- Tilbage til top
Klinisk personale på Hospitalet og sundhedsfagligt personale i kommunerne i planlægningsområde Nord.
Alle indlagte patienter med kontakt eller behov for kontakt til primær sektor efter endt behandling på Nordsjællands Hospital.
Dosisdispensering: Vil sige, at patienten modtager maskinelt dosispakkede lægemidler. Det er kun kapsler og tabletter, der kan dosisdispenseres. Bruse – og smeltetabletter, kønshormoner (der ikke er film- eller sukkercoatede), cytostatika, cefalosporiner, penicillin og naturmedicin kan ikke dosisdispenseres.
APV hjælpemidler: Hjælpemidler kommunen stiller til rådighed af hensyn til personalets arbejdsmiljø.
Forløb
Nedenfor beskrives de elementer, du skal være opmærksom på i løbet af et indlæggelsesforløb, frem til udskrivelsen, for at sikre patienten den bedste overgang til primær sektor.
Det er vigtigt allerede ved indlæggelsen at etablere et godt tværsektorielt samarbejde.
Indlæggelsesrapport fra kommunen:
Kommunen sender, når de modtager advis om en INDLÆGGELSE, automatisk en indlæggelsesrapport (ILR)
Hvis kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatiske generede ILR, skal kommunen sende en manuelt opdateret MILR. Dette skal ske hurtigst muligt og senest 8 timer efter at indlæggelsesadvis er modtaget. Ved indlæggelse i nattevagter senest inden kl. 10 dagen derpå.
ILR indeholder oplysninger om:
Udveksling af data imellem kommune og hospital:
Vær opmærksom på at ILR først må læses, når hospitalet har indhentet samtykke fra patienten til videregivelse af helbredsoplysninger, jf. Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke.
I Sundhedsplatformen (SP) indhentes samtykke ved at:
Medicin ved indlæggelse: jf. Dosisdispensering
Det er den modtagende læges ansvar at afklare:
Udskrivelsen starter ved indlæggelsen
I henhold til kommunikationsaftalen, skal hospitalet orientere kommunen om en udskrivelse.
Ved indlæggelser under 48 timer:
Ved uændret behov for hjælp og udskrivelse før kl. 13.00 udarbejdes og sendes altid en udskrivelsesrapport (USR). Ved udskrivelse efter kl. 13 suppleres USR altid med opringning til kommunen.
Ved ændret plejebehov og udskrivelse før og efter kl. 13.00 ring altid til kommunen, samt udarbejd og send altid en USR.
USR skal sendes hurtigst muligt på udskrivningsdagen og altid før patienten går hjem. USR skal gennemgås med og udleveres til patienten.
Indlæggelser over 48 timer
- Særlig plejebehov/sygeplejebehov, der kræver dialog.
- Hjælpemidler og behandlingsredskaber.
- Udfordringer eller barrierer i egen bolig.
- Afklaring af om borger kan udskrive til hjemmet.
Skriv Yderligere koordinering i PFP i bemærkningsfeltet under "Forventet udskrivning" samt begrundelse for dette - PFP kan sendes uden dato, hvis denne ikke kendes.
Kommunen kontakter hospitalet indenfor 24 timer med henblik på det videre forløb.
Når forventet udskrivelsesdato kendes, sendes der en opdateret PFP dagen før udskrivelsen med forventet udskrivelsesdato/færdigmeldingsdato, inden kl. 13.00
Genoptræningsplaner
Patienter som efter udskrivelse forsat har behov for genoptræning efter Sundhedsloven (jf § 140), skal senest ved udskrivelsen have udleveret en genoptræningsplan (GOP). GOP beskrive også, om der er tale om specialiseret, almen genoptræning eller egen træning.
Behovet for GOP skal dokumenteres i journalen. GOP sendes elektronisk til kommunen og GOP gives med til patienten, jf. Genoptræningsplan, udarbejdelse af, efter udskrivelse fra Nordsjællands Hospital.
Hjælpemidler
Det er hospitalets ansvar at bestille de midlertidige hjælpemidler jf. Hjælpemidler og behandlingsredskaber, midlertidigt udlån, rekvisition af, som patienten har brug for efter udskrivelsen fra hospital.
Behov for hjælpemidler vurderes i samarbejdet med afdelingens fysioterapeut. Det er afdelingens fysioterapeut der bestiller hjælpemidlerne.
Hjælpemidlerne vil blive leveret på afdelingen. Ved udskrivelsen kan ét hjælpemiddel tages med i hjemtransporten. De øvrige hjælpemidler, skal familien være behjælpelig med, at få bragt hjem til patienten.
Det er kommunens ansvar at bestille og levere APV hjælpemidler som f.eks. en plejeseng og lift. Se Snitfladekataloget 2019 her.
Færdigmelding
En patient er færdigbehandlet i stationær regi, når patienten ud fra en lægefaglig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelsen ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets adminstrative opgave skal være udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at FMK er ajourført og afstemt, Udskrivelsesrapport er sendt og gennemgået med patienten. De midlertidige hjælpemidler, som hospitalet har ansvar for og evt. medicin skal være klar.
En melding om færdigmelding (MOF) skal sendes på dagen hvor patienten er færdigmeldt og hvor kommunen ikke kan hjemtage borgeren jf. kommunikationsaftalen. IKKE FØR.
Lægen skal udarbejde en best./ord på ”Færdigbehandlede i stationært regi” melding om færdigbehandling (MOF). MOF udløser en automatisk besked til kommunen.
Med SP er det ligeledes blevet muligt at sende en annullering af MOF til kommunen. Dette ved at lægen laver en best./ord på ”Ikke færdigbehandlede i stationært regi”.
Annullering af MOF sendes hvis:
Udskrivelseskonference
En udskrivningskonference behøver ikke været et personligt møde mellem kommune og hospital på afdelingen, men kan godt foregå via telefon eller virtuel udskrivningskonference.
Der gøres opmærksom på, at flere af kommunerne i Nord har fremskudt visitation. Det betyder, at visitatorerne kommer rundt på afdelingerne og tilser deres egne borgere. Dette er med til at skabe et borgernært samarbejde med borgerens behov i centrum.
Udskrivningsrapport:
Ved udskrivelsen skal plejepersonalet udarbejde en udskrivningsrapport (USR). USR skal udarbejdes og gennemgås med patienten. Patienten får udleveret en kopi og der sendes en elektronisk version til kommunen.
Epikrise
I forbindelse med udskrivelsen af en patient udarbejder udskrivende læge en epikrise. Epikrisen sendes elektronisk til egen læge, senest 24 timer efter udskrivelsen.
For at se hvad epikrisen skal indeholde se følgende vejledning; Journalføring - vurdering og indhold
Medicin ved udskrivelse:
Det er hospitalets ansvar at:
Fælles medicin kort skal afstemmes i forbindelse med udskrivelsen jf. Lægemiddelordination. Afstemmes FMK ikke ved udskrivelsen, vil personalet i kommunen, som overtager plejen af patienten, ikke kunne tilgå FMK og derfor ikke kunne give patienten den rette medicin.
Der printes en patientvenlig medicinliste som udleveres til patienten.
Ved udskrivelse inden kl. 12 medgives patienten medicin til næste hverdag.
Foregår udskrivelsen efter kl. 12 medgives der medicin til to hverdage.
Af epikrisen til egen læge skal det fremgå, at patienten kan genoptage sin dosisdispensering, når patienten igen er stabil i sin medicin. Indtil dosisdispenseringen kan genoptages er det hjemmesygeplejen, som varetager dosering af medicinen i hjemmet.
Det er egen læges ansvar at:
Den administrative vejledning om palliation; Palliation - behandlingsvejledning, Nordsjællands Hospital beskriver en række relevante forhold i forbindelse med udskrivelse af patienter i et palliativt forløb, særligt med henblik på at skabe overblik og tydeliggøre hvem der har ansvar for de enkelte emner (kommunen eller hospitalet).
Vejledningen beskriver bl.a.:
Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke
Genoptræningsplan, udarbejdelse af, efter udskrivelse fra Nordsjællands Hospital
Hjælpemidler og behandlingsredskaber, midlertidigt udlån, rekvisition af
Snitfladekatalog 2019. Bilag til Sundhedsaftalen for Hovedstadsregionen
Palliation - behandlingsvejledning, Nordsjællands Hospital
Henvisninger og links
Lov om patienters retsstilling