Indkapslet nekrose

Tilbage til top

Modtagelse af patienten første døgn

###TABEL_1###

 

Modificeret Glasgow score - se Bilag 1

Glasgow score anvendes til forudsigelse af sværhedsgrad og definerer ikke sværhedsgraden.

Pt. scores indenfor 24 timer efter symptomdebut og igen efter ca. 48 timer.

For hvert parameter opnås 1 point, maks. score er 8 points. Glasgow score noteres i journalen.

Ved Glasgow score lig med/over 3: Relativ stor risiko for udvikling af svær pancreatitis. Ved begyndende organsvigt bør patienten derfor observeres i semi-intensivt eller ITA-regi.

Som supplement til modificeret Glasgow score kan C-reaktivt protein (CRP) anvendes. CRP over 150 mg/l efter 48 timer indikerer øget risiko for udvikling af svær pancreatitis.

 

Tilbage til top

Mild pancreatitis

• Monitorering med værdier x 3 i døgnet.
• Daglig vægt
• Daglig biokemi: Elektrolytter, leukocytter, CRP, ALAT, ASAT. Amylase, bilirubin, basisk fosfatase, se-calcium, LDH og BS og evt triglycerider.
• Ernæring: Fuldkost p.o. 
• Smertestillende:
  • Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  • Ibuprofen 400 mg x 4 daglig.
  • P.N. opioid x 4-6 daglig (Husk evt. laksantia/kvalmestillende)
• Væsketerapi: Der føres væske-vandladningsskema.
• Om muligt indtager pt væske per os sv.t. 1,5 mL/kg/time det første døgn. Herefter balanceret efter væske-vandladningsskema.
• Ringer 1,5 mL/kg/time det første døgn, herefter balanceret efter væske-vandladningsskema.
• Hvis klinisk dehydreret: Ringerlaktat 10 mL/kg som bolus, herefter 1,5 mL/kg/time det første døgn, herefter balanceret efter væske-vandladningsskema.
• Hvis overhydreret/rapid vægtøgning, opstart vanddrivende med furix.
• Udskrivelse: Når almentilstanden tillader det. Ved galdestenspancreatit og indikation for cholecystektomi planlægges cholecystektomi forudgået af MRCP/EUL eller med peroperativ cholangiografi subakut. Ved mistænkt alkoholudløst pancreatit specifik information om nødvendighed af alkoholabstinens.

Tilbage til top

Moderat og svær pancreatitis

• Monitorering med EWS minimum x 6, samt BS x 3 i døgnet, anlæggelse af KAD mhp. timediureser. Væskeskema inkl. daglig vægt. Kostregistrering og observation/registrering af mavetarmfunktion.

• Daglig biokemi: Som ved indlæggelsen. A-pkt. ved specifikt behov.

• Billeddiagnostik:

  1. CT Abdomen+Thorax med kontrast (se i øvrigt ovenfor). Bør tidligst udføres 72 timerefter symptomdebut eller ved klinisk mistanke om komplikationer.
  2. Rgt. thorax: På specifik indikation (f.eks. obs pro pleuraeksudat).
  3. MRCP ved mistanke om choledochussten

• Væsketerapi:
  Ringer 1,5 mL/kg/time det første døgn, herefter balanceret efter væske-vandladningsskema.

• Hvis klinisk dehydreret: Ringer 10 mL/kg som bolus, herefter 1,5 mL/kg/time det første døgn, herefter balanceret efter væske-vandladningsskema.
•  Hvis overhydreret/rapid vægtøgning, opstart vanddrivende med furix.
• Væsketerapi gives under tæt klinisk og paraklinisk monitorering under hensyntagen til alder, kardiel komorbiditet samt risiko for udvikling af abdominalt compartment syndrom (se senere).
  Ringer, Basisvæske eller isotonisk NaCl 1,5 mL/kg/time.  Diureser skal være på over 0,5 ml/kg/time, eller stimuleres med furix.

• Smertestillende:   

  1. Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  2. P.N. opioidx 4-6 daglig (husk evt. laksantia).

• Udover ovenstående overvej evt. fast opioid suppleret m. fast laksantia.

  Ved behov for store mængder opioid, anlægges epiduralkateter.

• Ernæring: Tidlig enteral ernæring er vigtig. Ved insufficient peroralt indtag, ernæres via nasogastrisk eller nasojejunal sonde som udgangspunkt med opstart på 3. dagen. Der er sjældent behov for parenteral ernæring. Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler

• Antibiotika: Gives ikke som standard.
  Opstartes ved mistanke om inficerede pancreasnekroser på baggrund af en eller flere af følgende:

• 1. luftudvikling i pancreasnekroser
• 2. positiv dyrkning ved punktur af pancreasnekrose
• 3. feber over 38.5 med stigende infektionstal eller organssvigt. Forhøjelse (evt. svært) af leukocytter/CRP er oftest udtryk for den inflammatoriske respons og kun de færreste pt. er i denne fase inficerede. Ved mistanke om infektion i en pankreatogen ansamling anbefales UL- eller CT vejledt aspiration til dyrkning og resistensbestemmelse om muligt før evt. antibiotisk behandling. Startes antibiotisk behandling alene på klinisk mistanke om infektion, bør behandlingen seponeres ved negativt dyrkningsfund.
• Tromboseprofylakse efter vanlige retningslinjer.
• Overflytning til intensiv/kontakt til MAT team efter gældende EWS-kriterier.

Tilbage til top

Galdestenspancreatitis

Til vurdering af hvorvidt der er tale om galdestenspancreatitis anvendes UL af abdomen. Hvis UL u. galdesten og fortsat mistanke om galdestenspancreatit, suppleres m.MRCP, eller EUL.

Ved galdestenspancreatit og biokemisk/billeddiagnostisk mistanke om sten i dybe galdeveje gøres MRCP eller EUL. Se Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling.

ERCP kan foretages hvis, der er

• Vedvarende biokemisk cholestase med bilirubin over 60 samt stigning i ALAT eller ASAT.

Anden behandling

Ved mild galdestenspancreatit og indikation for cholecystektomi planlægges cholecystektomi forudgået af MRCP/EUL eller med peroperativ cholangiografi subakut.

Ved verificeret moderat eller svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi udskudt til tidligst 2 uger efter normalisering af almentilstanden.

Generelt bør alle patienter med galdestenspancreatitis cholecystektomeres. Hos enkelte patienter kan dette dog fraviges (f.eks. ved svær comorbiditet). Her kan galdeblæredrænage med LAMS (lumen apposing metal stent) overvejes.

Tilbage til top

Alkoholudløst pancreatitis

Alkoholudløst pancreatitis er en udelukkelsesdiagnose. Galdesten skal altid først udelukkes ved UL af abdomen, og samtidig skal der være en alkoholanamnese til stede.

Ved patienter med anamnese med alkoholoverforbrug skal der iværksættes behandling med B-combin og Thiamin for at undgå udvikling af Wernickes encefalopati.

Tilbage til top

Lokale komplikationer

CT viser ansamlinger

Sterile ansamlinger opstået i relation til akut pancreatitis svinder som regel spontant, og der er ikke indikation for intervention.

Indikationer for intervention ved pancreatogene ansamlinger

Infektion, obstruktion af GI kanal og/eller galdeveje, smerter, lækage/fistulering med f.eks. pancreatogen ascites.

Konferer med PACE (Pancreatitis Center East, Gastroenheden, Hvidovre Hospital)

Drænage bør om muligt afvente indkapsling af ansamlingerne, hvilket sker ca. 4 uger efter sygdomsdebut. Drænage foregår på højt specialiseret enhed (PACE)).

Pseudocyster kan, hvis de er symptomgivende, dræneres EUL-vejledt lokalt.

Intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt compartment syndrom (ACS)

Ved øget abdominal omfang, paralytisk ileus samt progredierende respirations- og nyreinsufficiens bør IAH/ACS mistænkes. Ved påvist IAH/ACS behandles efter selvstændig vejledning.

Vaskulære komplikationer

Venøse komplikationer: Hos mange patienter med svær pancreatitis forekommer trombosering af vena lienalis, vena porta og/eller v. mesenterica sup.også tidligt i forløbet. Dette sker som følge af den inflammatoriske proces omkring karrene og kompression pga. ansamlinger. Overvej at opstarte tromboseprofylakse ved konstatering af svær pancreatit eller ved høj risiko for udvikling af dette. Der forekommer rekanalisering af 30 %. Venøse tromboser behandles med vanlig antitrombotisk behandling.

Tilbage til top

Opfølgning/efterbehandling

Rutinemæssig langtidsopfølgning efter akut pancreatitis anbefales ikke.

Recidivforebyggende samtale vedr. evt. udløsende faktorer, herunder specielt alkohol anbefales.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i mave- og tarmkirurgiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
• Sundhedspersonale i mave- og tarmkirurgiske afdelinger er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

1. National guideline udarbejdet af DGSH
2. ###NAVN###, et al. Classification of acute pancreatitis -2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62;102-111.
3. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006 Oct;101(10):2379-400.
4. ###NAVN###, et al. JPN Guidelines for the management of AP: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatis. J Hepatobiliary pancreatic Surg 2006;13(1):10-24.
5. ###NAVN###. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984 Dec;25 (12):1340-6.
6. ###NAVN###, et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008 Jan;95(1):6-21.
7. ###NAVN### [New classification of acute pancreatits]. Ugeskr Laeger 2011 Jan 3;173(1):42-4.
8. ###NAVN### et al. Effects of morphine on the human sphincter of Oddi. Gut 1988 Oct;29(10):1402-7.
9. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and thera- peutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001 Apr;96(4):1266-72.
10. Staritz M, Poralla T, Manns M, Meyer Zum Buschenfelde KH. Effect of modern analgesic drugs (tramadol, pentazocine, and buprenorphine) on the bile duct sphincter in man. Gut 1986 May;27(5):567-9.
11. Koo HC, Moon JH, Choi HJ, Hwang KH, Maeng HJ, Kim HK, et al. Effect of transdermal fentanyl patches on the motility of the sphincter of oddi. Gut Liver 2010 Sep;4(3):368-72.
12. Stevens M, et al. Transdermal fentanyl for the management of acute pancreatitis pain. Appl Nurs Res 2002 May; 15 (2):102-10.
13. Eckerwall G, Olin H, Andersson B, Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006 Jun;25(3):497-504.
14. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, III, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988 May;63(5):466-73.
15. Elmunzer BJ, Waljee AK, Elta GH et al. A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis Gut 2008; 57:1262-1267.
16. Jabaudon M et al. Thoracic epidural analgesia and mortality in acute pancreatitis: a multicenter propensity analysis. Crit Care Med. 2018 Mar;46(3):e198-e205
17. Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the managment of acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.
18. Barlass U, Dutta R, Cheema H, et al. Morphine worsens the severity and prevents pancreatic regeneration in mouse models of acute pancreatitis Gut 2018;67:600-602.
19. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, García García de Paredes A, Zapater P, Guilabert L, Vaillo-Rocamora A, Rodríguez-Gandía MÁ, Donate-Ortega J, Lozada-Hernández EE, Collazo Moreno AJR, Lira-Aguilar A, Llovet LP, Mehta R, Tandel R, Navarro P, Sánchez-Pardo AM, Sánchez-Marin C, Cobreros M, Fernández-Cabrera I, Casals-Seoane F, Casas Deza D, Lauret-Braña E, Martí-Marqués E, Camacho-Montaño LM, Ubieto V, Ganuza M, Bolado F; ERICA Consortium. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):989-1000. doi: 10.1056/NEJMoa2202884. PMID: ###TELEFON###.

Tværregionale vejledninger

• Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling
• ERCP, indikation, forberedelse og efterforløb til
• Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Kronisk pankreatitis, udredning og behandling af
• Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler
• Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af

Regional vejledning

• Antitrombotisk behandling - lægemiddelrekommandationer (RADS)

Tilbage til top

Bilag 1 Modificeret Glasgow score

Bilag 2 Ransonscore

Tilbage til top