Røntgenundersøgelse af kvinder i den fertile alder, henvisning, visitation og udførelse

Sikre, at forholdsreglerne ved undersøgelse af kvinder i den fertile alder overholdes, så et evt. foster ikke udsættes for unødig røntgenstråling.

Personalet på afdelinger på Nordsjællands Hospital, der henviser til, visiterer eller udfører undersøgelser, hvor der anvendes røntgenstråling.

Henvisende læger fra primær, sekundær sektor samt kiropraktorer

SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse

Medicinsk-fysisk ekspert: Den til hospitalet knyttede fysiker indenfor diagnostisk radiologi, der rådgiver om strålefysik, dosimetri og strålebeskyttelse

UTH: Utilsigtet hændelse

Indledning

Hvis et eventuelt foster med sikkerhed ikke bliver udsat for direkte stråling, kan undersøgelsen foretages uden hensyntagen til, om kvinden er gravid eller ej.

Denne vejledning gælder derfor kun for undersøgelser, hvor et eventuelt foster kan befinde sig i det direkte strålefelt.

Specielt i forbindelse med skrå projektioner skal man være opmærksom på feltets udstrækning i alle 3 dimensioner og ikke kun på indgangsfeltets placering.

Henvisning

Alle der henviser, har ansvar for at undgå røntgenundersøgelser af gravide, hvor et foster vil komme i den direkte stråling.

Ved henvisning af fertile kvinder i alderen 15-55 år til røntgenundersøgelse, skal den henvisende læge altid, uanset undersøgelsens art, spørge kvinden, om hun er gravid. Det skal tydeligt fremgå af henvisningen, om kvinden er gravid, måske gravid eller ikke gravid.

Ved mulighed for graviditet betragtes kvinden som værende gravid, og den henvisende læge skal nøje overveje, om det kliniske problem er af en sådan karakter, at undersøgelsen kan udsættes eller erstattes af en anden undersøgelse, der ikke indebærer brug af ioniserende stråling – primært ultralyd eller MR.

Hvis kvinden er gravid, og undersøgelsen vil medføre direkte stråling til fosteret, skal kvinden informeres om den risiko undersøgelsen kan medføre for fosteret. Informationen bør gives ud fra data i Sundhedsstyrelsens vejledning Graviditet og ioniserende stråling. Såfremt der er behov for yderligere vejledning, kan den henvisende læge kontakte en radiolog.

Ved ambulante undersøgelser bør kvinden gøres opmærksom på, at hun skal informere røntgenafdelingen, såfremt hun bliver gravid inden tidspunktet for undersøgelsen.

Visitation

Undersøgelse af gravide, hvor fostret kan blive udsat for den direkte stråling, må ikke udføres, medmindre en radiolog forinden:

1. Eksplicit har godkendt at undersøgelsen foretages
2. Har vurderet hvor stor fosterdosis vil blive
3. Har givet kvinden information om den risiko for fosterskade, der er forbundet med undersøgelsen, og har fået hendes samtykke til, at undersøgelsen foretages

1. Godkendelse af undersøgelsen

Er det kliniske problem af en sådan karakter, at det er rimeligt at foretage røntgenundersøgelsen her og nu?

Kan undersøgelsen udsættes eller erstattes af en anden undersøgelse, der ikke indebærer brug af ioniserende stråling – primært ultralyd eller MR?

Skal kvinden igennem et større udredningsforløb hvori der indgår flere røntgenundersøgelser, kan det være relevant at kontakte den henvisende læge.

Hvis radiologen beslutter, at undersøgelsen kan foretages, skal det ved en note i RIS-systemet tydeligt fremgå, at kvinden er eller kan være gravid, og at dette er taget i betragtning ved beslutningen om, at undersøgelsen kan foretages. Det skal fremgå af beskrivelsen, at graviditet er taget med i overvejelserne.

Visitator har mulighed for at sætte specifikke krav til billedkvalitet, feltstørrelse, antal projektioner. Dette dokumenteres i RIS.

2. Vurdering af fosterdosis inden undersøgelsen

Vurderingen foretages af visitator primært på grundlag af Sundhedsstyrelsens vejledning Graviditet og ioniserende stråling, samt det lokale erfaringsgrundlag, der er opbygget for specifikke apparaturer og undersøgelser. Eksempler på typisk dosisniveau til foster:

• CT-skanning af abdomen/ CT traumeskanning: 10-20 mSv
• Konventionel undersøgelse af bækken/ columna lumbalis: 0,2-5 mSv afhængigt af antal projektioner og indblænding.

Ved spørgsmål kan medicinsk-fysisk ekspert kontaktes.

3. Samtale med kvinden

På basis af den kliniske problemstilling og den vurderede fosterdosis, skal kvinden informeres om den eventuelle risiko for fosterskader, der er forbundet med undersøgelsen.

Samtalen kan foretages af den henvisende læge eller en radiolog. Lægen/ radiologen skal i samråd med patienten træffe den endelige beslutning om hvorvidt undersøgelsen skal gennemføres.

”Patienten bør som et led i information om risici gøres bekendt med den normale frekvens af kongenitte misdannelser, retardation og kræft barnealderen [...]. Dette bør gøres for at sikre, at de nedennævnte risici for skader på fosteret, der kan være forbundet med eksponeringen for ioniserende stråling, bliver sat i det rette perspektiv” (Sundhedsstyrelsen: "Graviditet og ioniserende stråling", 2023).

Begrundelserne for beslutningen om at gennemføre undersøgelsen, den vurderede fosterdosis og dokumentation af samtalen med patienten skal indføres i patientens journal eller sendes til den henvisende læge.

Udførelse

Med mindre der allerede foreligger aktuelle oplysninger om graviditetsforholdene, skal personalet spørge alle fertile kvinder i alderen 15 – 55 år, om de er gravide inden undersøgelsen iværksættes.

Kvinden oplyser, at hun ikke er gravid

Undersøgelsen foretages som sædvanlig uden særlige foranstaltninger.

Hvis det af billederne umiddelbart fremgår, at kvinden alligevel er gravid, skal undersøgelsen afbrydes, og undersøgeren skal kontakte den speciallæge i radiologi, der har ansvaret for undersøgelsen, og fortælle at kvinden er konstateret gravid ved selve undersøgelsen.

Lægen skal vurdere, om undersøgelsen skal gøres færdig under hensyntagen til de instruktioner, der gælder for visitering af gravide kvinder, herunder også instruktioner om afholdelse af en samtale med kvinden.

Samtalen skal dokumenteres i journalen efter tilsvarende regler som ved visitation af gravide.

Medicinsk-fysisk ekspert skal kontaktes med henblik på vurdering af fosterdosis.

Der skal rapporteres en UTH.

Kvinden oplyser, at hun er gravid

Undersøgelser, hvor fosteret kan befinde sig i den direkte stråling, må kun gennemføres, hvis det af henvisningen klart og tydeligt fremgår, at den visiterende læge har taget stråledosis til fosteret med i sine overvejelser.

I akutte situationer (traumer m.m.), kan den ansvarlige traumeleder træffe beslutning om, at der uanset kvindens graviditet skal foretages en røntgenundersøgelse.

Undersøgelsen gennemføres eventuelt med færre projektioner eller mindre felter end normalt, hvis det er muligt at opnå en diagnostisk sufficient undersøgelse på denne måde. Alternativt må undersøgelsen gennemføres med normal stråledosis.

Ved røntgen af thorax må PA(strålingsretning, posteriort-anteriort) undersøgelse udføres selv hvis graviditet er i 3. trimester. Der er lavet generel vurdering, og fosterdosis er så lille, at der ikke er sandsynlighed for, at fosterdosis vil medføre skader.

Kvinden oplyser, at hun kan være gravid, men ikke er sikker på det

Hvis den kliniske situation tillader det, skal kvinden sendes hjem med en ny tid til undersøgelsen om 1-3 uger, afhængig af dato for sidste menstruations 1. dag. Kvinden skal have besked på at aflyse tiden til undersøgelsen samt henvende sig til den henvisende læge, hvis det viser sig, at hun er gravid.

Hvis den kliniske situation ikke tillader, at undersøgelsen udsættes, skal kvinden betragtes som gravid og skal derfor omvisiteres, såfremt den mulige graviditet ikke allerede er taget med i betragtning ved visitationen. Undersøgelsen vil herefter blive foretaget som beskrevet i afsnittet om gravide kvinder.

Vurdering af fosterdosis efter undersøgelse

Hvis det vurderes, at et foster har været udsat for stråling, skal den medicinsk-fysiske ekspert efterfølgende foretage en dosisberegning. Til brug herfor skal radiografen sende accessionnummer for undersøgelsen samt graviditetsuge til den medicinsk-fysiske ekspert. 

Den medicinsk-fysiske ekspert sender notat med estimeret fosterdosis til relevant strålebeskyttelseskoordinator og udviklings- og kvalitetskoordinatoren i BDA.

Udviklings- og kvalitetskoordinatoren i BDA videresender notatet til radiolog/ klinisk ansvarlig sundhedsperson.

Radiologen opretter en tilføjelse om den estimerede fosterdosis til beskrivelsen.

Den henvisende/ behandlingsansvarlige læge informerer patienten.

Hvis bestrålingen er utilsigtet, eller hvis den beregnede fosterdosis er større end 50 mSv skal der rapporteres en UTH. Ved fosterdosis større end 50 mSv foretager den medicinsk-fysiske ekspert desuden en indberetning til SIS.

Vedlagt bilag, som viser flowet for ovenstående arbejdsgang.

Graviditet, røntgenstråler og fosterdosis, flow.pdf

Baggrundsviden til personalet

Udsættelse for røntgenstråling giver anledning til en lille ekstra risiko for, at patienten udvikler en cancer. Der er 2 ting som påvirker risikoen: stråledosis samt alder på personen som undersøges. Jo højere dosis jo større risiko, og jo lavere alder des større risiko.

Dette gælder også for ufødte børn. Derudover er der hos fostre risiko for, at røntgenstråling tidligt i fosterstadiet (2 - 8 uge) kan medføre misdannelser, ligesom der er risiko for at røntgenstråling i 8-15 uge kan føre til nedsat intelligens. Det skal dog understreges, at disse virkninger kun kan påvises ved doser, der ligger betydeligt over de doser, som fosteret bliver udsat for i forbindelse med en normal røntgenundersøgelse af moderen. 

Hertil kommer den etiske dimension, at fosteret i mange tilfælde ikke vil have nogen direkte fordel ved at moderen får foretaget en røntgenundersøgelse.

Af disse grunde skal man være meget tilbageholdende med at foretage røntgenundersøgelser af gravide kvinder, hvis undersøgelsen kan give barnet en ikke-ubetydelig dosis (> 10 mSv).

Det er vigtigt at bemærke, at begrænsningerne alene gælder for undersøgelser, hvor fosteret kan blive udsat for den direkte stråling. Den dosis som fosteret modtager fra spredt stråling vil være så lav, at den ikke er til hinder for en i øvrigt velindikeret undersøgelse af moderen.

Den medicinsk-fysiske ekspert har ansvar for opdatering af vejledningen og skal stille sig til rådighed med vejledning til personalet.

Billeddiagnostisk Afdeling har det redaktionelle ansvar for vejledningen.

Afdelingsledelser for afdelinger, der henviser til, visiterer eller udfører undersøgelser, hvor der anvendes røntgenstråling, har ansvar for implementering af vejledningen.

Sundhedsstyrelsen, BEK nr 671 af 01/07/2019, Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer

Sundhedsstyrelsen, BEK nr 669 af 01/07/2019, Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse

Sundhedsstyrelsen, Graviditet og ioniserende stråling, 2023

Notat vedr. aldersgruppe for afklaring af graviditet ved undersøgelser involverende ioniserende stråling

Graviditet, røntgenstråler og fosterdosis, flow.pdf