Formål

At understøtte ensartet behandlingsprincipper og forløb ved NIV-behandling til patienter med KOL i exacerbation under indlæggelse.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der varetager behandling og forløb af patienter med KOL med exacerbation, som har behov for NIV.

Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover.

Definitioner

NIV: Non Invasive Ventilation.

NIPPV: Non Invasive Positive Pressure Ventilation (synonym for NIV).

IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure i cm H₂O.

EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure i cm H₂O.

LT NIV: Long Term NIV – hjemme-NIV.

BPM: Back up – vejrtrækninger (breath) pr. minut.

T_i: indåndingstiden i en respirationscyklus.

LEAK: lækage mellem NIV-apparat og patient, oftest masken.

Tidalvolumen: Den mængde luft, målt i ml, som bevæger sig ind i lungerne under hver inspiration, eller som bevæger sig ud af lungerne under hver ekspiration. Aflæses på NIV-apparatet under behandling og indstilles ikke som fast værdi.

Ratio: Er forholdet mellem inspirationstid og ekspirationstid, der som standard i behandlingen af KOL-patienter i NIV skal være 1:3.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Akut NIV-behandling benyttes ved KOL exacerbation, som ikke er bedret trods 1-2 timers standard KOL behandling og opfylder punkt 1-3:

pH under 7,35
pCO₂over 6 kPa
ingen udræneret pneumothorax

Kontraindikationer

###TABEL_1###

Behandlingssted

Beslutning om akut NIV-behandling tilbydes på lungemedicinsk afsnit/intermediærafsnit eller intensivafdeling afhængig af pH, kontraindikationer og behandlingsbegrænsninger. Dertil kommer lokale aftaler og fordelinger, men anbefalingen er

###TABEL_2###

Hvis der er besluttet behandlingsloft: ”Behandling kun på sengeafsnit”, og patienten falder uden for de generelle kriterier for NIV på lungemedicinsk afdeling, skal behandlingen ske under tæt observation af stuegangsgående læge, og lægen skal følge op på behandlingseffekt med evt. beslutning om ophør af behandling.

Behandling

Inden opstart af behandling skal der foreligge dokumenteret behandlingsniveau i journal.

###TABEL_3###

###TABEL_4###

Monitorering af behandlingseffekt (brug evt. vedhæftede monitoreringsskema)

I den akutte fase monitoreres EWS hyppigt, se f.eks. skema og anvend handlingslogaritmen i den tværregionale vejledning Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

A-punktur f.eks. efter skema, dog minimum efter 1 time, 4 timer og ved klinisk forværring.

Der er ofte behov for justering og problemløsning. Hvis manglende effekt efter 1 times NIV kontaktes vagthavende mhp. optimering. Dette indebærer fokuseret gennemgang (se nedenstående liste) samt overvejelse om overflytning til intensivafdeling.

Typiske problemer og forslag til løsning

###TABEL_5###

Effekt og varighed af behandling

Effekt af behandlingen ses ved at:

Patienten falder til ro.
Respirationsfrekvensen falder.
Respiratorisk acidose ophæves/reduceres.

Ved brystsmerter, faldende blodtryk, alvorlig hovedpine eller øget åndenød skal lægen kontaktes. En midlertidig indstilling af behandlingen kan i dette tilfælde blive aktuel.

I første behandlingsdøgn tilstræbes det, at patienten er så meget som muligt i NIV, dog med korte pauser til fysioterapi, medicinindgift, måltider, pleje osv.

Det samlede behandlingsforløb med NIV strækker sig ofte over 1-4 dage.

Der gås daglig stuegang ved læge og konfereres med læge med erfaring i NIV-behandling med henblik på stillingtagen til regulering og varighed af NIV. Dvs. revurdering af pauser i dagstid og til sidst helt ophør, under a-punktur kontrol.

Når der er klar bedring, vil patienten ofte selv ønske ophør, og aftrapning kan evt. starte med længere og længere pauser og til sidst ophør af natlig NIV.

Efter ophør med NIV-behandling pga. bedring, skal der tages flere a-punkturer til at sikre, at patienten kan klare sig uden. NIV-behandling kan afsluttes, når:

pH er normal (ved hjælp af fald i pCO2).
Klinisk velbefindende og stabil.

Patient skal oftest være indlagt 2 dage efter NIV-behandling er ophørt. Ca. 4 uger efter udskrivelse bør der laves kontrol a-pkt mhp. pCO2, når denne er over 7,0 kan der overvejes hjemme-NIV vurdering.

Bivirkninger

Decubitus/hudlæsioner i maskeområdet (20-50%). Se tværregional vejledning Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år.
Konjunktivitis.
Udtørring af luftveje.
Utilstrækkelig føde- og væskeindtagelse - se tværregional vejledning Ernæringsterapi - voksne og Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne.
Maskeintolerans (ca. 15 % af patienterne) pga. klaustrofobi og angst.
Risiko for luft i ventriklen, som kan afhjælpes ved nasogastrisk sonde (kan ses ved IPAP større end 20 cm H₂O).
Aspiration til luftveje.
Kommunikationsvanskeligheder.

Praktisk pleje af patient i NIV

Informer med afsæt i patientens tilstand om behandlingens formål og hvad der skal ske.
Overvej om patienten kan ernæres sufficient eller om der er behov for sondeanlæggelse. Se Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre), Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne og Ernæringsterapi - voksne.
Tilbyd ventilationspauser så tit det er muligt, så behandlingseffekten kan observeres. I den akutte fase tilstræbes det, at patienten har masken på så meget som muligt. Pauserne bruges udover observation af patienten også til medicingivning, måltider, inhalationsmedicin og mund- og næse-pleje.
Tilbyd hyppig mundpleje f.eks. Zendium Salvia mundgel ved mundtørhed og dokumenter plan for dette - se Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af
For at undgå luft i øjnene kan masken justeres på pande-næsestykket, så luft i øjnene undgås. Viskøse øjendråber kan anvendes mod tørhed og irritation af øjne.
Tilbyd saltvandsspray hvis patienten får problemer med udtørring af næsebor. Overvej eventuelt brug af varmvandsfugter ved store gener.
Huden observeres for rødme eller begyndende tryksår, og brug evt. aflastende bandage.
Observer LEAK hyppigt, da det er vigtigt at masken sidder korrekt, hverken for stramt eller for løst. Acceptabelt total leak afhænger af det valgte NIV-apparat.
Bakteriefilter skiftes 1 gang dagligt.
Masken tilses for urenheder 1 gang i døgnet og afvaskes efter behov.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
Center-, afdelings- og klinikledelser i lungemedicinske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning - og hvor relevant konkretisering heraf.
Den enkelte medarbejder i lungemedicinske afdelinger er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top