Abnorm Uterin Blødning (AUB) - voksne

At understøtte ensartet vurdering, udredning og behandling af kvinder med blødningsforstyrrelser. Terminologien AUB introduceres (abnorm uterin blødning), og dækker over de traditionelle begreber meno/metrorrhagi, oligo/polymenorré.

Læger på gynækologisk-obstetriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der vurderer, udreder og behandler kvinder med blødningsforstyrrelser og uterine muskelknuder.

Aborm Uterin Blødning (AUB): Der er international konsensus om at forsøge at etablere en ensartet klassifikation af abnorm blødning baseret på en præcis deskriptiv terminologi med udgangspunkt i kvindens symptomer. I 2011 har The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) præsenteret ny klassifikation baseret på:

1. Regelmæssighed af cyklus (regelmæssig, uregelmæssig, fraværende). Normal varighed mellem cykli 2-20 dage.  
2. Frekvensen af menstruation (hyppig, normal, sjælden). Normal cyklus har varighed 23-35 dage
3. Varigheden af menstruationen (forlænget, normal, forkortet). Normal menstruationsvarighed 4,5-8 dage.
4. Volumen af menstruationen (kraftig, normal, sparsom). Normal mængde 5-80 ml
5. Ændringer i blødningsmønster (intermenstruel blødning, pletblødning)

Menorrhagi: Kraftige (evt. også langvarige og hyppige) men regelmæssige menstruationer (over 80 ml pr. menstruation)

Metrorrhagi: uregelmæssige blødninger af vekslende længde og intensitet ofte uden cyklisk mønster, evt. med intermenstruel blødning.

Morcellering: Findeling af leiomyomer intraabdominalt med særligt udstyr således at vævet kan udtages i ifm. laparoskopiske indgreb.

Tilbage til top

Dette er en kort udgave med praktisk vejledning i hverdagen til både udredning og behandling, til hjælp for uddannelseslæger og generel optimering og ensrettet udredning.    

Der er nationale retningslinjer og flowchart for Abnorm Uterin Blødning og diverse behandlingsstrategier

Der er nationale databaser, der monitorerer effekt og komplikationer ved hysterektomi, hysteroskopiske indgreb, myomektomi samt embolisering.

Tilbage til top

Ætiologi og differentialdiagnoser

Der er i 2011 opnået international enighed om at klassificere årsagerne til abnorm uterinblødning i 9 kategorier efter akronymet PALM-COEIN systemet

Initialt kan man dog se mere overordnet på problemet vha. akronymet EPIIS, hvor der afgøres om det er en akut eller mere kronisk problemstilling (under 6 mdr.), om problemet er graviditetsbetinget, hvilket speciale problemet hører ind under (gyn., uro. eller gas.) infektionsrelateret eller som en del af en systemisk tilstand.

E – Emergency situation (eller varighed over 6 mdr.).

P - Pregnancy related.

I - Initial examination (gynækologisk, urologisk eller gastrointestinal).

I - Infection

S – Systemic disease (f.eks. hypotyreose).

Dernæst overvejes mere systematisk en række mulige årsager;

P. Polypper; intrakavitære eller cervikale.

A. Adenomyose; endometrievæv som befinder sig dybere i myometriet kan udløse langvarige smertefulde menstruationer.

L. Leiomyomer kan medvirke til kraftige blødninger/menstruationer

M. Malignitet; cervixcancer
* cervixudredning skal overvejes i alle aldersklasser
* cervixudredning udføres specielt altid hos postmenopausale kvinder med endometrium mindre end 4 mm.    

Endometrieecancer
* bør overvejes hos kvinder over 45 år med uregelmæssige blødninger, selvom den er hyppigst postklimakterielt.

Leiomyosarcom
* * meget sjældent (inc. 1-2/1000)  

C. Koagulopatier; medfødte koagulationsdefekter forekommer hos 5-20% med AUB, og der er ofte en væsentlig delay før diagnostik. Von Willebrand er den hyppigste tilstand. En indledende struktureret anamnestisk screening kan give et godt fingerpeg:

1. har der altid har været kraftige blødninger?
2. har der været postpartum blødning, anden kirurgisk relateret blødning eller blødning ved behandling hos tandlæge?
3. 2 eller flere symptomer i form af epistaxis 1-2 x per måned, suggilationer 1-2 x per måned, blødning fra tandkød, familiær disposition?

O. Ovulatorisk dysfunktion. En række livsstilsfaktorer har indflydelse på menstruationscyklus, f.eks. vægt, fysisk aktivitet, stress, kost, rygning.

E. Endometrieårsag; polyp, fibrom, cancer, niche/isthmocele.

I. Iatrogent; p-piller, spiraler, diverse medicin, antikoagulantia.

N. Not yet classified.

Vurdering og udredning

Måling af den abnorme blødning:

Da man i praksis ikke har nogen god, objektiv måde at måle blødningsmængden på, inddrager man udover ovenstående normalgrænser om regelmæssighed, frekvens, varighed og volumen, ofte en række ledsagesymptomer i vurderingen:

Beskrivelse af blødningsmønster, blødningsstyrke, koagler, gennembrudsblødninger om natten, antal tampon/bind, dysmenorré og/eller anæmisymptomer.

Videre spørges der til jernbehandling, eller anden relevant behandling, symptomer på systemiske sygdomme eller abnorm blødningstendens (blå mærker, epistaxis, gingivale blødninger mv).

For at få en standardiseret måde at vurdere ledsagesymptomer, er der udviklet et struktureret spørgeskemaSe bilag 1.

Ved tvivl om blødningsvolumen kan pictorial skema udfyldes (skema og vurdering findes i den nationale guideline), men også dette indeholder  en grad af subjektivitet.

Ved tvivl om regelmæssigheden kan der føres blødningskalender.

Tilbage til top

Basal udredning:

Akut vurdering: Hæmoglobin, type og BAS test, hCG

Ved anamnestisk tegn på koagulopati: Trombocytter, koagulationsfaktorer (II-VII-X, APTT)

Ved anæmi: Eventuelt s-jern, transferrin, MCV, MCHC, B12, folinsyre

På indikation): TSH, frit T4, Von Willebrandts faktor, leukocytter, CRP, prolaktin

Ved tvivl om blødningsvolumen: Pictorial chart (se nationale guideline)

Ved tvivl om regelmæssighed: Blødningskalender

Ved kontaktblødning: Fuld cervixudredning med KBC dvs. kolposkopi, biopsier fra portio samt cervix-abrasio (skrab)

Ved tegn på hyperandrogenisme: Androgenstatus

Ved risikofaktorer for endometriecancer: Familiær disposition til gynækologisk cancer, overvægt, tamoxifen, PCOS, tidligere oligomenore/amenore, infertilitetsanamnese, Lynch mutation, samt ved alder over 45 år: endometriediagnostik overvejes

Ved postmenopausal blødning: Patienten har krav på at blive udredt i pakkeforløb med første ambulante besøg indenfor 6 hverdage i henhold til Sundhedsstyrelsens kræftpakker. Blødning som ikke kommer fra uterus skal dog udelukkes før patienten indgår i et pakkeforløb, idet kun ca. 10 % har endometriecancer (50 % har atrofiske slimhinder, 15 % har polypper, 10 % har hyperplasi, og en del har patologi i urinveje og gastrointestinalt).

Tilbage til top

Gynækologisk undersøgelse:

Overveje

• podning hos kvinder yngre end 35 år (Chlamydia, D+R fra cervix)
• eventuelt seponere Intrauterine device (IUD)
• cervixdiagnostik (KBC: kolposkopi, biopsi fra portio og cervixskrab)

Uterus kan være forstørret ved fibromer (fibromer er meget hyppige hos præmenopausale kvinder, men er ikke altid årsag til abnorm blødning). Uterus skal vurderes hvad angår både endometriet, kaviteten og myometriet

Tilbage til top

Ultralyd:

Cyklusdag registreres. Er man i tvivl vedr. scanningen kan denne med fordel gentages på 5.-8. cyklusdag, hvis det er muligt at beregne en sådan (anatomisk årsag hos 50 % med kraftige langvarige blødninger).

Billedorientering/plan/fokusering: Blære/cervix, uterus (sagittalplan, tværsnit, evt. coronalplan (3D)), fossa douglasi, ovarier (3 plan)

Myometriets bredde og udseende, uterus’ størrelse:

• Leiomyomer (fibromer)?
• Endometriets afgrænsning til myometriet, skarpt/uskarpt eller uregelmæssigt?
• Tegn på adenomyose?
  • Myojunctional zone fortykket og myometrie-asymmetri
  • Heterogenicitet: irregulær, marmoreret plettet tekstur
  • Microcyster/an-ekkogene områder
  • Blodkar gennem udfyldninger og lineære striber i modsætning til cirkulære kar omkring leiomyomer.

Endometriet:

• Lagdeling – trelaget (=funktionelt)/enkeltlaget,
• Anterior-posterior diametertykkelse i medianplan på tykkeste sted
• Ekkogenicitet af endometriet?
• Hyperekkogent område (polyp)
• Hypoekkogent område (submukøst fibrom)

Endometriediagnostik:

Præmenopausale kvinder

Endometriesug (vabrasio) eller minihysteroskopi, der ofte kan foretages i lokalanæstesi eller helt uden bedøvelse

• Efter 45 års-alderen ved intermenstruelle blødninger (metrorrhagi) eller vedvarende menorrhagi, som er ændret væsentligt i forhold til tidligere. 
• Før 45 års-alderen ved vedvarende metrorrhagi/intermenstruelle blødninger: hos risikopatienter (højt BMI, PCOS, tamoxifen, familiær disposition, DM, tidlig oligo/amenore eller infertilitet).
• Ved uregelmæssig eller uskarp afgrænsning af endometriet uanset alder.
• IKKE nødvendig ved regelmæssig menoragi uden risikofaktorer.
• IKKE nødvendig ved endometriebredde mindre end 4 mm hos postmenopausale og mindre end 5 mm hos præmenopausale.

Kvinder i tamoxifen/letrezol behandling med blødningsforstyrrelser skal have foretaget hysteroskopi med dybe biopsier.

Postmenopausale kvinder

• Endometiet uskarpt afgrænset: Endometriediagnostik med endometriesug (varasio) eller hysteroskopi.
• Endometriet tykkere end 4 mm: Endometriediagnostik med vandscanning eller hysteroskopi for at udelukke fokal proces.
• Endometriet skarpt afgrænset og lig med eller tyndere end 4 mm: evt. cervixdiagnostik.

Ved recidivblødninger hos postmenopausale kvinder skal der foreligge vandskanning eller hysteroskopi samt foreligge benign histologi, hvis man ønsker at ekspektere et år. Man bør overveje fornyet histologi ved fortsat blødning efter 3 mdr. hos postmenopausale kvinder med benign histologi.

Endometriehyperplasi uden atypi; Ses de første 6-10 år efter menopausen med spontan regression. Ved behandlingsbehov evt. gestagenkur i 10 dage for afstødning, derefter evt. kontinuerlig kombinationsbehandling eller hormon-IUD, fulgt af kontrol efter 3 mdr.

Endometriehyperplasi med atypi. Behandles som endometriecancer, henvises i pakkeforløb til gyn-onkologisk afdeling, da en del af disse har endometriecancer. Hvis en pt. har meget stor risiko i forbindelse med et større kirurgisk indgreb (svær fedme, hjerte-karsygdomme, lungesygdomme, aetas), kan i samråd med gyn-onkologisk afdeling overvejes endometrieresektion (TCRE) kombineret med hormonspiral.

Tilbage til top

Kavitetsdiagnostik:

Kontraindikationer: infektion og graviditet

Vandskanning/gelskanning (vandskanning udføres enten med endometriesug eller en babyfeeding tube) eller (mini)hysteroskopi.

• Ved heterogent endometrium med hyper/hypoekkogene områder.
• Ved fortykket, ikke 3-laget endometrium på 5.-8. cyklusdag.
• Mere end 8 mm. hos postmenopausale uanset symptomer, og mere end 10-12 mm. hos præmenopausale.
• Ved manglende effekt af medicinsk behandling.

Mange patienter henvises fra gynækologisk speciallæge eller egen læge og har allerede forsøgt medicinsk behandling. Behandlingen afhænger af blødningstypen (kraftig, langvarig, hyppig, uregelmæssig), om der er tale om en akut tilstand eller længerevarende blødningsforstyrrelse, samt selvfølgelig af ætiologien.

Tilbage til top

Behandling af blødninger

Medicinsk behandling af akutte kraftige blødninger

• Monofasiske P-piller: 3-2-1-kuren: 3 dgl. i 1 dg. - 2 dgl. i 9 dg. – 1 dgl. i 21 dg. herefter pause 1 uge; eventuelt fortsættes med almindelig dosering 2 mdr. (Kan også gives 3 tabl. dagligt i 1 uge, 2 tabl. daglig 1 uge, 1 tabl. daglig 1 uge, herefter pause, men denne udgave giver ofte flere bivirkninger).
• Tranexamsyre: 1g x 4, eventuelt 1,5g x 4.
• Ved infektion: Antibiotika i henhold til formodet agens.
• Akut abrasio, eventuelt hysteroskopi ved hæmodynamisk påvirket patient.
• Eventuelt blodtransfusion i henhold til gældende retningslinjer.

Tilbage til top

Medicinsk behandling af kraftige langvarige blødninger

Rangstillet efter effekt, bivirkninger og acceptabilitet indenfor 12 mdr.:

(De forskellige behandlinger kan eventuelt kombineres.)

• Gestagenspiral
  90 % reduktion af blødn. (ofte pletblødning 3-6 mdr.)
• Tranexamsyre
  50 % reduktion af blødn. (1 gram x 4 på dag 1-3/5)
• NSAID (hvis samtidig dysmenore)
  30 % reduktion af blødn. (Ibuprofen 4-600 mg x 3)
• P-piller (30-40 mikrog)
  Mere end 40 % reduktion af blødning. (Qlaira reducerer mere)   
• Jern + C-vitamin
• Ulipristal (specialistopgave)
  75 % amenorre (og fibrom skrumpning 30-40 %).

Tilbage til top

Medicinsk behandling af uregelmæssig cyklus/pletblødninger

Afhænger af ætiologien.

Hvis ovulatorisk årsag/proliferativt eller hyperplastisk endometrieum (ikke atypi):

• P-piller:
  (30 mikrog EE); eventuelt 3-2-1-kuren 1+9+21 dage 2. generations p-piller relativ større risiko for kardiovaskulære sygdomme; 3. generations p-piller relativ større risiko for venetrombose (lavdosis som førstevalg ved juvenil anovulation ifølge generelle anbefalinger om P-piller)
• Cyklisk gestagen:
  (MPA 5 mg x 2 el. NETA 1 mg) 15.-25. dag (ved anovulation, hyperplasi)
• Gestagen-IUD:
  Kan f.eks. anvendes ved kompleks hyperplasi UDEN atypi – med endometriediagnostik kontrol med efter 3-6 mdr.)
• Hormone replacement therapy (HRT):
  Oftest uegnet, kan ikke undertrykke ovariefunktion i perimenopausen pga. endogen produktion og giver da flere blødninger.
• Lokalt østrogen evt. Estring:
  Ved postmenopausal blødning pga. vaginal atrofi (endometrie mindre end 4 mm, og hvor cervix- og endometriecancer er udelukket).

Tryk for større billede

###TABEL_1###

Tilbage til top

Kirurgisk behandling af abnorm uterin blødning

Hysteroskopisk fjenelse af intracavitær polyp eller submukøse fibromer type 0-2:

• Trans Cervikal Resektion af Fibrom (TCRF):
  Ved submukøst fibrom mindre end 5 cm (80 % blødningsreduktion) 
• Trans Cervikal Resektion af Polyp (TCRP):
  Foretages altid ved symptomer og ved asymptomatisk risikopatient samt ved posmenopausale.            Ca. 50 % får effekt af TCRP, men ved små polypper kan foreslås samtidig TCRE eller gestagenspiral. Polypresektion kan ofte foretages i lokalanæstesi, evt. ved minihysteroskopi
• Hysteroskopisk operation:
  Ved hysteroskopisk operation for intrauterine adhærencer og septumresektion kan behandles postoperativt i 1 måned med Trisekvens Forte (uden de røde tabletter) og IUD.
  Trans Cervikal Resektion af Endometrie (TCRE) resektion/ablation:
  Giver bedste resultat ved kavitet mindre end 10-12 cm, ingen større fibromer eller dysmenore. Kan benyttes ved kraftige blødninger uden kendt årsag, insufficient eller fravalg af medicinsk behandling UDEN fremtidigt fertilitetsønske. Man kan overveje at forbehandle med Zoladex. Generelt får 50 % amenorré, mens 25 % får behov for ny kirurgi indenfor 5 år efter TCRE.

Ved intramurale og subserøse fibromer (type 5-7 - se tegningen ovenfor) og aktuelt eller senere fertilitetsønske, kan tilbydes:

• Myomektomi, laparoskopisk eller abdominal:
  Der kan forbehandles med Zoladex 3 måneder. Blodtabet mindskes og operationen bliver lettere.
• Embolisering:
  60 % fibromreduktion på 3-6 måneder, 2 % skal have foretaget akut hysterektomi på grund af sepsis, 80 % er tilfredse. 
• Hysterektomi:
  Er ofte sidste tilbud ved behandlingsresistens, men kan tilbydes ved anæmigivende blødninger, store fibromer eller hvis hormonspiral ikke er ønsket/kontraindiceret. Skal overvejes til patienter med vedvarende blødninger i langvarig tamoxifenbehandling.
• Stor fibromatøs uterus:
  Ved stor fibromatøs uterus med indikation for hysterektomi skal der præoperativt foretages abdominal ultralyd for at diagnostisere ovariepatologi og eventuelt supplere med Doppler-flow.
  Endometriehistologi tages hvis der foreligger risikofaktorer for malignitet, eller før påtænkt morcellering. Sarcomer er sjældne – formentlig 1-2 af 1.000 med formodede fibromer, men kan ikke altid diagnosticeres præoperativt.
  I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer bør eventuel morcellering altid foretages i endobag og efter informeret samtykke om fordele og risici.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant konkretisering heraf.
• Den enkelte medarbejder i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, for the FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years Fertil Steril 2011;95: 2204-8
• Ruta et al. Assessment of patients with menorrhagia: how valid is a structured clinical history as a measure of health status? Quality of Life Research. 1995; (4);33-40 (Et struktureret valideret spørgeskema til diagnostik af AUB.)
• Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jan;35(1):103-12
• Malcolm G. Munro,Hilary O.D. Critchley,Ian S. Fraser. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? AJOG 2012; 207(4):259–265
• Laughead MK, Stones LM. Clinical utility of saline solution infusion sonohysterography in a primary care obstetric-gynecologic practice. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 1313-8
• Ash J, Farrell SA, Flowerdew G. Endometrial Biopsy in DUB. J Reprod Med 1996; 41:892-96
• Istre O, Holm-Nielsen P, Bourne T, Forman A. Hormone replacement therapy after transcervical resection of the endometrium. Obstet Gynecol 1996; 88:767-70
• Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82:736-40
• Emans SJ. Dysfunctional uterine bleeding. In: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. p.270.
• Rimsza ME. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatr Rev. 2002 Jul;23(7):227-33.
• DeVore GR, Owens O, Kase N. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding-a double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982, 59: 285-90.
• Cochrane reviews om excessive menstrual bleeding, aktuelt 25 relevante emner. Opdateres løbende
• Kræftpakkeforløb
• Pakkeforløb for livmoderhalskræft
• Pakkeforløb for kræft i æggestokke
• FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age

Nationale Hindsgavl guidelines:

• Den nationale Hindsgavl Guideline om præmenopausal abnorm uterin blødning
• Den nationale Hindsgavl Guideline om postmenopausal abnorm uterin blødning - udredning af postmenopausal blødning

Tilbage til top

Bilag 1 Struktureret spørgeskema til beskrivelse af blødningsforstyrrelsen

Tilbage til top