Abdominale Aorta Aneurismer (AAA), udredning og behandling af

At understøtte den optimale udredning og behandling af patienter med ikke symptomgivende, symptomgivende og rumperede abdominale aorta aneurismer.

Vejledningen er målrettet sundhedspersonale på karkirurgiske afdelinger, som behandler voksne patienter med abdominale aorta aneurismer i Region Hovedstaden og i Region Sjælland.

Abdominal aorta aneurisme (AAA): En udposning på legemspulsåren, der måler over 3 cm i diameter, dvs. udvidelse af aorta's diameter på mere end 50 %.

EVAR: Endovaskulær operation.

Tilbage til top

Visitation

Abdominale aorta aneurismer, ikke-symptomgivende

Patienter med mistanke om stor AAA over 5 cm. i diameter bør ses ambulant inden for 2 uger efter henvisning.

Abdominale aorta aneurismer, symptomgivende

Ved symptomer (abdominal/lænde-smerter) hos patienter med AAA, skal patienten indlægges akut med henblik på vurdering og CT-angio scanning for at bekræfte diagnosen og understøtte behandlingsvalg.

Hvis der ikke findes subakut behandlingsindikation og patienten vurderes operabel, kan patienten observeres på afdelingen med mindst én stor venflon uden blærekateter og på fuldkost. Patienten skal forblive på afdelingen. Hvis smerterne ikke kan tilskrives anden lidelse, bør patienten behandles subakut et af de kommende døgn i dagtid efter optimering.

Abdominale aorta aneurismer med ruptur (RAAA)

Ved mistanke om ruptur skal patienten have foretaget en CT-scanning, hvis den kredsløbsmæssige tilstand tillader det.

Bekræftes mistanken om ruptur, skal patienten modtages direkte på operationsgangen.

Patienten skal være intensivt overvåget i hele forløbet, og skal som minimum have 2 store venflon med isotonisk NaCl, 3 l. O₂ på næsekateter og blærekateter til monitorering af diureser.

Beslutning om operationens gennemførlighed træffes af karkirurgiske bagvagt (speciallæge).

Er de anatomiske forhold egnet til EVAR-behandling, vil dette være 1. valg af behandlingsform.

Ambulant vurdering af elektive patienter  

Her foretages ultralydsscanning af abdomen for at fastslå aortas største diameter.

Hvis UL-undersøgelse ikke er sufficient eller ikke kan gennemføres, bestilles CT-scanning i stedet.

Samtidig optages almindelig klinisk anamnese, og der udføres en objektiv undersøgelse. Der er ikke indikation for billeddiagnostik eller opfølgning af klinisk vurderet inoperable patienter.

Denne beslutning tages af speciallæge i karkirurgi i samråd med patienten.

Aortas AP-diameter er vigtig for at bedømme det videre forløb

Er aneurismets diameter 3-5, cm, er den årlige rupturrisiko under 1 %, men herefter øges den årlige rupturrisiko (se tabel 1 og reference 1).

Tabel 1:

###TABEL_1###

Ref : Parkinson et al J Vasc Surg 2015 ; 61:1606-12.

30 dages mortalitet ved elektiv konventionel åben operation for aortaaneurisme. (Den nordiske standard er en mortalitet under 7 %. Karbase Landsregister).

Generelt er grænsen for at tilbyde operation en diameter på mindst 5,5 cm for mænd og 5,0 cm for kvinder (CT diameter).

Beslutningen baseres på, at den årlige rupturrisiko balancerer den operative risiko på ca. 1 % efter EVAR og 3-5 % efter åben operation. Ved comorbiditet, høj alder mv. er risiko ved operation højere, og således anbefales en intervention for en pt over 80 år med betydelig komorbiditet først når AAA er over 6 eller 7 cm.

Der findes desværre ingen risikoscoring, men nedenfor (tabel 2) er anført nogle vejledende risikoprofiler, skønsmæssigt baseret på resultater fra Karbasen - Karbasedata. De er opgivet som odds-ratioer (OR), dvs. 1 er uændret mortalitetsrisiko, under 1 er lavere risiko, over 1 er højere risiko. F.eks. ved forhøjet kreatinin er mortalitetsrisikoen øget med en faktor 2-3, dvs. den er 8-12 %. Man kan ikke bare addere de enkelte OR, da de ikke er analyseret på sammenhænge i materialet. Men jo flere risiko-faktorer, jo højere risiko.

Tabel 2:

Disse data skal fortolkes varsomt, men medfører f.eks. at en mand på 55 år formentlig bør tilbydes operation ved 5,5 cm i diameter, hvis der ikke er væsentlige risikofaktorer. Derimod skal en mand på 80 år og med forhøjet kreatinin formentlig først tilbydes behandling, når aneurismet bliver mere end 6 eller 7 cm i diameter. Den endelige diameterberegning gøres ved CT-angio-scanning. CT-angio tilbydes først, når UL-undersøgelse tyder på, at patienten skal tilbydes behandling.

Hvis der findes indikation for Endovascular Aneurysm Repair (EVAR), skal der foretages udmåling, og herefter skal patienten indkaldes snarest til karkirurgisk afdeling.

Hvis der findes indikation for intervention, Åben operation eller EVAR, bør patienten bookes til behandlingen indenfor 4 uger.

Patienten skal informeres om at henvende sig ved abdominalsmerter til nærmeste Akutklinik/Akutmodtagelse.

Elektiv Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) eller åben operation (Åben)

Hvis der findes indikation for behandling, skal der tages stilling til, om patienten skal tilbydes endovaskulær operation (EVAR) eller åben operation (Åben).

EVAR har en 30-dages mortalitet, der kun er halvt så stor som åben kirurgi, men mortaliteten er ens efter 2 år.

EVAR har endvidere et større ressourcetræk i årene efter pga. behovet for kontrol for endoleak.

Disse forhold leder frem til følgende vejledende retningslinjer for valg af EVAR eller Åben:

Hvis patientens anatomi omkring aortaaneurismet er IFU (ifølge regler for anvendelse) for standard EVAR vil dette være 1. valg.

Åben kirurgi kan dog overvejes, hvis patienten har en forventet restlevetid på 10-15 år eller mere og ikke har væsentlig CO-morbiditet.

Ved sværere CO-morbiditet, der væsentligt forhøjer den åbne operative risiko, bør EVAR tilbydes hvis teknisk muligt. Hvis EVAR ikke kan tilbydes, bør den forhøjede operative risiko medtages i vurdering af åben kirurgi og behandling evt. slet ikke tilbydes.

Ved meget svær CO-morbiditet og forventet restlevetid under 3 år bør patienten  ikke tilbydes hverken EVAR eller åben kirurgisk behandling, da det er veldokumenteret, at behandlingen ikke har positiv effekt på overlevelsen

Udover ovenstående, bør patientens eget ønske tillægges betydelig vægt, dog stadig inden for et klinisk acceptabelt skøn. EVAR er ligeværdigt med åben kirurgi således, at man kan tilbyde patienten denne behandling frem for åben kirurgi alene baseret på patientens ønske.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.
• Ovenstående er vejledende og kan afviges. Argumentation herfor anføres i gældende journaloptegnelser.

Tilbage til top

1. Greenhalgl RM et al. (EVAR 1) Lancet 2004;364: 843-848
2. The UK small aneurysm trial. Lancet 1998;352: 1649-1655
3. Karbase Landsregister
4. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR Trial 2): randomixed controlled trial.Lancet 2005; 365 (9478): 2187-92.

5. Wanhainen A et al. ESVS 2109 guidelines on management of AAA. EJVES 2018

Tværregional vejledning

• Symptomgivende (SAAA) eller rumperet abdominalt aortaaneurisme (RAAA), udredning og behandling af

Region Hovedstaden

• Åben operation, præ-, per- og postoperativt: Væsketerapi for centrale karkirugiske rekonstruktioner - Rigshospitalet
• EVAR, præ-, per- og postinterventionelt: Endovaskulær behandling af aorta aneurismer - Rigshospitalet

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top